Лекции №19

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

лекции по ВПХ

Тема: Ранения и закрытые повреждения головы и шеи, позвоночника

2. Курс: 5 семестр: X

3. Продолжительность лекции: 1 час

4. Контингент слушателей: студенты лечебного факультета

5. Учебная цель: подготовить студентов по диагностике, профилактике и лечению шоковой травмы в объеме, необходимом для выполнения обязанностей в соответствии с предназначением в военное время и в чрезвычайных ситуациях мирного времени.

Студент должен:

Владеть терминологией,

Уметь произвести полноценную первую медицинскую помощь,

Выполнить сортировку на поле боя,

Своевременно диагностировать степень нарушения сознания при данных повреждениях,

Своевременно поставить диагноз при развитии травматического шока

Назначить адекватное лечение

Диагностировать переломы сегментов скелета;

Определить показания для хирургического метода лечения

Знать профилактику столбняка

1. Иллюстративный материал и оснащение (мультимедийный проектор, ноутбук)

Вопросы черепно-мозговой травмы волнуют врачей на протяжении многих столетий. Однако активная хирургическая тактика при ней получила свое развитие лишь с двадцатого века. Даже в девятнадцатом веке отношение к оперативным вмешательствам при черепно-мозговой травме было пассивным или даже негативным. Сторонниками консервативного лечения были такие видные хирурги своего времени, как Диффенбах, Бергман, Н. И. Пирогов.

Значительную роль в эволюции взглядов хирургов на лечение этих повреждений оказало развитие асептики и антисептики. Кроме того, на рубеже двадцатого века стало возможным рентгенологическое исследование, что позволило сделать более точной диагностику черепно-мозговых травм.

Нельзя не учитывать и рост технического оснащения операционных, появление нового инструментария и аппаратуры: электродиатермия, кровоостанавливающие средства, новый материал для пластического закрытия дефектов черепа, эхолокация и ультразвуковая диагностика и т. д. Наконец, появление антибиотиков, гормональных препаратов, сульфаниламидов.

Травмы черепа и головного мозга являются одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Так, о тяжести огнестрельных ранений черепа свидетельствует тот факт, что среди убитых на поле боя пораженные в череп составляют от 30 до 50 процентов. В США ежегодно наблюдается такое количество смертельных исходов от повреждений черепа, которое равно общим потерям американской армии во все годы второй мировой войны.

Всем хорошо известно, как неуклонно растет в мире число автоаварий. Примерно около или даже чуть больше 100 тыс. человек ежегодно погибают в результате автоаварий. Следует отметить, что 50-60 процентов всех травм на дорогах составляют повреждения черепа и головного мозга. Примерно половину несчастных случаев со смертельным исходом обусловливает острая черепно-мозговая травма.

Повреждения черепа и головного мозга весьма коварны своими последствиями: мало кто может предсказать исход травмы, даже довольно легкой. Черепно-мозговая травма привлекает к себе внимание высокой смертностью в начальных стадиях и частыми случаями инвалидности в резидуальном периоде. Это вид нейротравмы является сложной хирургической проблемой. По трудности диагностики она относится к сложнейшим разделам клинической медицины, ошибки, допущенные при лечении, грозят серьезными осложнениями и даже гибелью пострадавших.

Особое место занимают боевые повреждения черепа и головного мозга.

Классификация боевых повреждений черепа и головного мозга.

Под боевым повреждением черепа и головного мозга принято сегодня понимать совокупность травм и ранений, возникающих у пострадавшего в ходе ведения боевых действий.

До последнего времени основное внимание военно-полевых хирургов уделялось огнестрельным ранениям, которые, как оказалось, составляют только лишь часть многоообразных боевых повреждений. Сегодня среди этих повреждений различают огнестрельные ранения, боевые травмы, взрывные поражения.

Огнестрельные ранения представляют собой открытые повреждения, нанесенные пулями, осколками, первичными и вторичными ранящими снарядами взрывных устройств. К боевым травмам относятся закрытые повреждения черепа и головного мозга, полученные в ходе боевых действий, но не связанные с прямым травмирующим воздействием поражающих факторов.

Под взрывным поражением понимается сложное многофакторное воздействие на пострадавшего основных поражающих факторов - взрывной ударной волны, ранящих снарядов, термического воздействия.

В годы Великой Отечественной войны огнестрельные ранения составили 67, 9% всех боевых повреждений черепа и головного мозга, закрытые травмы мозга имели место в 10, 9% случаев, прочие повреждения (ранения холодным оружием, открытые повреждения тупым оружием, транспортные травмы) составили 21, 2%.

Непрерывное оснащение воюющих армий новыми видами вооружения привело к существенным изменениям в структуре и характере боевых поражений.

Современные боевые конфликты характеризуются преобладанием осколочных ранений над пулевыми. В современных войнах повреждения, вызванные взрывом, занимают все больший удельный вес в структуре санитарных потерь, составляя от 25 до 70% боевых травм и ранений.

Огнестрельные ранения черепа и головного мозга

Классификация огнестрельных ранений черепа и головного мозга практически не принесла существенных изменений по сравнению с периодом Великой Отечественной войны.

Еще в 1917 году Н. Н. Петров предложил разделить их на ранения мягких тканей (без повреждения кости), непроникающие и проникающие.

Ранения мягких тканей являются наиболее легкими в сравнении с другими повреждениями черепа.

При этом страдают лишь покровы черепа (кожа, апоневроз, мышцы, надкостница). Однако в результате высокой кинетической энергии современных ранящих снарядов и ее передачи через сохраненную кость на мозговое вещество могут быть сотрясения или ушибы головного мозга.

Так, еще в период Великой Отечественной войны имели место ранения мягких тканей и костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Они встречались в 17, 3% случаев и являлись более тяжелыми, поскольку сопровождались контузией мозга в зоне повреждения кости.

По данным Б. В. Гайдара, очаги разможжения головного мозга с формированием параконтузионных гематом встречались в Афганистане у 86, 7% раненых с непроникающими ранениями черепа. Однако синдром сдавления головного мозга был отмечен лишь у 0, 5 -0, 7% из них.

Проникающие ранения черепа и головного мозга отличаются переломом костей свода или основания черепа с нарушением целости твердой мозговой оболочки. Они составляют 28,1% от всех огнестрельных ранений черепа.

Тяжесть огнестрельного ранения черепа зависит от локализации, хода раневого канала, а в конечном счете - от повреждения мозговых структур. Нередко внешне тяжелые ранения могут оказаться «счастливыми», как это было у М. И. Кутузова. 24 июля 1774 года в Крыму под Алуштой подполковник Кутузов М. И. «... получил рану пулею, которая, ударивши его слева между глаза и виска, вышла напролет в том же месте на другой стороне лица …» (Из донесения Главнокомандующего князя Долгорукова Екатерине II). Пуля прошла, не повредив глаза, вызвала лишь некоторое косоглазие. На шоссе Симферополь - Ялта в этом месте стоит сейчас памятник - обелиск М. И. Кутузову.

Второе ранение М. И. Кутузов получил в 1788 году под Очаковым. Оно вновь было сквозным от левого к правому виску позади глаза.

По виду ранящего снаряда различают пулевые, осколочные ранения, ранения специальными ранящими снарядами - шариками, стреловидными элементами, бамбуковыми палочками и т. д.

По виду раневого канала: слепые, сквозные, касательные и рикошетирующие ранения черепа.

Слепые ранения можно разделить на 4 подвида:

1 - простые ранения - раневой канал и инородное тело расположены в той же доле мозга, к которой прилежит дефект;

2 - радиарное - ранящий снаряд достигает серповидного отростка и останавливается у него;

3 - сегментарное - ранящий снаряд поражает одну или две соседние доли мозга, составляя как бы сегмент по отношению к окружности черепа;

4 - диаметральное - инородное тело проходит через мозговое вещество по диаметру и останавливается у внутренней пластинки кости.

Сквозные ранения могут быть сегментарными или диагональными.

Касательные (тангенциальные) характеризуются поверхностным ходом раневого канала.

Эти ранения могут сопровождаться грубыми внутричерепными изменениями (внутричерепные гематомы, очаги разможжения головного мозга.

По локализации делятся на ранения свода черепа (лобной, теменной, затылочной долей) и прабазальные - передние (лобно-орбитальные, височно-орбитальные), средние (височно-сосцевидные) и задние (задней черепной ямки и краниоспинальные).

Выделяют одиночные, множественные и сочетанные ранения: множественные наблюдаются в 7%, изолированные - в 60-63% случаев.

Клиника и диагностика огнестрельных ранений черепа и головного мозга

Клинические проявления ранения определяются прежде всего глубиной проникновения ранящего снаряда и его кинетической энергией.

Ранение мягких тканей клинически проявляются местными признаками ранений и редко осложняются неврологическими расстройствами.

По глубине проникновения ранящего снаряда в мягкие ткани головы принято различать: ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, ранения мягких тканей с повреждением апоневроза и ранения мягких тканей с повреждением надкостницы.

Для первых характерно поверхностное расположение мелких инородных тел (как правило, вторичных осколков). Подавляющее число таких повреждений является множественным с высокой плотностью поражения кожных покровов в виде царапин, ссадин или мелких отверстий. После удаления ранящих снарядов края раны сближаются за счет эластической тяги неповрежденного апоневроза, а поэтому хирургической обработки таких ран не требуется.

Для ран головы с повреждением апоневроза характерно зияние кожной раны. При касательных пулевых ранениях она имеет вид борозды с вывернутыми разможженными краями. Наличие «мостика» неповрежденной кожи между входным и выходным отверстиями при касательных пулевых ранениях мягких тканей головы чаще всего свидетельствует о высокой вероятности травмы мозга в проекции раневого канала с формированием травматических внутричерепных изменений даже при отсутствии рентгенологических признаков повреждения кости. Этот вид ранений мягких тканей необходимо рассматривать как потенциально тяжелое черепно-мозговое повреждение. Такие раненые подвергаются тщательному неврологическому обследованию с обязательной люмбальной пункцией, а раны - тщательной хирургической ревизии с осмотром раневого канала на всем его протяжении.

Эту группу раненых не следует направлять в ГЛР, а необходимо лечить в нейрохирургическом стационаре.

При взрывной травме возникают ушибленные и рвано - ушибленные раны мягких тканей.

Размеры их могут колебаться от 3-4 до 20 см. Кожа вокруг их опалена, кожно-апоневротические лоскуты, как правило, на значительной площади отделены от кости.

Эти раны обычно загрязнены обрывками головного убора, волосами, техническими жидкостями, края раны импрегнированы частицами взрывчатого вещества, каплями металла и имеют характерную серо-голубую окраску. Из-за значительных размеров ран ревизия их не вызывает трудностей.

Современные непроникающие черепно-мозговые ранения наносятся преимущественно мелкоразмерными ранящими снарядами массой до 1 г.

Кость, как правило, имеет вид неполного или раздробленного перелома.

Медицинская помощь и лечение открытых повреждений черепа

и головного мозга на этапах медицинской эвакуации.

При оказании первой помощи раненому в череп следует помнить о необходимости максимально бережного обращения с ним. При этом раненого не следует тормошить, поднимать. При наличии раны накладывается асептическая повязка. Раненый бережно перекладывается на носилки. Под голову подкладывается скатка из шинели, кладется подстилка из сена или соломы. Проводятся мероприятия по профилактике аспирации крови и рвотных масс - голова поворачивается в сторону, или раненый поворачивается набок.

На этапе первой врачебной помощи выделяют 3 группы раненых:

а) подлежащие эвакуации на следующий этап, причем раненые с подозрением на внутреннее кровотечение или с обильной ликвореей направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом в первую очередь;

б) нетранспортабельные (агонирующие) - при наличии обширных разрушений черепа и резко выраженных признаков нарушений дыхания, глотания и падения сердечно-сосудистой деятельности;

в) нуждающиеся в неотложных мероприятиях на данном этапе при нарушении сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, при наличии рвоты, психомоторном возбуждении и т. д.

При слабом пульсе, понижении артериального давления вводятся камфора, кофеин, эфедрин. При нарушении дыхания производят инъекцию лобелина, цититона, а при ослаблении дыхания, вызванного аспирацией в дыхательные пути крови и рвотных масс - выполняется трахеостомия.

При западении языка - прошивание его по средней линии толстой нитью с последующей фиксацией к подбородку. При психомоторном возбуждении вводится хлоралгидрат в клизме. На передовых этапах медицинской эвакуации не следует применять у таких раненых нейроплегики, т. к. это опасно при отсутствии непрерывного наблюдения за ними.

При оказании помощи в полном объеме к выше перечисленным мероприятиям добавляется введение антибиотиков, противостолбнячной сыворотки, столбнячного анатоксина.

При заполнении первичной медицинской карточки следует оценить и отметить состояние сознания: всех транспортабельных раненых как можно быстрее эвакуируют самым щадящим транспортом.

На этапе квалифицированной помощи выделяется 3 группы раненых:

1) с симптомами нарастающего сдавления головного мозга, наружным кровотечением и обильной ликвореей;

2) нетранспортабельных (агонирующих);

3) подлежащих эвакуации в специализированный госпиталь.

Последняя группа раненых - самая многочисленная, т. е. составляет 90-94% к числу всех раненых в череп.

На этом этапе производится оказание помощи по жизненным показаниям при наличии:

1) признаков нарастающего внутричерепного давления, вызванного гематомой (признаками нарастающего внутричерепного давления являются прогрессирующее ухудшение состояния, усиливающаяся головная боль, ригидность мышц, прогрессирующее урежение пульса, помрачение, а затем утрата сознания);

2) признаков продолжающегося наружного кровотечения,

3) ранений желудочков мозга, сопровождающихся обильной ликвореей.

Техника первичной хирургической обработки раны складывается из экономного иссечения нежизнеспособных мягких тканей и расширения раны с целью лучшего осмотра на всю ее глубину.

Расширяется дефект в костях до пределов неповрежденной твердой мозговой оболочки. Острые концы костного дефекта скусываются, и краям придается округлая форма. Удаляются свободно лежащие костные отломки и гематома с поверхности твердой мозговой оболочки, края экономно иссекаются.

Если твердая мозговая оболочка не повреждена, то показания к ее вскрытию должны быть сужены (подозрение на наличие подоболочечной гематомы, нарастающий отек головного мозга).

Хирургическая тактика при комбинированных радиационных поражениях состоит в том, чтобы как можно раньше произвести первичную хирургическую обработку раны черепа и мозга и закончить по возможности наложением глухих швов. При этом очень важны тщательный гемостаз и применение антибиотиков.

При отсутствии воспалительных изменений в ране, радикально выполненной операции и возможности наблюдения за раненым до снятия швов, как правило, накладывается глухой шов раны. В остальных случаях после очищения раны от инородных тел, костных отломков, некротических тканей и появления свежих грануляций показано наложение вторичного шва.

При незначительном повреждении вещества мозга, отсутствии повышенного внутричерепного давления и общем удовлетворительном состоянии раненого можно произвести пластику дефекта кости черепа органическим стеклом или быстро твердеющей пластмассой (стикрилом).

Для профилактики инфекционных осложнений вводят эндолюмбально антибиотики (цефалоспорины, аминогликозиды, левомицетин) в дозе 50 000 – 100 000 ЕД сразу после операции. Следует избегать применения концентрированных растворов пенициллина. Препарат разводят так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотиков. Местное применение в мозговую рану антибиотиков противопоказано.

Рекомендованные в свое время и утвердившиеся в нейрохирургической практике эндолюмбальные введения пенициллина и стрептомицина не могут найти в настоящее время широкого применения прежде всего по причине развития большого числа устойчивых к этим антибиотикам штаммов микробов.

Кроме того, при применении этих антибиотиков нередки тяжелые осложнения - токсические реакции и эпилептические припадки. Поэтому целесообразно использовать новые антибиотики широкого спектра действия - канамицин, мономицин, полимиксин - М., левомицетин и др.

В дозах от 100 000 ЕД до 250 000 ЕД антибиотики можно вводить интрокаротидно.

Внутривенно можно вливать растворы морфоциклина (150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрина (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).

При выпадении или выбухании в рану мозгового вещества необходимо защищать его ватно-марлевым «бубликом». При проведении дегидратационной терапии для борьбы с отеком и набуханием мозга применяют хлористый натрий 10-15% внутривенно до 20 мл, 40% раствор глюкозы до 100 мл, 40% раствор уротропина 10 мл.

Внутримышечно вводят 25% раствор сернокислой магнезии 10 мл. Очень эффективны гипертонические растворы мочевины и маннитола, приводящие к снижению внутричерепного давления через 10-30 мин. после начала введения. Эти препараты вводятся внутривенно в дозе 1 г на 1 кг веса раненого.

Мочевина применяется в 30% растворе (на 10% раствора глюкозы) маннитол - в 15% растворе глюкозы или на физиологическом растворе.

Проводят повторные люмбальные пункции. Голове придают возвышенное положение.

Осложнения. Среди инфекционных осложнений наиболее часто встречаются менингиты, энцефалиты, абсцессы мозга, остеомиелиты костей черепа.

Организация хирургической помощи раненым в череп во время войны существенно влияет на исходы лечения. Так, по данным американских авторов, в начале войны в Корее, когда раненые в череп эвакуировались непосредственно в Японию без оказания им специализированной помощи в американских лечебных учреждениях, частота инфекционных осложнений у них достигала 41, 1%. После того, как была создана двухэшелонная система лечения, и первоначально нейрохирургическая помощь оказывалась в полевых лечебных учреждениях, а затем в тыловом нейрохирургическом центре Токио, число осложнений снизилось до 1%.

Закрытая травма черепа и головного мозга в условиях современных боевых действий с применением ядерного оружия, мощных взрывных устройств, в том числе боеприпасов объемного взрыва, может составить до 40% всех боевых травм.

Закрытые травмы могут быть:

1. Без повреждения костей черепа (сотрясение, ушибы и сдавления головного мозга).

2. С повреждением костей черепа (перелом свода и основания черепа). Сотрясения, ушиб и сдавление мозга нередко сочетаются с переломом свода или основания черепа. С тех пор, как Буарель в 1677 г описал контузию мозга, Литтре в 1705 г. выделил сотрясение мозга как самостоятельную форму, а Пти в 1774 г. определил три основные формы повреждений мозга - сотрясение, ушиб, сдавление, врачи получили достаточно стройную классификацию, которая, несмотря на ряд критических замечаний в ее адрес, выдержала испытания временем.

В. А. Самотокиным была предложена рабочая классификация закрытых травм черепа и головного мозга.

ГЛАВА 11 ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

ГЛАВА 20 БОЕВАЯ ТРАВМА ГРУДИ. ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

ГЛАВА 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ

ГЛАВА 19 БОЕВАЯ ТРАВМА ШЕИ

К боевым травмам шеи относятся огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

На протяжении многих столетий частота боевых ранений шеи оставалась неизменной и составляла всего 1-2%. На эти статистические данные огромное влияние оказывала высокая частота гибели раненных в шею на поле боя, которая в патологоанатомическом профиле достигала 11-13%. В связи с совершенствованием средств индивидуальной защиты военнослужащих (шлемов и бронежилетов) и их быстрой авиамедицинской эвакуацией, удельный вес ранений шеи в вооруженных конфликтах последних лет составил 3-4%.

Впервые в мире наиболее полный опыт лечения боевых ранений шеи был обобщен Н.И Пироговым во время Крымской войны (1853-1856 гг.). В период второй мировой войны отечественными ЛОР-специалистами (В.И. Воячеком, К.Л. Хиловым, В.Ф. Ундрицем, Г.Г. Куликовским ) были разработаны система и принципы этапного лечения раненных в шею. Тем не менее, из-за сдержанного отношения к ранним оперативным вмешательствам, летальность при ранениях шеи на передовых этапах медицинской эвакуации превышала 54% и почти у 80% раненых развивались тяжелые осложнения.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах второй половины XX в. лечебно-диагностическая тактика в отношении раненных в шею приобрела активный характер, направленный на быстрое и полное исключение всех возможных сосудистых и органных повреждений (тактика обязательной диагностической ревизии внутренних структур). При использовании этой тактики во время войны во Вьетнаме летальность при глубоких ранениях шеи снизилась до 15%. На современном этапе в лечении боевых ранений шеи огромное значение имеет ранняя специализированная помощь, при оказании которой летальность среди раненных в шею не превышает 2-6% (Ю.К. Я н о в, Г.И. Буренков, И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов ).

19.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Согласно общим принципам классификации боевой хирургической травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи . Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько повреждений в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомических областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним РС (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (цервикофациальные, цервико-краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными , распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis-ma), и глубокими , распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).

По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные - проходящие через сагиттальную плоскость шеи) и касательные (тангенциальные) (рис. 19.1).

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).

Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:

1 - слепое поверхностное; 2 - слепое глубокое; 3 - касательное; 4 - сквозное

сегментарное; 5 - сквозное диаметральное; 6 - сквозное трансцервикальное

Рис. 19.2. Зоны шеи

Зона I , часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающими существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.

Более 1 / 4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожа-ющих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения.

Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правильного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности разделы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала).

Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75-85%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10-15%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3-5%), приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений) - 2-3%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.

Таблица 19.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи

Примеры диагнозов ранений и травм шеи :

1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева.

2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи справа.

3. Пулевое сквозное сегментарное ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

4. Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся рото-глоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени. ОДН II -III степени.

5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН II степени.

19.2. КЛИНИКА И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

Клиническая картина ранений и механической травмы шеи зависит от наличия или отсутствия повреждений внутренних структур.

Повреждения только мягких тканей шеи наблюдаются в 60-75% случаев боевой травмы шеи. Как правило, они представлены слепыми поверхностными и глубокими осколочными ранениями (рис. 19.3 цв. и лл.), касательными и сегментарными пулевыми ранениями, поверхностными ранами и ушибами при механической травме. Для повреждений мягких тканей характерно удовлетворительное общее состояние раненых. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и болезненностью в области раны или в месте приложения удара. В некоторых случаях из ран шеи наблюдается неинтенсивное наружное кровотечение или по ходу раневого канала формируется ненапряженная гематома. Следует помнить, что при поверхностных огнестрельных ранениях (чаще пулевых касательных) за счет энергии бокового удара могут происходить повреждения внутренних структур шеи, которые вначале не имеют каких-либо клинических проявлений и диагностируются уже на фоне развития тяжелых осложнений (острого нарушения мозгового кровообращения при ушибе и тромбозе общей или внутренней сонных артерий, тетрапареза при ушибе и восходящем отеке шейных сегментов спинного мозга, стенотической асфиксии при ушибе и отеке подскладочного пространства гортани).

Клиническая картина повреждений внутренних структур шеи определяется тем, какие сосуды и органы повреждены, или же сочетанием этих повреждений. Чаще всего (в 70-80% случаев) внутренние структуры повреждаются при ранении II зоны шеи, в особенности при сквозном диаметральном (в 60-70% случаев) и сквозном трансцерви-кальном (в 90-95% случаев) ходе раневого канала. У 1 / 3 раненых встречаются повреждения двух и более внутренних структур шеи.

Для повреждений магистральных сосудов шеи характерно интенсивное наружное кровотечение, рана шеи в проекции сосудистого пучка, напряженная внутритканевая гематома и общеклинические признаки кровопотери (геморрагического шока). Сосудистые повреждения при цервикоторакальных ранениях в 15-18% случаев сопровождаются образованием гематомы средостения или тотального гематоракса. При аускультации гематом на шее можно выслушать сосудистые шумы, которые указывают на формирование артерио-венозного соустья или ложной аневризмы. Достаточно специфичными признаками повреждения общей и внутренней сонных артерий являются контралатеральный гемипарез, афазия и синдром Клода Бернара - Горнера. При ранении подключичных артерий наблюдается отсутствие или ослабление пульса на лучевых артериях.

Основными физикальными симптомами повреждения полых органов (гортани, трахеи, глотки и пищевода) являются дисфагия, дисфония, диспноэ, выделение воздуха (слюны, выпитой жидкости) через рану шеи, распространенная или ограниченная подкожная эмфизема области шеи и асфиксия. У каждого второго раненого с такими повреждениями отмечается также ротоглоточное кровотечение, кровохарканье или сплевывание крови. В более поздние сроки (на 2-3-и сутки), проникающие повреждения полых органов шеи проявляются симптомами тяжелой раневой инфекции (флегмонами шеи и медиастинитом).

При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга чаще всего наблюдаются тетраплегия (синдром Броун - Секара) и истечение из раны спинномозговой жидкости. Повреждение нервов шеи можно заподозрить по наличию парциальных двигательных и чувствительных расстройств со стороны верхних конечностей (плечевое сплетение), пареза лицевой мускулатуры (лицевой нерв) и голосовых связок (блуждающий или возвратный нерв).

Ранения щитовидной железы характеризуются интенсивным наружным кровотечением или образованием напряженной гематомы, слюнных (поднижнечелюстных и околоушных) желез - кровотечением

и скоплением слюны в ране. При повреждении наблюдается лимфорея из раны или образование хило-торакса (при цервикоторакальных ранениях), которые проявляются на 2-3-и сут.

Клиническая диагностика ранений сосудов и органов шеи не представляет трудностей, когда имеются достоверные признаки повреждения внутренних структур : продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение, нарастающая внутритканевая гематома, сосудистые шумы, выделение воздуха, слюны или спинномозговой жидкости из раны, паралич Броун - Секара. Эти признаки встречаются не более чем у 30% раненых и являются абсолютным показанием к выполнению неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальным раненым, даже при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений ранений внутренних структур, необходим комплекс дополнительных (рентгенологических и эндоскопических) исследований.

Среди рентгенологических методов диагностики наиболее простым и доступным является рентгенография шеи в прямой и боковой проекциях. На рентгенограммах можно обнаружить инородные тела, эмфизему перивисцеральных пространств, переломы позвонков, подъязычной кости и гортанных (особенно кальцифицированных) хрящей. Для диагностики повреждений глотки и пищевода используется пероральная контрастная рентгеноскопия (рентгенография ), но тяжелое и крайне тяжелое состояние большинства раненных в шею не позволяет применять этот метод. Ангиография через катетер, введенный в дугу аорты по методу Seldinger?а, является «золотым стандартом» в диагностике повреждений четырех магистральных артерий шеи и их основных ветвей. При наличии соответствующего оборудования в ходе ангиографии возможна эндоваскулярная остановка кровотечения из позвоночной артерии и труднодоступных для открытого вмешательства дистальных ветвей наружной сонной артерии. Неоспоримыми преимуществами при исследовании сосудов шеи (быстрота, высокая разрешающая способность и информативность, а главное - малоинвазивность) обладает спиральная КТ (СКТ) с ангиоконтрастированием. Основными симптомами сосудистой травмы на СК-томограммах являются экстравазация контраста, тромбоз отдельного участка сосуда или его сдавление паравазальной гематомой, формирование артерио-венозной фистулы (рис. 19.4).

При ранениях полых органов шеи на СК-томограммах можно увидеть газ, расслаивающий перивисциральные ткани, отек и утолщение их слизистой, деформацию и сужение воздушного столба.

Рис. 19.4. СКТ с ангиоконтрастированием у раненого с краевым повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены: 1 - смещение пищевода и гортани внутритканевой гематомой; 2 - формирование гематомы в предпозвоночном пространстве; 3 - артерио-венозная фистула

Более специфичными методами диагностики повреждений полых органов шеи являются эндоскопические исследования. При прямой фаринголарингоскопии (которая может выполняться ларингоскопом или простым шпателем) абсолютным признаком проникающего ранения глотки или гортани является видимая рана слизистой, косвенными признаками - скопление крови в гортаноглотке или нарастающий надгортанный отек. Аналогичные симптомы повреждения полых органов шеи выявляются при проведении фиброларинготрахео- и фиброфарингоэзофагоскопии.

Для исследования состояния мягких тканей, магистральных сосудов, спинного мозга также применяются ядерная МРТ , ультразвуковое сканирование и допплерография. Для диагностики глубины и направления раневого канала шеи только в условиях операционной (в связи с опасностью возобновления кровотечения) можно произвести исследование раны зондом.

Следует отметить, что большинство из вышеперечисленных методов диагностики могут быть выполнены только на этапе оказания СХП . Это

Обстоятельство является одной из причин применения у раненных в шею диагностической операции - ревизии внутренних структур . Современный опыт оказания хирургической помощи в локальных войнах и вооруженных конфликтах показывает, что диагностическая ревизия обязательна при всех глубоких слепых, сквозных диаметральных и трансцервикальных ранениях II зоны шеи, даже если результаты инструментального обследования оказываются отрицательными. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без клинической симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику, и оперировать их только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур. Рациональность такого подхода в лечении боевых ранений шеи обусловлена следующими причинами: в силу относительно большей анатомической протяженности и малой защищенности II зоны шеи ее ранения встречаются в 2-2,5 раза чаще, чем ранения других зон. При этом повреждения внутренних структур шеи при ранениях II зоны наблюдаются в 3-3,5 раза чаще, чем в I и III зонах; типичный оперативный доступ для ревизии и хирургического вмешательства на сосудах и органах II зоны шеи малотравматичен, редко сопровождается значительными техническими трудностями и не занимает много времени. Диагностическая ревизия внутренних структур шеи выполняется с соблюдением всех правил хирургического вмешательства: в оборудованной операционной, под общей анестезией (эндотрахеальный интубационный наркоз), при участии полноценных хирургической (как минимум двухврачебной) и анестезиологической бригад. Обычно она производится из доступа вдоль внутреннего края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы на стороне локализации раны (рис. 19.5). При этом раненый укладывается на спину с валиком под лопатками, а голова его поворачивается в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

Если во время проведения операции заподозрено контрала-теральное повреждение, то возможно выполнение аналогичного доступа с противоположной стороны.

Несмотря на большое количество отрицательных результатов диагностической ревизии внутренних структур шеи (до 57%), это оперативное вмешательство позволяет практически во всех случаях своевременно поставить точный диагноз и избежать тяжелых осложнений.

Рис. 19.5. Доступ для проведения диагностической ревизии внутренних структур во II зоне шеи

19.3 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ

При оказании помощи раненным в шею необходимо решить следующие основные задачи:

Устранить жизнеугрожающие последствия ранения (травмы)

Шеи; восстановить анатомическую целостность поврежденных внутренних структур; осуществить профилактику возможных (инфекционных и неинфекционных) осложнений и создать оптимальные условия для заживления ран. Жизнеугрожающие последствия ранения (асфиксия, продолжающееся наружное или ротоглоточное кровотечение и т.д.) наблюдаются у каждого четвертого раненного в шею. В основе их лечения лежат неотложные манипуляции и операции, которые производятся без

предоперационной подготовки, нередко без анестезии и параллельно с реанимационными мероприятиями. Устранение асфиксии и восстановление проходимости верхних дыхательных путей производится наиболее доступными методами: интубацией трахеи, типичной тра-хеостомией, атипичной трахеостомией (коникотомией, введением интубационной трубки через зияющую рану гортани или трахеи). Остановка наружного кровотечения первоначально производится временными методами (введением пальца в рану, тугой тампонадой раны марлевой салфеткой или катетером Фолея), а затем выполняются типичные доступы к поврежденным сосудам с осуществлением окончательного гемостаза путем их лигирования или проведения восстановительной операции (сосудистый шов, сосудистая пластика).

Для доступа к сосудам II зоны шеи (сонным артериям, ветвям наружной сонной и подключичной артерий, внутренней яремной вене) применяется широкий разрез по медиальному краю грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы на стороне повреждения (рис. 19.5). Доступ к сосудам I зоны шеи (плечеголовному стволу, подключичным сосудам, проксимальному участку левой общей сонной артерии) обеспечивается путем комбинированных, достаточно травматичных разрезов с пере-пиливанием ключицы, стернотомии или торакостернотомии. Доступ к сосудам, расположенным близко к основанию черепа (в III зоне шеи), достигается разделением грудино-ключично-сосцевидной мышцы перед местом ее прикрепления к сосцевидному отростку и/или вывихом височ-но-нижнечелюстного сустава и смещением нижней челюсти кпереди.

У раненных в шею без жизнеугрожающих последствий ранения оперативное вмешательство на внутренних структурах выполняется только после предоперационной подготовки (интубации трахеи и ИВЛ, восполнения ОЦК, введения зонда в желудок и т.д.). Как правило, используется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосце-видной мышцы на стороне повреждения, позволяющий произвести ревизию всех основных сосудов и органов шеи. При сочетанных ранениях (травмах) основополагающим является принцип иерархии оперативных вмешательств в соответствии с доминирующим повреждением.

Для восстановления целостности поврежденных внутренних структур шеи применяют следующие виды оперативных вмешательств.

Магистральные сосуды шеи восстанавливаются боковым или циркулярным сосудистым швом. При неполных краевых дефектах сосудистой стенки используется аутовенозная заплата, при полных обширных дефектах - аутовенозная пластика. Для профилактики ишемического

повреждения головного мозга, которое может произойти за период восстановления сонных артерий (особенно при разомкнутом Виллизиевом круге) применяется интраоперационное временное протезирование. Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия по ним ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).

Без каких-либо функциональных последствий возможна одно-или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены. Перевязка общей или внутренней сонной артерий сопровождается 40-60% летальностью, а у половины выживших раненых формируется стойкий неврологический дефицит.

При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и признаков раневой инфекции, раны глотки и пищевода должны быть ушиты двухрядным швом. Линию швов желательно прикрыть прилежащими мягкими тканями (мышцами, фасцией). Восстановительные вмешательства обязательно завершаются постановкой трубчатых (лучше двухпросветных) дренажей и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при развитии флегмон шеи и меди-астинита. В таких случаях производится: ВХО ран шеи из широких разрезов с применением большеобъемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и клетчатка средостения дренируются широкими двухпросветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастроили еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турунда-ми, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - проксимальный его участок выводится в виде концевой эзофагостомы, а дистальный ушивается наглухо.

Небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларин-готрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларингоили трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинготрахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани выполняется трахеостомия на

уровне 3-4 колец трахеи, а операция завершается формированием ларингофиссуры путем сшивания краев кожи и стенок гортани с тампонадой ее полости по Микуличу.

Раны щитовидной железы ушиваются гемостатическими швами. Размозженные участки резецируются или выполняется гемиструмэк-томия. При огнестрельных ранениях поднижнечелюстной слюнной железы, во избежание формирования слюнных свищей, лучше произвести полное ее удаление.

Повреждения грудного лимфатического протока на шее обычно лечатся его перевязкой в ране. Осложнений при перевязке, как правило, не наблюдается.

В основе профилактики осложнений и создания оптимальных условий для заживления ран при боевых ранениях шеи лежит операция - ПХО . По отношению к ранениям шеи ПХО имеет ряд особенностей, вытекающих из патоморфологии повреждения и анатомического строения шейной области. Во-первых, она может выполняться как самостоятельная операция рассечения - иссечения нежизнеспособных тканей (при клинико-инструментальном исключении всех возможных органных и сосудистых повреждений, т.е. при ранении только мягких тканей шеи). Во-вторых, включать в себя как хирургическое вмешательство на поврежденных сосудах и органах шеи , так и диагностическую ревизию внутренних структур шеи.

При выполнении ПХО раны мягких тканей шеи, ее этапы сводятся к следующему:

Рациональное для заживления (формирования тонкого кожного рубца) рассечение отверстий раневого канала;

Удаление поверхностно расположенных и легкодоступных инородных тел;

В связи с наличием важных анатомических образований (сосудов, нервов) на ограниченной площади - осторожное и экономное иссечение нежизнеспособных тканей;

Оптимальное дренирование раневого канала.

Хорошее кровоснабжение шейной области, отсутствие признаков раневой инфекции и возможность последующего лечения в стенах одного лечебного учреждения позволяют закончить ПХО ран шеи наложением первичного шва на кожу. У таких раненых дренирование всех образовавшихся карманов выполняется трубчатыми, желательно двухпросветными, дренажами. В последующем осуществляется фракционное (не реже 2 раз в сут) или постоянное (по типу приточ-

но-отливного дренирования) промывание раневой полости раствором антисептика в течение 2-5 дней. Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы (по возможности) прикрываются неизмененными мышцами, в образовавшиеся полости и карманы вводятся пропитанные водорастворимой мазью марлевые салфетки, а кожа над салфетками сближается редкими швами. В последующем могут быть выполнены: повторная ПХО, наложение первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, в т.ч. и кожная пластика.

Хирургическая тактика по отношению к инородным телам шеи основывается на «четвертичной схеме» В.И. Воячека (1946). Все инородные тела шеи подразделяются на легкодоступные и труднодоступные, а по обусловливаемой ими реакции - на вызывающие какие-либо расстройства и не вызывающие таковых. В зависимости от сочетания топографии и патоморфологии инородных тел, возможны четыре подхода к их удалению.

1. Легкодоступные и вызывающие расстройства - удаление обязательно в ходе первичного оперативного вмешательства.

2. Легкодоступные и не вызывающие расстройств - удаление показано при благоприятной обстановке или при настойчивом желании раненого.

3. Труднодоступные и сопровождающиеся расстройствами соответствующих функций - показано удаление, но с особой осторожностью, квалифицированным специалистом и в условиях специализированного стационара.

4. Труднодоступные и не вызывающие расстройств - операция или противопоказана, или выполняется при появлении угрозы тяжелых осложнений.

19.4. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь. Устраняется асфиксия путем очистки полости рта и глотки салфеткой, введения воздуховода (дыхательной трубки ТД-10) и придания раненому фиксированного положения «на боку» на стороне раны. Наружное кровотечение вначале останавливается пальцевым прижатием сосуда в ране. Затем накладывается давящая повязка с противоупором через руку (рис. 19.6 цв. илл.). При ранении

шейного отдела позвоночника производится иммобилизация головы повязкой-воротником с большим количеством ваты вокруг шеи. На раны накладывается асептическая повязка. С целью обезболивания внутримышечно вводится анальгетик (промедол 2%-1,0) из шприц-тюбика.

Доврачебная помощь. Устранение асфиксии осуществляется теми же способами, что и при оказании первой помощи. В случаях развития обтурационной и клапанной асфиксий, фельдшером выполняется коникотомия или через зияющую рану гортани или трахеи в их просвет вводится трахеостомическая канюля. При необходимости производится ИВЛ с помощью ручного дыхательного аппарата и осуществляется ингаляция кислорода. При продолжающемся наружном кровотечении производится тугая тампонада раны, накладывается давящая повязка с противоупором через руку или лестничную шину (рис. 19.7 цв. илл.). Раненым с признаками тяжелой кровопотери осуществляется внутривенное введение плазмозамещающих растворов (400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или других кристаллоидных растворов).

Первая врачебная помощь . В вооруженном конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненных в шею непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи. В крупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненые эвакуируются в омедб (омедо).

В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи нуждаются раненые с жизнеугрожающими последствиями ранения шеи (асфиксией, продолжающимся наружным или ротоглоточным кровотечением). Им в условиях перевязочной в неотложном порядке выполняется: при нарушениях дыхания - интубация трахеи (при стеноти-ческой асфиксии), атипичная (рис. 19.8 цв. илл.) или типичная трахеостомии (в случаях развития обтурационной или клапанной асфиксии), санация трахеобронхиального дерева и придание фиксированного положения «на боку» на стороне раны (при аспи-рационной асфиксии); при наружном кровотечении из сосудов шеи - наложение давящей повязки с противоупором через руку или лестничную шину, либо тугая тампонада раны по Биру (с ушиванием кожи над тампоном). При ротоглоточных кровотечениях, после выполнения трахеостомии или интубации трахеи, производится тугая тампонада полости ротоглотки;

При всех глубоких ранениях шеи - транспортная иммобилизация шеи воротником Шанса или шиной Башманова (см. Гл. 15) в целях профилактики возобновления кровотечения и/или усугубления тяжести возможных повреждений шейного отдела позвоночника; при явлениях травматического шока - инфузия плазмозамеща-ющих растворов, применение глюкокортикоидных гормонов и анальгетиков; при сочетанных ранениях с повреждением других областей тела - устранение открытого или напряженного пневмоторакса, остановка наружного кровотечения другой локализации и транспортная иммобилизация при переломах костей таза или конечностей. Раненые с признаками повреждения внутренних структур шеи, но без жизнеугрожающих последствий ранения нуждаются в первоочередной эвакуации для оказания специализированной хирургической помощи по неотложным показаниям . Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочной палатке и заключаются в исправлении сбившихся повязок, иммобилизации шеи, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина. При развитии шока и кровопотери не задерживая эвакуации раненым налаживается внутривенное введение плазмозамещающих растворов.

Остальным раненным в шею первая врачебная помощь оказывается в порядке очереди в сортировочной с эвакуацией во 2-3-ю очередь (исправляются сбившиеся повязки, вводятся анальгетики, антибиотики и столбнячный анатоксин).

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией, раненые из медицинских рот отправляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в шею в омедб (омедо СпН) им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям и в объеме первого этапа тактики запрограммированного многоэтапного лечения - «damage control» (см. гл. 10). Производится устранение асфиксии путем интубации трахеи, выполнением типичной (рис. 19.9 цв. илл) или атипичной трахео-стомии. Осуществляется временная или окончательная остановка кровотечения путем наложения сосудистого шва, перевязки сосуда или тугой тампонадой области повреждения, либо временнего протезирования сонных артерий (рис. 19.10 цв. илл.). Дальнейшее инфицирование мягких тканей шеи содержимым полых органов

Черепно мозговая травма-повреждение черепа и головного мозга результате механического воздействия.

Различают:

• Закрытые ЧМТ: целостность кожных покровов головы не нарушена либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза.
• Открытые:имеются переломы костей свода черепа с ранением прилежащих тканей либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха), а также раны мягких покровов головы с повреждением апоневроза. Открытые ЧМТ могут быть:

• проникающие:при нарушении целостности твердой мозговой оболочки
• непроникающие:без нарушения ее целостности.

Клинические формы ЧМТ:

• сотрясение головного мозга
• ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
• сдавление мозга.

С о т р я с е н и е головного мозга. Основной клинический признак - потеря сознания (от нескольких секунд до нескольких минут). Часто тошнота, рвота. После восстановления сознания обычно жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, нарушение сна. Нередко - амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.

У ш и б головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков повреждения вещества мозга, субарахноидального кровоизлияния, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.

Ушиб л е г к о й степени:потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД. Отмечается нистагм,ассиметрия сухожильных рефлексов,менингиальные симптомы и др., которые обычно исчезают через 2-3 недели.

Ушиб с р е д н е й степени:потеря сознания от десятков минут до 4-6 часов. Выражена амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота,преходящие нарушения жизненно важных функций. Очаговые неврологические расстройства. Исчезают обычно через 3-5 недель.

Ушиб т я ж е л о й степени:потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика.Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.

С д а в л е н и е головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа,очаги размозжения мозга. Оно характеризуется:усилением головной боли, многократной рвотой, психомоторным возбуждением, гемипарезом, односторонним расширением зрачка, судорожными припадками, брадикардией, повышением АД, нарушением сознания до степени сопора или комы.

При закрытой ЧМТ:

1. первая медицинская и доврачебная помощь:

• при наличии коматозного состояния - удаление рвотных масс, мокроты, слизи,инородных тел из полости рта и носа
• при остановке дыхания - ИВЛ методом "рот в рот"
• при психомоторном возбуждении физическое ограничение (фиксация к носилкам)
• эвакуация - на жестких носилках в положении лежа на животе

неотложные мероприятия первой врачебной помощи:

• удаление рвотных масс из дыхательных путей
• при нарушении сердечной деятельности и дыхания 1-2мл 20% кофеина, 2мл кордиамина п/к
• при неукратимой рвоте 1мл 0,1% атропина и 1-2мл 2,5% аминазина
• при судорожном синдроме и травматическом психозе - смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/м 2-3 раза в сутки
• при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря
• при болевом синдроме 1 мл 2% промедола п/к
• при сдавлении головного мозга 40 мл 40% глюкозы в/в или 10 мл 25% магния сульфата в/м,1-2 мл 20% кофеина,2 мл кордиамина п/к.

квалифицированная медицинская помощь:

• неотложные мероприятия
• при нарастающем сдавлении головного мозга - трепанация черепа
• при отеке головного мозга - дегидратация (капельно в/в маннит из расчета 1-1,5 г 15% р-ра на 1кг массы тела в сутки
• при травматическом психозе смесь: 2,5% 2-3 мл аминазин + 1% 2 мл димедрол + 1-2 мл кордиамин + 25% 5-8 мл магния сульфат в/м 2-3 раза в сутки
• при развитии эпилептического статуса 2 г хлоралгидрата в клизме, при отсутствии эффекта 10 мл 2% тиопентала натрия или наркоз закисью азота,фенобарбитал 0,1-0,2 х 3 раза в сутки
• при неукротимой рвоте 1 мл 0,1% атропина и 1-2 мл 2,5% аминазина
• при болевом синдроме 1мл 2% промедола п/к
• при задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря.
• Отсроченные мероприятия:
• введение антибиотиков

Повреждения шеи бывают открытыми и закрытыми. При ранениях шеи могут наблюдаться повреждения крупных кровеносных сосудов и нервных стволов, полых органов (глотки, пищевода, гортани, трахеи), щитовидной железы, грудного протока, шейного отдела позвоночника.

Ранения крупных кровеносных сосудов шеи влекут за собой опасные для жизни кровотечения. При повреждениях шейных вен может возникнуть воздушная эмболия. Ранения щитовидной железы также могут сопровождаться значительным кровотечением. Ранения крупных сосудов могут повлечь за собой нарушение кровообращения в головном мозге.

Повреждения блуждающего нерва, сопровождающееся его разможжением, ушибом или частичным надрывом, а также сдавление его гематомой или инородным телом могут повлечь за собой серьезные нарушения сердечной деятельности и дыхания вплоть до рефлекторной остановки сердца. Простой перерыв нерва обычно не вызывает никаких расстройств. Ранение обоих возвратных нервов приводит к асфиксии.

При проникающих ранениях гортани и трахеи нередко наблюдаются кровохарканье и нарушения дыхания, фонации, глотания.

Первая помощь при ранениях шеи заключается в наложении давящей повязки. При нарастающем затруднении дыхания производят трахеостомию.

В подходящих случаях можно ограничиться вместо трахеостомии введением трахеостомической трубки в гортань или трахею через зияющую наружную рану. Обычно трахеостомию проводят под местной инфильтрационной анестезией 0,25% раствором новокаина.

Техника продольно-поперечной трахеостомии по Воячеку: продольный разрез кожи и фасции. Мышцы шеи и вертикально расположенные вены отодвигаются в стороны. После отсепаровки перешейка щитовидной железы производят горизонтальный разрез перстне-перешеечной связки по нижнему краю перстневидного хряща. Обнажается передняя стенка трахеи. Производят поперечный разрез мембраны в одном из верхних межкольцевых промежутков. В отверстие вводится канюля.

Перечень мероприятий для восстановления проходимости верхних дыхательных путей:

1. Укладывание пострадавшего на спину с поворотом головы на бок.
2. Очищение полости рта и глотки.
3. Введение воздуховода либо прошивание языка шелковой нитью с фиксацией вокруг шеи или к подбородочной шине.
4. Искусственная вентиляция легких
5. При невозможности стойкого восстановления проходимости дыхательных путей - трахеостомия.

Прочитайте: Cимптомы и синдромы заболеваний, проявляющихся на слизистой оболочке полости рта. I. Психозы, развивающиеся вследствие внешних телесных повреждений I. Роль центров санитарно-эпидемиологического надзора в профилактике инфекционных заболеваний. II. Гиперкапния на почве хронических бронхолегочных заболеваний. II. Общие принципы иммунодиагностики инфекционных заболеваний IV. ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ IV. Права помощника врача-эпидемиолога (паразитолога) отделения природно-очаговых, особо опасных и паразитарных заболеваний IX. Профилактические мероприятия по предупреждению заболеваний сальмонеллезом в стационарах LgE-опосредованные заболевания. Принципы диагностики заболеваний. Особенности сбора анамнеза. Наследственные аспекты аллергический заболеваний

Черепно-мозговые травмы, травмы органов шеи

Основные симптомы и синдромы заболеваний и повреждений головы и шеи. Причины расстройств основных функций организма.

Ведущие клинические симптомы, неотложные доврачебные мероприятия и принципы лечения при закрытых черепно-мозговых травмах: сотрясении, ушибе, сдавлении головного мозга, переломе свода и основания черепа, травмах шеи.

Проникающие ранения черепа, первая доврачебная помощь, возможные осложнения. Профилактика асфиксии при ЧМТ. Правила транспортировки пострадавших с ЧМТ.

Опасности и угроза для жизни при травматических повреждениях шеи, их профилактика на догоспитальном этапе. Неотложная помощь при закрытых и открытых повреждениях шеи.

Основные симптомы и синдромы

заболеваний и повреждений головы и шеи

Основные симптомы и синдромы заболеваний и повреждений головы.

Жалобы пациента с повреждениями головы весьма разнообразны.

Боль в области повреждения - при травмах лица, переломах и вывихах нижней челюсти, переломах свода черепа.

Головная боль - при опросе уточняется локализация, интенсивность, продолжительность, причины возникновения головной боли. Если головная боль сопровождается другими неврологическими симптомами (рвота, головокружение, тошнота, слабость, немотивированная инфекционными заболеваниями температура), то это м.указывать на поражение головного мозга. Необходимо выяснить периодичность боли, её продолжительность и связь с положением тела и другими симптомами.

При наличии нарушения чувствительности (анестезия, гиперэстезия, парестезия) можно подозревать повреждение головного мозга или периферического нерва.

Нарушение памяти (амнезия) бывает ретроградным и антеградным. Ретроградная амнезия (кратковременное выпадение памяти на события перед травмой) м.б. при закрытой ЧМТ. Антеградная амнезия (продолжительная потеря памяти на события после травмы) м.указывать на более глубокие поражения.

Нарушение сна - бессонница, сонливость - бывает при очаговых нарушениях и вегетативных расстройствах.

Парезы и параличи м.б. периферические (при повреждении периферических нервов) и центральными (при поражении мозга). Парез - ослабление произвольных движений конечности. Паралич - поражение конечности в виде сгибательной контрактуры.

Вегетативные расстройства - нарушение терморегуляции, цвет кожи, деятельность сердечно-сосудистой системы, пищеварения) возможны при всех видах поражения ЦНС.

При осмотре головы обращают внимание на асимметрию волосистой части головы (при переломах костей свода черепа, гематоме мягких тканей) и лица (ушиб головного мозга, перелом основания черепа и костей верхней и нижней челюстей), наличие ран и ссадин. Необходимо исследовать активные движения нижней челюсти, мимической и жевательной мускулатуры.

Пальпация костей и мягких тканей головы даёт возможность определить перелом костей по крепитации костных отломков, вывих нижней челюсти со смещением суставных поверхностей, отёк и воспаление тканей, нарушение чувствительности, болезненность при всех видах хирургической патологии.

При повреждении головы важен неврологический осмотр по следующим критериям:

1. следует оценить состояние сознания. Лёгкое нарушение сознания - пациент путано отвечает на вопросы, дезориентирован во времени, месте, личности, сонлив, возможен бред. Нарушение сознания средней степени тяжести (сопор) - невозможно разбудить, не выполняет команд, на болевые раздражения реагирует защитными движениями. Тяжёлой нарушение сознания - пациент находится в коме, неконтактен, реакция зрачков на свет сохранена.

2. Состояние психики - логичность, последовательность.

3. Исследование памяти, речи, слуха, зрения, обоняния.

4. Исследование зрачков - положение, форма, ширина, реакция на свет.

При поражении головного мозга положение глазных яблок и их движения будут патологическими. Расширенный зрачок находится на стороне поражения головного мозга.

5. Проверка чувствительности и рефлексов

Дополнительные исследования - измерение АД, подсчёт пульса, ЧДД (при диэнцефальном поражении м.б. патологическое дыхание Чейн-Стокса, при бульбарных поражениях - атаксическое дыхание, при мезэнцефальном поражении - гипервентиляция).

Основные симптомы и синдромы

заболеваний и повреждений шеи

Симптомы при поражениях шеи зависят от того, какой орган поражён.

Симптом поражения (сдавления) сосудисто-нервного пучка шеи - симптомокомплекс Горнера - покраснение лица, сужение зрачка и глазной щели на стороне поражения.

При поражении гортани и трахеи из раны выделяется пенистая кровь, слышно шумное дыхание, приступообразный кашель, кровохарканье, в дальнейшем развивается травматический отёк гортани, стенотическое дыхание, приводящее к удушью, афония, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, цианоз, гипотония, учащённый (м.б. аритмичный) пульс малого наполнения с последующим развитием травматического шока.

Поражение пищевода - нарушение глотания, подкожная эмфизема, развитие эзофагита, медиастинита, флегмоны и абсцесса шеи.

Повреждение сосудов шеи - повреждение сонных артерий ведёт к обильному кровотечению, часто к смерти. При узком раневом канале м.б. пульсирующая гематома. АД падает, пульс частый, нитевидный, резкая бледность. При ранении вен шеи выделяется тёмная кровь, рана зияет, возможна воздушная эмболия и травматический шок, впоследствии м. развиться медиастинит.

Перелом хрящей гортани - при прямом ударе, возникают сильные боли в области гортани, кашель с примесью крови, расстройство дыхания, развивается травматический отёк гортани.

Перелом подъязычной кости - при ударе, сдавлении петлёй. Клинически - резкая боль, нарушение глотания за счёт западения языка, невозможность глотания.

Ушиб гортани - боль в области шеи, кровохарканье, нарушение глотания и дыхания, нарушение речи, при осмотре - ссадины в области ушиба, кровоподтёки.

Инородные тела дыхательных путей (у детей, у людей с профессией сапожник, портной) - в момент аспирации резкий кашель, удушье, лицо багровое, покрыто липким потом, пациент беспокойный. Если инородное тело застряло в гортани, то будет картина стеноза гортани (охриплость, афония, лающий кашель), при попадании в трахею - приступы кашля с хлопающим звуком, при травматизации слизистой - мокрота с примесью крови. В дальнейшем инородные тела при длительном нахождении м.вызывать пролежни, язвы, прободения, образование свищей, открывающихся в средостение или пищевод.

Ожог пищевода - ожог слизистых губ и рта с дальнейшим появлением симптомов интоксикации и шока. Обильное слюнотечение, нарушение глотания, возбуждение и испуг. Через 2 - 3 недели вероятен медиастинит.

Шейно-черепной синдром — это болезненное состояние шейно-затылочного перехода, возникающее в результате травмы головы или шеи (шейного отдела позвоночника) или их хронической перегрузки. Это вызывает раздражение болевых рецепторов в связочном аппарате, в капсулах межпозвонковых (фасеточных) суставов, мышцах шейного отдела позвоночника и апоневроза в затылочной части черепа.

Источником возникновения боли в шее и затылке служит травма или хроническая перегрузка опорных структур этой области (травма или ушиб шейного отдела позвоночника). Травма шейного отдела позвоночника по времени возникновения может быть как острой (в результате автомобильных аварий, падений, ударов головой или ударов по голове, ушиба шеи и затылка при падении), так и хронической (сидячая работа, кормление или длительное ношение ребёнка на руках и т.д.).

Острая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода возникает при падении, столкновении с другим подвижным или неподвижным объектом, человеком (при катании на лыжах, сноуборде и т.д.). От подобного механизма травмы или ушиба шейного отдела позвоночника происходит резкое движение в шейно-затылочном переходе и межпозвонковых сочленениях. В результате этой хлыстовой травмы шейного отдела позвоночника происходит растяжение связок и мышц шеи (задняя, передняя, боковая группа и их сочетания).

Иногда это движение в шее может быть в объёме больше, чем физиологическая норма для шейного отдела позвоночника. Тогда вероятны разрывы связок и мышц с подвывихами межпозвонковых суставов и зубовидного отростка шейного С2 позвонка.

В зависимости от интенсивности боли в затылке и шее при травме или ушибе шейного отдела позвоночника пациент не может подобрать удобное положение для сна.

Хроническая травма шеи (шейного отдела позвоночника) и шейно-затылочного перехода формируется статической нагрузкой от монотонных усилий в течение длительного периода времени (сидячая работа). При этом на протяжении некоторого количества времени человек испытывает дискомфорт в шее и затылке. Обострение боли в шейном отдела позвоночника может вызвать переохлаждение, резкое движение головой (поворот головы в сторону или назад), неудобное положение шеи во сне.

На фоне хлыстовой травмы и боли в шейном отделе позвоночника происходит раздражение позвоночных артерий, которые проходят в поперечных отростках шейных позвонков.

При шейно-черепном синдроме так же возможны жалобы на появление шума или звона в ушах и голове (кохлеарное проявление), онемение кожи лица, затылка, в области уха, слизистой языка.

Возникает быстрая утомляемость. Утром после сна нет чувства того, что удалось выспаться. Иногда может на этом фоне может возникать бессонница. Снижается общая работоспособность и внимание, возникает раздражительность.