Маленькая нижняя челюсть: этиология и способы терапии. Хирургическое лечение деформаций челюстей

Чаше всего встречаются врожденные расщелины челюсти, являющиеся следствием нарушения формирования лица на ранних стадиях эмбриогенеза. Изолированные расщелины только альвеолярного отростка встречаются редко. Расщелина альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сочетается с расщелиной верхней губы и неба. Срединная расщелина нижней челюсти и нижней губы встречается чрезвычайно редко. Лечение врожденных расщелин хирургическое. Расщелины неба устраняют с помощью пластических операций, одним из этапов которых является фиссурорафия - зашивание краев расщелин.

Нарушение развития и роста челюстей в первую очередь связано с повреждением зон роста кости у детей - травма (в том числе родовая), воспалительные процессы (остеомиелит, артрит, гнойный отит), наличие глубоких рубцов в тканях, окружающих челюсти, после ожогов, номы, а также в результате лучевого поражения в период роста челюстей.

Рис. 5. Аномалии развития челюстей: а - чрезмерное развитие верхней челюсти (прогнатия); б - недоразвитие верхней челюсти (микрогнатия); в - чрезмерное развитие нижней челюсти (прогения); г - недоразвитие нижней челюсти (микрогения); д - неравномерное развитие нижней челюсти; е - открытый прикус.

Недоразвитие нижней челюсти (микрогения) может быть симметричным (при равномерном недоразвитии обеих сторон челюсти; рис. 5, г) и односторонним, или несимметричным. Последние встречаются чаще. При симметричной (двусторонней) микрогении нижняя треть лица уменьшена, подбородок смещен кзади. При односторонней микрогении подбородок смещен от средней линии лица в сторону поражения челюсти, другая сторона выглядит уплощенной и как бы западающей (рис. 5, д). Микрогения чаще всего связана с перенесенным остеомиелитом, анкилозом височно-челюстного сустава, травмой с повреждением зон роста костей челюсти.

Чрезмерное развитие нижней челюсти (рис. 5, в; макрогения, или прогения) характеризуется массивно развитой челюстью с резко смещенным вперед подбородком. Этот вид аномалии развития челюстей связывают с наследственностью, так как он нередко наблюдается у нескольких поколений одной семьи. При этом верхняя челюсть нормальных размеров.

Чрезмерное развитие (выступание вперед) фронтального отдела верхней челюсти при нормальной величине нижней - прогнатия (рис. 5, а).

Недоразвитие верхней челюсти - микрогнатия (опистогнатия; рис. 5, б) - связано с нарушением роста (травма, ранняя операция по поводу расщелины неба).

Открытый прикус (рис. 5, е) - деформация, при которой при смыкании челюстей контактируют только моляры, а между остальными зубами остается промежуток. Наблюдается после перенесенного рахита, при неправильно сросшихся переломах челюстей, после операции по поводу анкилоза височно-челюстного сустава.

Лечение аномалий челюстей и зубных рядов в основном ортодонтическое (см. Ортодонтические методы лечения).

Оперативное лечение проводят в возрасте 15-17 лет, когда формирование лицевого скелета в основном закончено.

Пластические операции, применяемые для устранения аномалий развития и деформаций челюстей, условно могут быть разделены на две основные группы: костнопластические операции и контурная пластика. В зависимости от вида аномалий развития и деформации челюстей показаны различные методы костнопластических операций (рис. 6). В одних случаях операция заключается только в остеотомии тела или ветви челюсти с последующим смещением фрагмента челюсти без применения свободного костного трансплантата, в других - в остеотомии с использованием свободного костного трансплантата. Как правило, наряду с операцией применяют и ортодонтические аппараты для фиксации челюстей, а также для исправления прикуса.

Контурная пластика показана при умеренной степени недоразвития челюстей и деформации их, если нет значительного нарушения прикуса. Операция заключается в изменении внешнего контура челюсти и перемещении в правильное положение мягких тканей. Наиболее эффективна подсадка смоделированного имплантата из пластмассы под надкостницу.

Рис. 6. Хирургическое лечение деформаций челюстей: а - перемещение назад фронтального отдела верхней челюсти; б - остеотомия с клиновидной резекцией тела нижней челюсти; в - остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; г - закрытая остеотомия ветви нижней челюсти по Костечке; д - горизонтальная или косая остеотомия ветви нижней челюсти; е - вертикальная остеотомия с клиновидной резекцией ветви нижней челюсти; ж - остеотомия тела нижней челюсти с пересадкой кости; з - ступенчатая остеотомия ветви нижней челюсти; и имплантация пластмассы в область западающего подбородка.

НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (ВЕРХНЯЯ МИКРОГНАТИЯ, ОПИСТОГНАТИЯ)

Этот вид деформации встречается сравнитель­но редко и лечить его хирургическим методом очень трудно.

Этиология

Недоразвитие верхней челюсти может быть обусловлено эндо- и экзогенными факторами:

нарушениями функции эндокринной системы, врожденными несращениями верхней губы, аль­веолярного отростка и нёба, нарушениями но­сового дыхания, вредными привычками, пере­несенными воспалительными процессами верх­нечелюстной кости (остеомиелит, гайморит, нома, сифилис и т. д.).

Нередко микрогнатия развивается вследствие ранней уранопластики по поводу врожденных несращений нёба.

Клиника

Микрогнатия представляет собой разновид­ность так называемого «мезиального» прикуса, встречающегося в трех формах:

I - недоразвитие верхней челюсти на фоне нормально развитой нижней челюсти;

II - нормально развитая верхняя челюсть на фоне чрезмерного развития нижней челюсти;

III - недоразвитие верхней челюсти, сочета­ющееся с чрезмерным развитием нижней челю­сти.

Хирургу приходится дифференцировать ис­тинную микрогнатию (I и III форма) с ложной (II форма), при которой верхняя челюсть толь­ко кажется недоразвитой из-за чрезмерного раз­вития нижней челюсти.

Внешне истинное недоразвитие верхней че­люсти проявляется западением верхней губы и резким выстоянием носа вперед. Создается впе­чатление гипертрофии нижней губы и подбо­родка («обиженный профиль»).

Откусывать пищу невозможяо, так как ниж­ние зубы, не находя себе антагонистов, смеща­ются кпереди и кверху вместе с альвеолярным отростком, обусловливая иногда картину глу­бокого обратного прикуса.

Носо-губные борозды при этом подчеркнуто выражены.

Речь больных несколько нарушена, произно­шение зубных звуков нечеткое.

Лечение

Подобную деформацию верхней челюсти раньше хирургическим способом практически не

лечили, а ограничивались лишь углублением преддверия рта и изготовлением верхнечелюст­ного протеза с выстоящим фронтальным отде­лом.

Такая осторожность и «пассивность» хирур­гов объясняется тем, что время от времени в литературе появляются сообщения об осложне­ниях различного характера как во время опера­ции, так и после нее: значительное профузное кровотечение (Kufner, 1971; Newhause и соавт., 1982), заканчивающееся иногда смертью опери­руемого (Converse, Coccaro, 1975); частичные некрозы остеотомированных фрагментов (Westwood, Tilson, 1975; Hall, 1978); развитие подкожных эмфизем лица, шеи, медиастинума (Stringer, Dobwick, Steed, 1979; Nanini, Sachs,

1986); окклюзии внутренней сонной артерии;

тромбозов сонной артерии и кавернозного си­нуса (Grenski, Greely, 1975; Lanigan, Tubman,

Тревожными были частые рецидивы заболе­вания, которые, по данным разных авторов, до­стигают 100%. Whitaker с соавторами (1976, 1979), обобщая опыт четырех центров по лече­нию черепно-лицевых деформаций, пришли к заключению, что при реконструктивных опера­циях более чем в 40% случаев отмечаются те или иные осложнения (цит. по У. Таирову, 1989).

Однако настойчивые требования больных с деформациями средней зоны лица побуждают хирургов прибегать к радикальному исправле­нию косметических и функциональных дефор­маций лица (особенно у молодежи и больных среднего возраста).

Больные побуждают хирургов работать над такими сложными проблемами, как определе­ние оптимального срока операции, способа и степени мобилизации верхней челюсти вперед;

способа фиксации перемещаемой челюсти или ее части; выбор трансплантатов для помеще­ния их в образующиеся щели после остеото­мии фрагментов или всей челюсти; устране­ние несоответствия новой функции перемещен­ной верхней челюсти анатомической форме нижней челюсти; обеспечение роста переме­щенной челюсти у больного с назавершившим-ся развитием всего лицевого скелета; опреде­ление оптимальной конструкции ортодонти-ческого аппарата для использования его после операции и т. д. и т. д. Постепенно эти пробле­мы решаются как отечественными хирургами, так и зарубежными.

Значительному снижению риска осложнений после хирургических реконстуктивных операций способствует гипербарическая оксигенация, по­вышающая резистентность пациента (М. Г. Па­нин и соавт., 1995).

В настоящее время иногда применяют опера­ции в виде перемещения вперед всего альвео-

366

лярного отростка и зубов верхней челюсти либо частичного перемещения вперед только фрон­тального участка челюсти вместе с зубами.

Выдвижение нижнего отдела верхней челюсти по Г. И. Семенченко

Разрезают слизистую оболочку и надкостни­цу по десневому краю на протяжении всей вер­хней челюсти справа и слева.

Второй разрез ведут по уздечке верхней губы вниз до края альвеолярного отростка между цен­тральными резцами.

Поочередно отслаивают слизисто-надкостнич-ные лоскуты справа и слева: спереди - до ниж­него края глазницы и скуловой кости , а сзади - до крыловидно-нёбной ямки.

Циркулярной пилой распиливают верхнюю челюсть, начиная от грушевидной апертуры, ниже подглазничного края, и, обходя скуловую кость, поднимаются кверху выше бугра челюс­ти.

Аналогично рассекают кость с противополож­ной стороны.

Раскачивая осторожно отсеченную часть че­люсти, отламывают ее от крыловидных отрост­ков клиновидной кости; после этого выдвигают верхнюю челюсть вперед до получения нормаль­ного соотношения с нижней челюстью.

Слизисто-надкостничные лоскуты возвраща­ют на прежнее место и фиксируют кетгутовыми швами.

Перемещенную вперед верхнюю челюсть за­крепляют назубной шиной с внеротовой фикса­цией к головной шапочке из гипса, в которую вмонтирован стальной стержень; шину накла­дывают на 8 недель для того, чтобы челюсть срос­лась в новом положении.

Фиксация должна быть достаточно жесткой.

Реконструкция средней зоны лицевого черепа по В. М. Беэрукову

Через разрез в области верхнего свода пред­дверия рта скелетируют кости в следующей пос­ледовательности: передняя поверхность тела че­люсти до подглазничных краев, скуловые кос­ти, бугры верхней челюсти до крыловидных отростков клиновидной кости, дно нижних но­совых ходов, основание костной перегородки носа, латеральные стенки полости носа на уров­не нижних носовых ходов.

Остеотомию в области передней поверхности тел обеих челюстей производят параллельно под­глазничному краю и отступив на 5 мм от края грушевидной апертуры, через скуло-альвеоляр-ный гребень до крыловидных отростков (рис. 302).

При недоразвитии и резкой деформации ску­ловых областей остеотомию продолжают не че­рез скуло-альвеолярный гребень, а через скуло­вые кости и их височные отростки, частично за­хватывая место прикрепления жевательных мышц, пучки которых отсекают, и далее через бугры челюсти к крыловидным отросткам.

Между буграми и крыловидными отростками остеотомию производят специальным долотом с изогнутым рабочим концом,

От линии горизонтальной остеотомии на ла­теральной стенке полости носа производят вер­тикальную остеотомию (отступив кзади от края грушевидной апертуры на 5-Ю мм) до дна ниж­него носового хода и далее кзади до крыловид­ных отростков.

В последнюю очередь производят остеотомию у основания костной перегородки носа на всем ее протяжении.

При деформации костей носа, которая осо­бенно часто встречается у больных после хейло-и уранопластики, следующий этап операции за-

Рис. 302. Схема основных этапов операции по В. М. Безрукову при верхней микрогнатии:

а - линии остеотомии (1) в области передней поверхности верхней челюсти, скуловой кости, бугра верхней челюсти, а также между бугром и крыловидным отростком; 6 - линии остеотомии (Т) в области латеральной стенки полости носа; в - костные трансплантаты (указаны стрелками 1, 2) в области распила скуловой кости, между бугром и крыловилным отростком клиновидной кости.

ключается в остеотомии костей носа через тот же доступ.

Остеотомия в полном объеме позволяет без особых усилий сместить весь костный комплекс вниз и вперед до получения запланированного положения.

Хрящ перегородки носа частично скелетиру-ют, образуя тоннель от переднего края его ос­нования, идущий кзади и кверху до переднего края костей носа, а затем рассекают перегородку носа для перемещения хрящевого отдела носа вместе с костным фрагментом кпереди.

Между буграми верхней челюсти и крыло-видными отростками клиновидной кости поме­щают костные алло- и аутотрансплантаты.

В послеоперационном периоде на 2 3 и день накладывают межчелюстную фиксацию сроком на 6 недель, но у больных с микрогнатией, воз­никшей после уранопластики , срок фиксации увеличивается до 8 недель

Этот метод операции позволяет наряду с пе­ремещением верхней челюсти вперед устранить деформацию хрящевого отдела носа, скуловых областей при меньшей степени риска наруше­ния кровоснабжения зубов, так как линия осте­отомии проходит выше линии Ле Фор 1

Метод успешно применен В М Безруковым для лечения больных с верхней микрогнатией, в том числе возникшей после хейло- и ураноп­ластики по поводу несращений губы и нёба

Наиболее сложно выполнить операцию у больных после уранопластики, так как рубцо-вые изменения затрудняют отделение слизисто-надкостничных лоскутов, заметно увеличивают кровопотерю Кроме того, по данным автора, нередко наблюдаются разрывы слизистой обо­лочки нижнего носового хода.

Плотные рубцово-костные конгломераты в области крыловидных отростков затрудняют от деление от них бугров челюстей, поэтому необ­ходимы особая осторожность и тщательность при проведении этого этапа операции.

После смещения челюстей книзу последую щее выведение их вперед и вверх у этих боль­ных требует усилия из за рубцового изменения неба и крыловидных складок, поэтому этот этап операции осуществляется по типу редрессации

При несращении альвеолярного отростка по­казана костная пластика с помещением модели­рованного костного трансплантата в области ниж­него края грушевидной апертуры Трансплантат фиксируют костными проволочными швами

У этого контингента больных нередко наблю­дается деформация костного отдела носа. В этих случаях через тот же доступ проводят остеото­мию костей носа с их коррекцией.

Остеотомию по поводу верхней микрогнатии (без несращений) нужно проводить щадяще, так как передние стенки пазух очень истончены. У

этой группы больных уменьшен поперечный раз­мер грушевидной апертуры. Проведению опера­ции в этой области мешает интубационная трубка Нужно быть очень осторожным, чтобы не по­вредить ее. Результаты лечения этой группы боль­ных с верхней микрогнатией более благоприят­ны

В последнее время В. М. Безруков и соавт. (1996) имплантируют за бугры верхней челюс­ти углеродные керамические вкладыши, а осте-осинтез костных фрагментов осуществляют с помощью титановых мини-пластинок, что обес­печивает отсутствие рецидивов деформации вер­хней челюсти, сохранение стойкого функцио­нального и эстетического эффекта, избавляя больного от длительной межчелюстной фикса ции

Заметим, что при лечении дефектов и дефор мации челюстно-лицевой области в 1-й клини ке хирургической стоматологии Ташкента с 1991 г. используется имплантат из стекла как биосов мостимого стеклокристаллическом материала (а с. №1742239, Ш. Ю Абдаклаев и соавт). На­личие фторапатита в составе стеклокерамики оп ределяют ее биологическую совместимость с ес­тественной костной тканью, кристаллы анорти­та и диопсида обеспечивают необходимую прочность материала. Стеклокерамика обладает высокой толерантностью по отношению к кост­ной ткани, биологической и химической пас­сивностью в среде организма, что доказано экс­периментами на животных.

По данным В М Безрукова и В. М. Гунько (1989), основанным на опыте 500 описанных операций, длительная перестройка интерполи­рованных формалиэированных аллотранспланта-тов (из бедренной или большеберцовои кости), устойчивых к инфекции, позволяет добиться стойкого функционального и эстетического ре­зультата операции. При остеотомии в области скуловых костей между их фрагментами поме­щают костные трансплантаты, которые создают дополнительную фиксацию и устраняют дефор­мацию этой зоны.

Способ лечения верхней микрогнатии по В. А. Киселеву и Н. А. Неделъко (1985, а.с. №1168216)

Авторы подчеркивают, что, к сожалению, существующие методы хирургического лечения у больных с подобной деформацией очень трав матичны, сопровождаются большой кровопоте рей, частыми осложнениями, возникающими как в процессе выполнения операции, так и в послеоперационном периоде (В, М. Безруков, 1981; Luyk, Ward-Booth. 1985; Van Sickels, Nishioka, 1988). Так, кровопотеря при выполне­нии операции составляет в среднем 900-1000 мл (В. М. Безруков, 1981; Ash, Mercun, 1985).

Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия

отдел сошника и проводят его горизонтальную остеотомию до соединения с линией его верти­кальной остеотомии, проведенной со стороны нёба. Затем разъединяют бугры верхней челюсти от крыловидных отростков.

Проведенная остеотомия позволяет в полном объеме сместить сформированный костный фраг­мент верхней челюсти кпереди до получения его запланированного положения.

Фиксацию фрагментов осуществляют костны­ми швами, межчелюстным вытяжением.

По данным авторов, предлагаемый способ предусматривает остеотомию только переднего отдела перегородки носа (примерно "/д ее дли­ны), что значительно сокращает кровопотерю (100-150 мл), технически выполняется просто ;

нет необходимости в тампонаде полости носа. Поднадкостничная остеотомия передних повер­хностей и восстановление кровоснабжения в ос-теотомированном костном фрагменте предупреж­дают возникновение послеоперационных ослож­нений, связанных с его нарушением, создают оптимальные условия для остеогенеза.
368

Кровотечение возникает в основном из сосу­дов полости носа при осуществлении остеото­мии перегородки носа, его латеральных стенок. С целью гемостаза хирурги вынуждены прово­дить переднюю и заднюю тампонаду носа на не­сколько суток, что исключает возможность от­тока экссудата из верхнечелюстных пазух и усу­губляет у больных дыхательную недостаточность в первые сутки послеоперационного периода. Поэтому авторы считают, что их способ обеспе­чивает не только радикальное устранение дефор­мации, но и максимально сохраняет источники кровоснабжения остеотомированного костного фрагмента, снижает кровопотерю, травматич-ность операции, риск послеоперационных ослож­нений.

Методика операции

В преддверии полости рта в области третьего моляра и первого премоляра проводят вертикаль­ные разрезы слизистой оболочки и надкостницы от переходной складки к десневому краю, не доходя до его края на 5-7 мм.

От средней части дистального вертикального разреза проводят короткий горизонтальный раз­рез по бугру верхней челюсти до места его со­единения с крыловидным отростком. Распатором формируют «тоннель» под слизистой оболочкой и надкостницей между вертикальными разреза­ми в области третьего моляра и первого премо­ляра, а от последнего к нижнебоковому краю грушевидного отверстия.

Отслоенные мягкие ткани приподнимают крючками-держалками и под слиэисто-надкост-ничным «тоннелем» проводят остеотомию, на­чиная от места соединения бугра верхней челю­сти с крыловидиьгм отростком, через скуло-аль-веолярный гребень, переднюю поверхность верхней челюсти к нижнебоковому краю груше­видного отверстия. Аналогичную остеотомию проводят с противоположной стороны.

На твердом нёбе проводят срединный разрез слизистой оболочки и надкостницы от его зад­него края до уровня первых премоляров, Отсла­ивают слизисто-надкостничные лоскуты в сто­роны от срединного шва на 7-8 мм.

Параллельно сошнику, отступив на 5 мм кпе­реди от заднего края твердого нёба, проводят его остеотомию до уровня первых премоляров. Затем передние отделы линий остеотомий со­единяют между собой поперечной остеотомией, осуществляя таким образом остеотомию участка твердого неба между линиями остеотомии в по­перечном направлении.

Углубляясь кверху по линии поперечной ос­теотомии, осуществляют вертикальную остеото­мию сошника со стороны нёба на глубину 10-12 мм.

В преддверии полости рта проводят разрез по уздечке верхней губы, скелетируют передний

Перемещение всей верхней челюсти по способу Kuftier

Указанное перемещение производится в слу­чаях недоразвития верхней челюсти при врож­денном несращении нёба, псевдопрогении, трав­матической деформации лицевого отдела чере­па, при последствиях сифилиса или облучения.

Перед операцией на верхние и нижние зубы накладывают назубные проволочные шины.

Разрезают мягкие ткани в верхнем отделе преддверия рта. Костным сверлом и долотом от­деляют необходимые участки челюсти (рис. 303 а), выдвигают их вперед и фиксируют в намечен­ном положении. Образующиеся при этом про­странства между фрагментами верхней челюсти заполняют губчатым веществом для предотвра­щения сближения фрагментов в процессе зажив­ления.

Фрагменты верхней челюсти подкожно под­вешивают к скуловой кости (б) или к лобной кости (с помощью укрепленного на ней гвоздя, рис. 303 в).

Иногда фрагменты челюсти закрепляют в но­вом положении прямыми вертикальными кост­ными швами в области остеотомии передних сте­нок верхнечелюстных пазух.

Другие способы лечения мнкрогнатии и сочетания ее с прогенией

Вышеописанные и другие методы одномомен-тного перемещения верхней челюсти вперед очень травматичны, технически трудно выпол­нимы, длительны и сопровождаются значитель­ной кровопотерей; нередко после них возника­ют рецидив микрогнатии, дистрофия пульпы

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

Рис 303 Остеотомия по КиГпегдля перемещения верхней челюсти вперед а - схема линии рассечения верхней челюсти, 6, в - рентгенограмма черепа больных после перемещения верхней челюсти вперед и ее фиксации к скуловой кости или лобной кости, перемешенная вперед верхняя челюсть подвешена проволокой к скуловым костям (6) или к гвоздю в лобной кости (в)

зубов, подвижность перемещенного фрагмента верхней челюсти и другие осложнения. Поэтому в настоящее время намечается тенденция при­менения более щадящих ч не столь форсирован­ных перемещении всей челюсти или ее фрагмен­тов для обеспечения правильного соотношения с нижней челюстью. Так, Kambra (1977) переме­щал верхнюю челюсть у молодых обезьян путем ежедневного внеротового вытягивания (по 15 ч) с силой 600 г в течение 90 суток и установил, что при таком воздействии растягиваются кол-лагеновые волокна в области швов на границе

лицевого и мозгового отделов черепа и образу­ется костная ткань У взрослых обезьян эти про­цессы были выражены слабо

Э Я. Варес и М Салауддин с успехом произво­дили у детей аналогичное прерывистое вытяже­ние (рис. 304) в течение 1.5-2 месяцев по специ­альной схеме и достигали перемещения верхней челюсти на 8-16 мм Эта методика противопока­зана при недостаточном количестве опорных зу­бов, наличии воспалительных процессов в паро-донте или послеоперационных костных сращений (например, после уранопластики).

Рис 304 Прерывистое вытяжение верхней челюсти по Э Я Варесу-М Салауддину

Остеотомия и ретротранспозиция фронталь­ного отдела верхней челюсти по Ю И Вернадс­кому (рис 297) или по П Ф Мазанову предпри нимается при необходимости быстрого (одномо-ментного) устранения прогнатии, особенно в случаях сочетания ее с открытым прикусом, о чем уже юворилось выше,

Остеотомию и перемещение альвеолярного отростка верхней челюсти по способу Cohn Stock (1920), Spanier (1932) и их модификации по Г. И. Семенченко (1962) мы не применяем, так как при этом приходится оюлаивать очень ши­рокие слизисто надкостничные лоскуты с вес­тибулярной и небной поверхностей, что влечет

Ю И Вернадский Травматология и восстановительная хирургия

Рш. 309 Иллюстрация возможности применения мини-пла стинок

а рентгенограмма костей больного с протрузией альвеолярного отростка нижней челюсти, Ь - осуществлена сегментарная остеодктомия ретротранспозиция выступавшего альвеолярного отростка и фиксация его с помощью мини пластинки в правильном положении с - рентгенограмма того же больного после операции, d - состояние атрофированного альвеолярного отростка больного до операции е - альвеолярный отросток его увеличен за счет пересадки аутореберного трансплантата зафиксированного

нини пластинкой, f - рентгенограмма альвеолярного отростка после операции g - пораженный амелобластомой участок челюсти замешен ауготрансплантатом (из подвздошной кости), который закреплен мини пластинкой с

шестью винтами h - рентгенограмма нижней челюсти этого бального после аутогоансплантации (О Leibinaer 1993)

Глава 21 Аномалии и деформации челюстей

за собой повреждение всей системы кровоснаб­жения ц перемещаемом фронтальном отделе вер­хней челюсти. Это может заканчиваться его не­крозом, отторжением или образованием свое­образного «ложного сустава». Кроме того, операция Cohn-Stock может осложниться повреж­дением стенок верхнечелюстной пазухи и кор­ней зубов, а также раздроблением верхней че­люсти на ряд мелких фрагментов, которые мо­гут и не срастись.

В заключение рассмотрения вопросов о рекон­структивных вмешательствах на челюстях и о пла­стическом замещении послеоперационных и посттравматических дефектов (тем или другим костным трансплантатом) следует отметить воз­можность закрепления их с помощью мини-пла­

стинок из титана. На рис. 309 приведены приме­ры их использования: при сегментарной остео­томии по поводу протрузии альвеолярного от­ростка (а, Ь, с), при трансплантации и закреп­лении фрагмента ребра для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти (d, e, О, при трансплантации фрагмента гребня под­вздошной кости в дефект нижней челюсти, об­разовавшийся после удаления ее части, пора­женной амелобластомой (g, h) (из проспекта фирмы О. Leibinger, 1993).

Одновременно с этим в практику хирургов входят и фиксаторы из никелидтитана с памя­тью заданной формы (М. М. Соловьев, В. H. Три-зубов и соавт., 1991), металлические скобки из сплава К40-НХМ (Э. С. Тихонов, 1991) и др.

© zea_lenanet / Fotolia

Аномалии прикуса характеризуются не только наличием патологического зубного ряда, но и неправильным развитием челюсти. Одной из наиболее распространенных проблем подобного типа, является маленькая нижняя челюсть.

Выраженное несоответствие челюсти нормальным размерам, приводит к формированию эстетического дефекта и нарушению основных функций зубочелюстного аппарата.

Понятие

В ортодонтии, под термином «маленькая нижняя челюсть» рассматривается сразу несколько понятий, кардинально отличающихся друг от друга.

Микрогнатия и микрогения

Наиболее часто при маленькой нижней челюсти указывают на развитие микрогнатии, или как по-другому называют – микрогении.

Микрогнатия нижней челюсти представляет собой ее неполное или медленное развитие, не соответствующее физиологическим нормам и параметрам . Микрогнатия может наблюдаться как на всей челюсти, так и на ее части, например, в боковом отделе, только с одной стороны.

Прогнатия

В отличие от микрогении, прогнатия представляет собой чрезмерный рост верхней челюсти , на фоне которого, нижняя выглядит меньше. Из-за этого, патологию часто называют ложной прогенией.

Причины и проявления

Прогнатия и микрогнатия могут формироваться уже с первых месяцев жизни ребенка или во взрослом возрасте, под воздействием определенных факторов. В зависимости от возраста, патология имеет определенные клинические проявления, которые позволяют выявить отклонения на ранних этапах его развития.

У ребенка

Основной причиной неправильного роста челюсти у ребенка, является нарушение процесса внутриутробного развития в период заложения прогнатического и прогенического соотношения челюстей. В качестве факторов, провоцирующих подобные аномалии, рассматривают следующие:

• неправильное питание;
• генетическая предрасположенность;
• возникновение тяжелых простудных и вирусных заболеваний;
• злоупотребление курением и алкоголем.

У детей, кроме врожденной микрогнатии, нередко выявляют приобретенный тип данной патологии. К ее развитию может привести определенный ряд причин:

• поздний сменный прикус с ранним выпадением молочных зубов;
• патологии эндокринной системы;
• преждевременное удаление временных зубов;
• аномальное развитие костей челюстно-лицевого отдела;
• выраженные нарушения носового дыхания;
• наличие вредных привычек: постоянное сосание пустышки или пальца, привычка грызть карандаши и ручки;
• отсутствие грудного вскармливания, с учетом того, что искусственное проводилось неправильно.

Купирование данных причин в раннем возрасте детей, позволяет исправить ситуацию без применения сложных ортодонтических аппаратов.

У детей аномалия проявляется западанием нижней губы и подбородка . В тяжелых случаях, это приводит к нарушению функции сосания, в результате чего, ребенок не способен правильно осуществлять захват соски.

В период роста молочных зубов отмечается их неправильное положение. Из-за недостатка места в челюстной дуге, зубы часто находятся за пределами зубного ряда или сильно отклонены в сторону.

У взрослого

В качестве негативных факторов, провоцирующих неправильное развитие челюсти у взрослых, выделяют следующие:

• отсутствие ортодонтического лечения в детском возрасте, в результате чего, патологическое состояние челюсти с годами ухудшается, и признаки аномалии становятся более выраженными;
• травма лица или челюсти, с сильным повреждением пародонта, либо костной ткани;
• гипертонус мышц затылочной и шейной части тела;
• нарушение дыхания, глотания и жевания;
• патологические изменения в развитии круговой мышцы полости рта;
• эндокринные нарушения: дисфункция обменных процессов, сахарный диабет;
• патологии костной ткани: рахит, .

У взрослых патология проявляется искажением черт лица пациента. При рассмотрении профиля выделяется западание нижней губы, которая имеет натянутый вид. Режущая часть передних верхних зубов, может соприкасаться с нижней губой или выходить вперед.

Нижний ряд зубов деформируется, так как меняется положение некоторых единиц, выбивающихся из общего ряда. Выраженные патологии характеризуются нарушением жевательной функции, в результате чего появляются проблемы с откусыванием и пережевыванием твердой пищи .

Методы лечения

Особенности методов, применяемых для лечения неправильно развитой нижней челюсти, в первую очередь зависят от вида аномалии. При недостаточном росте нижней челюсти, все манипуляции будут направлены на стимуляцию ее развития.

Если в качестве причины патологии выступают чрезмерные размеры верхней челюсти, то терапия будет заключаться в сдерживании ее роста. Для решения проблемы все методики подбираются в соответствии со степенью выраженности патологии и возрастом пациента.

В период молочного прикуса

Данный период является наиболее оптимальным для коррекции патологий прикуса и позволяет исправить ситуацию с применением щадящих терапевтических методов.

Лечение микрогнатии и прогнатии в период молочного прикуса будет включать в себя ряд стандартных процедур:

1. , с восстановлением разрушенных зубов и удалением поврежденных корней. При наличии заболеваний пародонтальной ткани, проводится их лечение с применением препаратов местного и общего действия.
2. . Проводят в случае преждевременного выпадения молочных единиц. Для их восполнения, стоматолог проводит шинирование включенных дефектов, либо устанавливает временные протезы. Это позволит сохранить положение зубов и восстановить размеры челюстной дуги.
3. Нормализация дыхательных и языковых функций . При необходимости врач проводит . Если причиной патологии является нарушение носового дыхания, то проводят коррекцию носовых перегородок. Данные манипуляции, в обязательном порядке сопровождаются специальной гимнастикой.
4. На начальных этапах развития патологии, для восстановления нормального размера челюсти, бывает достаточно устранить вредные привычки ребенка .
5. . Представляет собой воздействие на мышцы челюсти специальными упражнениями, нормализующими их тонус. Миогимнастика применяется у детей 4–7 лет и позволяет полностью восстановить нормальные размеры челюсти без использования ортодонтических аппаратов.
6. Сошлифовка бугров жевательной поверхности – фиссур . Применяется в случае, если причиной патологии является отсутствие нормального смыкания зубов.
7. Применение ортодонтических приспособлений . При выраженных нарушениях роста челюсти, назначается использование специальных ортодонтических сосок, кап, пластинок.

В период постоянного прикуса

В период сменного и постоянного прикуса лечение назначается в зависимости от вида аномалии. Для лечения прогнатии в сменном периоде используют следующие ортодонтические устройства:

• аппарат Гербста, оснащенный внутриротовыми телескопическими несъемными элементами;
• регулятор Френкеля;
• лицевую дугу в сочетании с несъемными системами.

В период постоянного прикуса, когда формирование костей челюсти уже закончено, съемные и несъемные аппараты малоэффективны, поэтому для исправления проблемы прибегают к хирургическому вмешательству . Основным хирургическим методом является удаление некоторых зубов и иссечение участка альвеолярного гребня.

Микродентию во время сменного прикуса исправляют с помощью дистракторов . Эти аппараты представлены различными моделями, каждая из которых направлена решать проблему недостаточного роста челюсти с учетом возраста и особенностей зубного ряда пациента.

Дистракторы обеспечивают растяжение костной ткани челюсти с постепенным ее замещением новой костью.

В случае их неэффективности или в период постоянного прикуса размеры челюсти исправляют хирургическим способом. Процедура подразумевает рассечение костной ткани альвеолярного гребня и установку на нее расширяющего устройства.

В процессе лечения, устройство регулярно активируется, раздвигая кость, а в образующемся промежутке формируется новые костные клетки. Данная операция считается одной из самых щадящих, но подразумевает длительное лечение с постоянной активацией расширяющего аппарата.

Существует и другой, более кардинальный вариант. Его суть состоит в выдвижении челюсти вперед, за счет ее отлома от основной кости . Операция начинается с отслоения слизистой и рассечения альвеолярного гребня.

После этого, создают правильное соотношение прикуса, а на место рассечения устанавливают фиксирующие пластины, которые не дают соединиться краям разъединенной кости.

В образовавшийся промежуток закладывают костнообразующий материал, который в течение нескольких месяцев полностью заполнит иссеченную полость.

Как это происходит схематично показано в следующем видео:

Прогнозы и профилактика

Лечения маленькой нижней челюсти в период молочного и сменного прикуса имеет вполне благополучные прогнозы. Но если рассматривать коррекцию при постоянном прикусе, то даже при использовании хирургического вмешательства, не всегда возможно достигнуть необходимого результата .

Кроме того, после подобных операций, возможная нагрузка на челюсть, снижается.

Для того чтобы избежать развития подобной аномалии, необходимо придерживаться определенных мер профилактики:

Перечисленные меры отличаются простотой и не нуждаются в большом количестве времени для их выполнения. Но при этом, они позволят избежать серьезной проблемы, которая в дальнейшем может потребовать длительного и сложного лечения.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Дети с увеличенной высотой лица (скелетный открытый прикус или синдром длинного лица) обычно имеют нормальную верхнюю часть лица и нормальную верхнюю челюсть 25 . Данная проблема бы­ла названа вертикальной верхнечелюстной избыточностью, но это не является ее причиной. До подросткового возраста большинство анатомических отклонений от нормы происходит ниже палаталь­ной плоскости, хотя может наблюдаться некоторый наклон верх­ней челюсти вниз и кзади. У таких детей обычно наблюдается от­крытый прикус и почти всегда - некоторое избыточное прорезыва­ние жевательных зубов.

Рис. 15-26. Детям с недоразвитием нижней челюсти и увеличением вы­соты нижней части лица требуется лечение посредством аппаратов, ограни­чивающих экструзию боковых зубов. Это стимулирует рост нижней челюс­ти в переднем, а не в вертикальном направлении.

У многих наблюдается уменьшение высоты ветви нижней челюсти, что обусловливает пологость нижнечелюст­ной плоскости и большое несоответствие передней и задней лице­вой высоты. Идеальным вариантом лечения таких пациентов счи­тается контроль всего последующего вертикального роста, чтобы произошла ротация нижней челюсти вверх и вперед (рис. 15-26). К сожалению, вертикальный рост лица продолжается во время и после полового созревания, что означает, что даже при успешной модификации роста в период смешанного прикуса в течение не­скольких лет может потребоваться активная фиксация.

Существует несколько возможных подходов к коррекции «длин­ного лица». Опишем их в порядке возрастания эффективности.

Рис. 15-27. Данный рисунок демонстрирует прекрасную реакцию на лечение с помощью лице­вой дуги с высокой тягой у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до ле­чения. В - профиль после лечения.

Рис. 15-27 (продолжение). С - цефалометрическое сопоставление. Сопоставление основания черепа показывает, что зубы верхней и нижней челюстей не перемещаются вниз; в результате на­блюдается рост нижней челюсти вперед, но не книзу. На нижней челюсти видно смещение ниж­него моляра вперед в резервное пространство. Положение резцов относительно верхней и ниж­ней челюстей не меняется.

Лицевая дуга с высокой тягой на моляры. Один из спосо­бов коррекции проблем вертикальной избыточности заключается в сохранении вертикального положения верхней челюсти и замед­лении прорезывания верхних жевательных зубов. Этого можно до­биться при помощи лицевой дуги с высокой тягой, которую следу­ет носить 14 ч в день с усилием свыше 12 унций с каждой стороны (рис. 15-27). Если лицевая дуга имеет обычную лицевую дугу на первых молярах, то установка и настройка лицевой дуги проводятся так же, как и данные процедуры, описанные для лицевой дуги при коррекции проблем класса II 26 · 27 .

Рис. 15-28. А и В - для распределения силы, действующей вверх и кзади, на всю верхнюю че­люсть к внутриротовой части лицевой дуги при­соединяют верхнечелюстной сплинт. Сплинт лучше ограничивает экструзию зубов.

Лицевая дуга с высокой тягой на верхнечелюстном сплинте. Более эффективным способом использования внеротовой тяги у детей с избыточным вертикальным развитием является добавление передней пластинки к внутренней дуге или использова­ние окклюзионной шины (сплинта) (см. рис. 15-28), прикреплен­ной к лицевой дуге 28 . Это позволяет направлять вертикальное уси­лие на все верхние зубы, а не только на моляры. Приспособление такого типа особенно эффективно у детей с избыточным верти­кальным развитием всей верхней челюсти и выступанием верхних резцов (т.е. у детей с «длинным лицом» и без открытого прикуса). Для обеспечения скелетной и зубоальвеолярной коррекции паци­ента необходимо подготовить к тому, что период лечения может быть очень долгим.

К сожалению, лицевая дуга позволяет свободно прорезываться зубам нижней челюсти, а если это происходит, то изменение на­правления роста и выгодная ротация нижней челюсти вверх и впе­ред невозможны. Кроме того, лицевая дуга сама по себе не может устранить имеющийся открытый прикус.

Функциональный аппарат с окклюзионными наклад­ками. Другим альтернативным способом является использование функционального аппарата с окклюзионными накладками (см. рис. 15-29). Ретракционная сила в функциональном аппарате име­ет меньшее действие, чем внеротовая тяга (так называемый «эф­фект внеротовой тяги»).

Рис. 15-29. А и В - установленные на данном функциональном аппарате окклюзионные на­кладки используются для контроля вертикаль­ного роста посредством ограничения прорезыва­ния всех боковых зубов. Передние зубы проре­зываются свободно, что способствует закрытию вертикальной щели во фронтальном участке.

Основной целью аппарата является замедление прорезывания боковых зубов и вертикальное опущение верхней челюсти. Данный аппарат может предусматривать постановку нижней челюсти впе­ред в зависимости от степени недоразвития нижней челюсти. Сле­дует помнить о необходимости тщательной оценки сагиттального скелетного соотношения при наличии вертикальных скелетных от­клонений.

Независимо от того, была ли нижняя челюсть установлена впе­ред в конструктивный прикус, если требуется воздействие на про­резывание моляров, необходимо создать разобщение. Когда ниж­няя челюсть удерживается в таком положении посредством аппара­та, растяжение мягких тканей (включая, но не ограничиваясь мыш­цами) оказывает воздействие при помощи вертикальной интрузионной нагрузки на боковые зубы. У детей с открытым прикусом обеспечивается свободное прорезывание передних зубов, что при­водит к сокращению открытого прикуса, в то время как в случае ме­нее распространенных проблем длинного типа лица без открытого прикуса все зубы удерживаются с помощью окклюзионных накла­док. Поскольку компенсационного прорезывания боковых зубов не наблюдается, весь нижнечелюстной рост должен быть направ­лен кпереди.

Рис. 15-30. Данный рисунок демонстрирует хорошую реакцию на лечение с помощью функцио­нального аппарата, разработанного для контроля вертикального роста при помощи окклюзионных накладок у ребенка с увеличенной высотой нижней части лица. А - профиль до лечения. В - профиль после лечения. С - цефалометрические сопоставления. Сопоставления показывают, что прорезыва­ния боковых зубов не наблюдалось и весь нижнечелюстной рост был направлен кпереди. Высота ли­ца сохранялась, а посредством прорезывания фронтальных зубов была закрыта вертикальная щель. Положение моляров верхней и нижней челюстей относительно опорной кости было сохранено.

В короткие сроки функциональный аппарат такого типа может осу­ществлять эффективный контроль вертикального лицевого роста и за­крытие вертикальной щели во фронтальном участке (рис. 15-30) 29 .

Рис. 15-31. В процессе лечения несъемными аппаратами прорезывание боковых зубов может контролироваться с помощью съемных задних накусочных блоков, разделяющих боковые зубы на расстояние, превышающее вертикальные параметры покоя. При этом создается интрузионная нагруз­ка на зубы в местах контакта с блоками, обусловленная растяжением мяг­ких тканей. Аппарат фиксируется в трубках для лицевой дуги при помощи кламмеров.

Из-за длительного периода непрерывного вертикального роста, если на первом этапе лечения используется функциональный аппарат, то во время лечения при помощи функциональных аппаратов (рис. 15-31) и, возможно, в период ретенции потребуются окклюзионные накладки или другие элементы для контроля вертикального роста и прорезы­вания. Это необходимо, поскольку несъемные аппараты не способ­ны обеспечить достаточный контроль прорезывания.

Рис. 15-32. Лечение выраженного недоразвития нижней челюсти при длинной лицевой моде­ли в настоящее время осуществляется при помощи лицевой дуги с высокой тягой, подсоединен­ной к функциональному аппарату с окклюзионными накладками. А и В - лицо до лечения. С - лицевая дуга с креплением к функциональному аппарату. D и E - лицо после лечения.

Лицевая дуга с высокой тягой на функциональном ап­парате с окклюзионными накладками. В настоящее время наиболее предпочтительным подходом к модификации роста при чрезмерном вертикальном росте и соотношении класса II является комбинация лицевой дуги с высокой тягой и функционального ап­парата с окклюзионными накладками для переднего перемещения нижней челюсти и контроля прорезывания зубов 30 . Внеротовая тя­га повышает контроль верхнечелюстного роста и обеспечивает при­ложение усилия ко всей верхней челюсти, а не отдельно к постоян­ным первым молярам. Лицевая дуга с высокой тягой улучшает фик­сацию функционального аппарата (см. рис. 15-32) и направляет си­лу к предполагаемому центру сопротивления верхней челюсти (см. рис. 15-21, D). Функциональный аппарат предоставляет возмож­ность стимуляции нижнечелюстного роста при одновременном контроле прорезывания боковых и передних зубов.

Рис. 15-32 (продолжение). F - цефалометрические сопоставления. Обратите вни­мание на выпуклость лица, увеличенную высоту нижней части лица, несмыкаемость губ и обнажение верхних резцов до начала лечения. Сопоставления демонстрируют общий рост нижней челюсти вниз и вперед без увеличения угла нижнечелюстной пло­скости и хороший контроль вертикального положения зубов.

Модификации активаторов или бионаторов могут быть скон­струированы с использованием различных элементов функциональ­ного аппарата для стимуляции или минимизации активных зубных изменений. При использовании комбинации головного аппарата и активатора рекомендуется добавлять к активатору торковые пру­жины (см. рис. 15-33) для снижения эффекта наклона передних зу­бов верхней челюсти. Исключением среди активных функциональ­ных аппаратов в этом случае являются активные элементы, разрабо­танные для уменьшения зубных и увеличения скелетных эффектов 31 .

Рис. 15-33. Торковые пружины, используемые с комбинацией головного и функционального аппаратов, разработаны для приложения момента к ко­ронкам резцов и обеспечения корпусного перемещения резцов или, по меньшей мере, для преодоления некоторого лингвального наклона рез­цов, характерного для всех функциональных аппаратов.

Клиническая работа с головным функциональным аппаратом представляет собой гибрид техники, используемой для каждого ап­парата в отдельности, но с некоторыми интересными модификаци­ями. Во-первых, техника снятия слепков и регистрации конструк­тивного прикуса не отличается от обычной техники для функцио­нального аппарата. В накусочные блоки в области премоляров уста­навливаются трубки для лицевой дуги (см. рис. 15-34). Во время ус­тановки функционального аппарата для пациента изготавливается головная шапочка, и маленькая, если не самая маленькая, лицевая дута настраивается для введения в трубки. Обычно требуется за­крыть регулировочные петли для того, чтобы дуга не была установ­лена слишком кпереди.

Комбинация лицевой дуги и функционального аппарата уста­навливается во рту и регулируется таким образом, чтобы результи­рующая сила проходила через предполагаемый центр сопротивления верхней челюсти. Для пассивного расположения внутренней дуги между губами обычно требуется короткая или средняя длина внешней дуги, которая загибается кверху. Головная шапочка соеди­няется с лицевой дугой, и сила настраивается на уровне приблизи­тельно 400 г на каждую сторону. После подсоединения лицевой ду­ги может потребоваться дополнительная настройка ее расположе­ния.

Рис. 15-34. На функциональном аппарате могут быть установлены труб­ки для лицевой дуги, чтобы существовала возможность приложения допол­нительного дистального и вертикального усилия посредством лицевой дуги и головной шапочки.

Как и при установке любых других аппаратов, пациент должен уметь обращаться с данным аппаратом после первого посещения врача. Ребенок получает инструкции по присоединению лицевой дуги, установке комбинации лицевой дуги и функционального ап­парата во рту и по присоединению головной шапочки. Если необ­ходима ретракция передних зубов, регулировка ретракционных пружин должна быть небольшой, если аппарат не оборудован кламмерами, иначе будет нарушена фиксация аппарата.

Для ребенка обычно лучше постепенно увеличивать время но­шения функционального аппарата. Использование головного ап­парата во время сна может быть начато незамедлительно, а затем постепенно подсоединяться ношение и в дневное время.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-07-22

По мере слияния мандибулярных отростков друг с другом в их мезенхиме происходят процессы дифференцировки с образованием крупной палочковидной пластинки гиалинового хряща, меккелева хряща. Этот хрящ простирается от развивающегося уха и до места слияния мандибулярных отростков.

По средней линии меккелевы хрящи обеих сторон встречаются, но не срастаются. Между ними остается прослойка уплотненной мезенхимы.

На латеральной поверхности меккелева хряща в области его средней трети на 6 неделе формируется уплотнение мезенхимы. На 7-й неделе из него образовываются остеогенные очаги и начинается развитие костной ткани, которое распространяется кпереди до средней линии и кзади. Развивающаяся кость окружает нервы, лежащие вдоль меккелева хряща, образуя внутри костные каналы. Одновременно формируются медиальная и латеральная костные пластинки альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Ветвь нижней челюсти развивается вследствие быстрого распространения формирующейся костной ткани кзади в направлении первой жаберной дуги. При этом происходит отклонение от хода меккелева хряща. Таким образом, к 10-й неделе формируется нижняя челюсть путем развития костной ткани из остеогенных островков мезенхимы без непосредственного участия меккелева хряща. В дальнейшем он подвергается дегенеративным изменениям. Его наиболее задние отделы принимают участие в развитии среднего уха. Из него развиваются слуховые косточки (молоточек и наковальня).

В максиллярных отростках мезенхимальные клетки превращаются вследствие дифференцировки в остеобласты, которые образуют костную ткань верхней челюсти. Из первичного центра окостенение распространяется кзади, ниже глазной впадины, кпереди в область будущих резцов в вверх к лобному отростку.

Начинаясь в верхней челюсти окостенение постепенно распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Как в нижней челюсти, происходит образование костных пластинок альвеолярного отростка, которые охватывают развивающиеся зубные зачатки.

Развитие неба и разделение первичной ротовой полости на окончательную полость рта и полость носа.

От краев максиллярных отростков на 6 – 7 неделе беременности каудально отрастают пластинчатые выступы – небные отростки, которые подразделяют первичную ротовую полость на нижний этаж – конечную полость рта и верхний этаж – полость носа.

Начинаясь в верхней челюсти, окостенение распространяется на небные отростки, в результате чего формируется твердое небо. Небольшая средняя часть неба спереди треугольной формы (первичное небо) образуется из материала сросшихся средних (медиальных) носовых отростков. Большая часть неба (вторичное небо) формируется в конце 2 – го месяца в результате слияния между собой небных отростков.

Небные отростки срастаются друг с другом, а в краниальных участках с первичным небом. По средней линии участка слияния вторичного и первичного неба в дальнейшем будет формироваться резцовое отверстие. Эпителий, покрывающий поверхность небных отростков замещается мезенхимой в области будущего небного шва.

На поверхности небных отростков, обращенных в полость рта эпителий становится многослойным плоским, со стороны полости носа – многорядным реснитчатым.

Одновременно со слиянием небных отростков по средней линии вниз направляется от крыши полости носа к небным отросткам растет носовая перегородка. Срастаясь с небными отростками на 10-й неделе она разделяет полость носа на две половины.

Во всем первичном небе и в краниальной части вторичного неба будет развиваться костная ткань (образуется твердое небо).

Каудальная часть вторичного неба превратится в мягкое небо и язычок.

Развитие языка.

Развитие языка начинается на 4-й неделе в результате пролиферации мезенхимы на дне первичной ротовой полости, образованной вентральными отделами первых жаберных дуг.

В участке между первой и второй жаберными дугами по средней линии появляется непарный язычный бугорок.

Латерально от непарного бугорка образуются два боковых язычных бугорка. Они дают начало телу языка и его кончику. Корень языка образуется из утолщения, возникающего из мезенхимы кзади от слепого отверстия (область соединения второй и третьей жаберной дуги - скобы).

На 9 неделе вследствие миграции лимфоцитов в область корня языка закладывается язычная миндалина.

Развитие зубов .

Зубы развиваются из зубных зачатков, каждый из которых включает три компонента: 1) эмалевый орган (многослойный эпителий выстилки полости рта), 2) зубной сосочек (мезенхима полости эмалевого органа), 3) зубной мешочек (мезенхима вокруг эмалевого органа).

В развитии зуба выделяют несколько периодов: 1) закладка зубных зачатков, 2) формирование и дифференцировка зубных зачатков, 3) гистогенез тканей зуба.

Период закладки зубных зачатков называется также периодом зубной пластинки или зубных почек.

Первые признаки начала развития зубов у человека отмечаются на 6 неделе. На этой стадии многослойный плоский эпителий, выстилающий полости рта, по всей длине челюстей образует утолщение вследствие активного размножения его клеток и изменения плоскости их деления. Это утолщение (первичный эпителиальный тяж) врастает в мезенхиму, разделяясь на две пластинки – вестибулярную и зубную.

Клетки вестибулярной пластинки быстро пролиферируют и погружаются в мезенхиму с последующей частичной дегенерацией в центральных участках, в результате чего начинает формироваться щечно – губная борозда, отделяющая щеки и губы от области расположения будущих зубов и отграничивающая собственно полость рта от его преддверия.

Зубная пластинка имеет вид дуги, которая погружается в мезенхиму.

В каждой челюсти на ее наружной поверхности по нижнему ее краю, одновременно с дифференцировкой зубной пластинки на 8 неделе образуются овальные выпячивания - закладки эмалевых органов (зубные почки).

Взаимодействующая с эмалевым органом мезенхима организуется в зубной сосочек и зубной мешочек.

Зубной сосочек на стадии колокольчика отделяется от эмалевого органа базальной мембраной. Его периферический слой образован преодонтобластами и состоит из нескольких рядов тесно расположенных базофильных клеток, образующих эпителиоподобный пласт, в который встраиваются все новые и новые клетки. Остальные клетки зубного сосочка сравнительно мало дифференцированы и содержат слабо развитые органеллы. Между тем, в сорочке отмечаются первые признаки образования межклеточного вещества с отдельными тонкими коллагеновыми фибраллами.

Зубной мешочек характеризуется более активным синтезом коллагена, причем коллагеновые фибриллы располагаются радиально.

Период формирования и дифференцировки зубных зачатков включает в себя стадии шапочки и колокольчика, названные так по характерной форме эмалевого органа. Этот период полностью завершается для временных зубов к концу 4-го месяца внутриутробной жизни.

По мере формирования и последующего роста зубных зачатков происходит их дифференцировка и подготовка к образованию тканей. Гистогенез тканей зуба является наиболее длительным: начинаясь внутриутробно, он завершается после рождения.

Из твердых тканей зуба первым образуется дентин (дентиногенез). Лишь после отложения начальных слоев дентина по периферии зубного сорочка в эпителиальном органе дифференцируются клетки, которые будут продуцировать эмаль поверх формирующегося дентина. Процесс образования эмали называется амелогенез.

Основные внутренние и внешние факторы формирования врождённых аномалий челюстно-лицевой области.

Среди факторов вызывающих возникновение зубочелюстных аномалий в период эмбрионального развития плода выделяют внутренние и внешние факторы.

Внутренние факторы оказывают своё влияние через систему крови и лимфы попадая от матери к плоду, минуя гемо-плацентарный барьер. К таким факторам относят: ионизирующее излучение, токсикозы беременных, стрессы, производственные вредности, вирусные инфекции, инвазии простейших и др.

Внешними факторами для плода будут факторы, оказывающие механическое повреждение его формирующихся органов. Иными словами, ношение беременной тесной одежды, несоответствие размеров матки и плода, инфантильность матки, многоплодие, многоводие, давление амниотических тяжей и другие факторы, связанные с анатомической дисгармонией, хронической или острой травмой.

Аномалии развития нёба.

Врожденные расщелины верхней губы и альвеолярного отростка (патология первичного неба ).

Анатомические нарушения у больных с патологией первичного неба зависят от степени его незаращения. Это может проявиться незаращением мышечного слоя губы (скрытая расщелина), всех отделов первичного неба: кожи, мышц, слизистых оболочек преддверия рта, альвеолярного отростка.

Встречаются различные варианты поражений: с одной, двух сторон и их комбинации. Помимо самой расщелины, постоянными анатомическими признаками являются укорочение верхней губы, деформации носа и альвеолярного отростка. Степень выраженности этих признаков бывает различной.

Расщелины первичного неба нередко комбинируются с другими нарушениями развития и патологическими состояниями (незаращение вторичного неба, недоразвитие нижней челюсти, пороки сердца, хондродистрофия, синдактилия, умственная отсталость, мозговая грыжа, различные деформации костей черепа и пр.).

Врожденные расщелины неба (патология вторичного неба ). Изолированные незаращения вторичного неба проявляются в клинике различным типом расщелин (от частичных скрытых до полных).

При незначительной степени незаращения расщепленным остается только мышечный слой мягкого неба при сохранении целостности слизистых оболочек полости рта и носоглотки. При выраженной степени незаращения расщеплены все ткани вторичного неба: слизистые оболочки, мышцы и кость.

Протяженность незаращения бывает различной, так же как и сторона, на которой формируется патология. В связи с этим различают скрытые расщелины различной протяженности (отсутствует мышечный слой или костная ткань и мышечный слой) и расщелины различных отделов неба на одной стороне или двусторонние.

Врожденные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и неба (патология первичного и вторичного неба ).

Незаращение первичного и вторичного неба, так называемые сквозные расщелины верхней губы и неба являются наиболее тяжелой формой данной патологии.

Деформации зубочелюстной системы всегда отмечаются при сочетании расщелины губы и неба. Эти деформации могут иметь различную степень выраженности. Чаще всего отмечаются сужение верхней челюсти, микрогения, аномалии прикуса и положения отдельных зубов или группы зубов.

Значительные анатомические изменения нескольких отделов лица и полости рта обусловливают тяжесть клинической картины. Функциональные нарушения, присущие расщелинам только губы или только неба, достигают высокой степени. Резко нарушается функция дыхания с развитием значительных вторичных изменений в полости носа, носоглотке, легких.

Поперечная расщелина лица . Синоним - макростома. Бывает одно- и двусторонней. Степень выраженности патологии различная - от незначительного увеличения ротовой щели до уродливо большого, как бы растянутого рта. Расщелина нередко комбинируется с другими аномалиями и пороками развития.

Косая расщелина лица. Тяжелая форма патологии, которая часто сочетается с другими проявлениями нарушений развития: расщелинами неба, аплазией век, аномалиями ушной раковины, деформациями черепа, гипертелоризмом, волосатым невусом и пр. Косая расщелина лица бывает одно- или двусторонней.

Скрытая расщелина представляет собой втянутую борозду на коже лица, идущую от угла рта косо к наружному или внутреннеме углу глаза. Нижнее веко недоразвито и опущено.

Полные расщелины зияют. Ротовая щель как бы продолжается косо кверху. Функциональные нарушения зависят от степени поражения и сочетанных патологических изменений. Страдают мимика, речь, дыхание, затруднен прием пищи.

Похожая информация.