Кардиология Интервью с экспертом

Иван Шашенков: «Контрпульсация - метод улучшения кровообращения с широким спектром применения»

Уси-лен-ная на-руж-ная контр-пуль-са-ция — совре-мен-ный ме-тод ле-че-ния раз-лич-ных кар-дио-ло-ги-че-ских и це-ре-б-ро-вас-ку-ляр-ных па-то-ло-гий, ко-то-рый при-ме-ня-ет-ся ши-ро-ко и весь-ма успеш-но. О том, что это за ме-тод, о по-ка-за-ни-ях и про-ти-во-по-ка-за-ни-ях к его при-ме-не-нию МЕД-ин-фо рас-ска-зы-ва-ет Иван Ва-си-лье-вич Ша-шен-ков , врач-кар-дио-лог, ас-си-стент ка-фед-ры пуль-мо-но-ло-гии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдо-ки-мо-ва, ру-ко-во-ди-тель На-уч-но-ме-то-ди-че-ско-го цен-тра по кли-ни-че-ско-му при-ме-не-нию уси-лен-ной на-руж-ной контр-пуль-са-ции, член Ев-ро-пей-ско-го кар-дио-ло-ги-че-ско-го об-ще-ства (ESC), Ев-ро-пей-ско-го об-ще-ства по кар-дио-вас-ку-ляр-ной про-фи-лак-ти-ке и ре-а-би-ли-та-ции (EACPR), Ев-ро-пей-ско-го ре-спи-ра-тор-но-го об-ще-ства (ERS), экс-перт Меж-ду-на-род-но-го об-ще-ства уси-лен-ной на-руж-ной контр-пуль-са-ции (IEECPS).

— Как вы пришли в профессию?
—С раннего детства я мечтал о том, что буду врачом, как мой дедушка, Иван Сергеевич Шашенков . Как видите, меня и назвали в его честь. Дедушка был врачом- , военным врачом. Для него профессия была служением людям и Родине. У него была очень интересная судьба. Как и многие мальчишки в 30-е годы прошлого века, он мечтал быть летчиком, но началась война, которую дедушка встретил на границе как сержант Красной Армии и прошел ее всю «от звонка до звонка»: бои на границе, оборона Москвы, Сталинград, Курская дуга... Закончил старшиной гвардии в Берлине и Праге. После войны поступил в медицинский институт, а после ординатуры его снова призвали, и началась новая служба, только уже в другом качестве. В армии дедушка специализировался на авиационной и космической медицине, служил врачом ВВС Балтийского флота, участвовал в отборе первого отряда космонавтов, занимался вопросами влияния сверхзвуковых скоростей и перегрузок на организм человека. Словом, мой дедушка — самый обыкновенный герой, хотя сам себя он таковым не считал. Для меня он — образец для подражания на всю жизнь.

Вспоминая свое детство (или, скорее, опираясь на воспоминания моих папы и мамы), приблизительно в 2 года одними из самых желанных игрушек для меня были дедушкин фонендоскоп и молоточек невролога. А еще книги из дедушкиной библиотеки — огромные медицинские атласы... В общем, выбор профессии был сделан задолго до поступления в медицинскую академию.

Выбор профессии должен идти от сердца и быть самостоятельным решением. Это правило, которое в нашей семье заложил дедушка. Поэтому, скажем, мой папа стал прекрасным инженером, руководителем, а не врачом. То есть семейственность мы не разводим.

Думаю, очень важно, чтобы в деле, которое ты делаешь, было созидательное начало: ты должен видеть результаты труда, который нужен людям. В работе врача цель (и необходимый результат) очевидна — здоровье человека. Когда ты получаешь этот результат, когда ты его видишь, ты счастлив.

«Выбор профессии должен идти от сердца и быть самостоятельным решением»

— Вы с первого дня обучения в медицинском вузе знали, какую специализацию выберете?
— Не знал, и мне многие врачебные специальности нравились и нравятся до сих пор. С как основным направлением своей работы определился на пятом курсе и сразу записался в кружок кафедры кардиологии к одному из моих любимых учителей — профессору Сыркину Абраму Львовичу. Одновременно пошел в кружок кафедры госпитальной терапии к другому моему любимому учителю— профессору Приваловой Елене Витальевне (она тоже кардиолог). Там, на кафедре госпитальной терапии № 1, я проходил интернатуру и ординатуру после окончания Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Интернатура и ординатура у меня были по специальности «терапия», здесь нужно сделать небольшое отступление, чтобы пояснить возникшее противоречие: хотел быть кардиологом, а стал терапевтом. Один из корифеев российской кардиологии академик Александр Леонидович Мясников , заведовавший моей родной кафедрой госпитальной терапии полвека тому назад, на вопрос своего студента о собственной специализации отвечал: «Я терапевт с кардиологическим уклоном». Я солидарен с Александром Леонидовичем, то есть я сначала терапевт, а потом кардиолог. По моему глубокому убеждению, терапевт — высшая квалификация врача, так как терапевт должен знать все и уметь многое.

Обычно со словом «терапевт» в нашей стране, прежде всего, ассоциируется врач, ведущий участковый прием в обычной поликлинике. Но при всем уважении к участковым врачам и их очень важной работе, во множестве случаев они не терапевты, а скорее врачи общей практики. Терапевт — это врач, который диагностирует и лечит все известные «внутренние болезни» и, как правило, осуществляет общее руководство лечебным процессом, принимая все ключевые решения. Из терапии вышло множество клинических специальностей, давно и прочно воспринимаемых как самостоятельные: кардиология, пульмонология, неврология, гастроэнтерология, эндокринология и даже психиатрия, но базисом, основой основ всегда была и будет терапия.

Таким образом, я пошел от общего к частному и сначала, закончив интернатуру и ординатуру, стал терапевтом, а затем, пройдя более узкую специализацию, еще и кардиологом, а за этим — .

— Наверное, это заняло много времени?
— Конечно. Вообще нужно обязательно предупреждать всех мечтающих о профессии врача, что это потребует очень много времени и сил, но оно того стоит.

— Вы ведете прием как врач усиленной наружной контрпульсации (УНКП)?
— Врача УНКП не существует. Есть врач-кардиолог, который применяет усиленную наружную контрпульсацию в своей работе.

«По моему глубокому убеждению, терапевт — высшая квалификация врача, так как терапевт должен знать все и уметь многое»

— Тогда что такое усиленная наружная контрпульсация?
— Усиленная наружная контрпульсация — это современный высокотехнологичный метод лечения и профилактики , прежде всего — и . Это метод глобального улучшения кровообращения, микроциркуляции с очень широким спектром терапевтического применения.

Основными показаниями являются различные формы ишемической болезни сердца: стенокардия (включая и вазоспастическую или вариантную стенокардию), постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Контрпульсация эффективна в лечении хронической сердечной недостаточности.

— То есть контрпульсация применяется не только в кардиологии?
— Совершенно верно. Данные клинических исследований говорят о высокой эффективности метода в лечении цереброваскулярных заболеваний, таких как хроническая вертебробазилярная ишемия, транзиторная , в терапии и ассоциированных с ним состояний. За последнее время появились крайне интересные данные о возможностях контрпульсации в терапии сочетанной патологии, в первую очередь, кардиопульмональной. Недавно мы завершили исследование, посвященное применению контрпульсации в лечении пациентов, страдающих одновременно ишемической болезнью сердца и обструктивным . Результаты были очень хорошими не только по кардиологической составляющей (собственно заболевание сердца), но и по явлениям, ассоциированным с апноэ, то есть с нарушением дыхания во сне.

— Как проходит процедура?
— В современных системах УНКП на ноги пациента накладываются манжеты, в которые синхронно с ритмом сердца (во время диастолы) с высокой скоростью и последовательно по направлению от икр к нижней части бедра, а затем к верхней его части и ягодицам нагнетается воздух с давлением, как минимум вдвое превышающим систолическое пациента. В результате увеличивается диастолическое давление в аорте, развивается ретроградный (обратный) ток артериальной крови (собственно контрпульсация), что, в свою очередь, ведет к увеличению коронарного перфузионного давления и усилению наполнения кровью артерий, кровоснабжающих сердце и другие жизненно важные органы. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца.

Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков понижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца. При регулярном и длительном таком воздействии, помимо чисто гидравлической составляющей, развиваются полезные биологические эффекты: во-первых, ангиогенез, то есть рост и развитие новых мелких сосудов (капилляров, прежде всего) внутри сердечной мышцы и не только, во-вторых, стабилизация функции эндотелия, то есть улучшение состояния и функциональной способности внутреннего слоя артериальной стенки, нарушения в котором являются важным элементом развития различных заболеваний.

— Кому рекомендовано лечение контрпульсацией?
— Основными показаниями являются различные формы ишемической болезни сердца: (включая и вазоспастическую или вариантную стенокардию), постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Контрпульсация эффективна в лечении хронической сердечной недостаточности. Также применение УНКП рекомендовано в лечении , цереброваскулярных ишемических заболеваний ( , транзиторные нарушения мозгового кровообращения, вертебробазилярная ишемия), ишемические заболевания глаз (ишемические повреждения зрительного нерва, хориоретинопатии). Новым направлением в клиническом применении контрпульсации является лечение сахарного диабета и ассоциированных с ним состояний.

«Регенерация означает восстановление, возрождение, а УНКП является одним из наиболее эффективных средств в этом направлении»

— А есть ли противопоказания?
— Конечно. Тяжелая недостаточность аортального клапана, флеботромбоз вен нижних конечностей, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, аорты, требующая хирургического лечения, геморрагический диатез, тяжелая легочная гипертензия.

— Как давно вы используете этот метод в своей практике?
— Контрпульсацией я занимаюсь 6 лет. Ей посвящена тема моей кандидатской диссертации. А началось все на кафедре госпитальной терапии № 1, в Клинике госпитальной терапии имени А. А. Остроумова ММА им. И. М. Сеченова, где под руководством академика Юрия Никитича Беленкова было впервые создано подразделение, занимающееся новым направлением — регенеративной кардиологией. Регенерация означает восстановление, возрождение, а УНКП является одним из наиболее эффективных средств в этом направлении.

Усиленную наружную контрпульсацию измеряют часами, поэтому уместно говорить: «Сделал 100 часов контрпульсации». Так вот, после того, как я пересек планку в 10 тыс. часов, я просто перестал считать. Шесть лет для активно практикующего врача — очень большой срок, то есть очень много всего было сделано за это время. Сейчас я работаю одновременно на нескольких комплексах УНКП, руковожу первым в нашей стране Научно-методическим центром по клиническому применению усиленной наружной контрпульсации (НМЦ УНКП), читаю уникальный в своем роде курс по УНКП на русском и английском языках, который приезжают слушать врачи практически со всего мира.

УНКП — это рядовой метод повседневной клинической практики. Она включена в стандарты Минздрава об оказании специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью, рекомендована Российским кардиологическим общества (РКО). В России сейчас работает более 100 кардиотерапевтических комплексов УНКП.

— УНКП — это что-то совсем новое? Ведь не все о ней знают?
— Совсем нет. Усиленная наружная контрпульсация — это рядовой метод повседневной клинической практики. Она включена в стандарты Минздрава об оказании специализированной медицинской помощи больным ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью, рекомендована Российским кардиологическим общества (РКО). В России сейчас работает более 100 кардиотерапевтических комплексов УНКП.

В прошлом году УНКП была включена в клинические рекомендации Европейского кардиологического общества (ESC), и наши коллеги из Западной Европы, столкнувшиеся с необходимостью освоения этой технологии, просят нас о помощи и приезжают учиться. Как раз сейчас я занимаюсь проектом Европейской школы наружной контрпульсации.

— Вы получаете удовольствие от преподавания?
— Огромное! Мне очень нравится передавать коллегам опыт и знания. Я считаю, что идеальная триада врача-клинициста состоит из лечебной, научной и преподавательской работы. Это сочетание позволяет максимально реализовать себя в нашей профессии и заставляет постоянно двигаться вперед и не останавливаться на достигнутом.

— Что для вас работа?
— Работа для меня — самое главное увлечение. И если наше интервью прочтет кто-то, кто хочет быть врачом в будущем, то нужно обязательно уточнить, что профессия действительно тяжелая. Тяжелая, но самая лучшая из тех, что я знаю!

Фотография: из личного архива И. Шашенкова

Современные немедикаментозные методы лечения стабильной ИБС

Наружная мышечная контрпульсация (усиленная наружная контрпульсация, НКП) – неинвазивный метод лечения ИБС, который облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах.

Существуют ситуации, когда при наличии значимых поражений коронарных артерий и симптомов ишемической болезни сердца (стенокардии), хирургическое вмешательство не может быть выполнено. Обычно это связано с поражением мелких ветвей коронарных артерий, которые нельзя стентировать или шунтировать. Чаще всего такие поражения встречаются у женщин и пациентов, страдающих сахарным диабетом. В этих случаях помимо общих правил лечения ишемической болезни сердца: коррекции образа жизни и приема лекарственных препаратов, может применяться усиленная наружная контрпульсация. Это неинвазивный метод лечения ишемической болезни сердца. Эта процедура облегчает работу сердца и улучшает питание сердечной мышцы за счет усиления кровотока в коронарных сосудах. Наружная контрпульсация с успехом применяется в качестве подготовки к хирургическому лечению (ангиопластике и аорто-коронарному шунтированию), а также в послеоперационном периоде в качестве реабилитации.

Механизмы положительного действия НКП до сих пор остаются неясными. Имеющиеся на сегодняшний момент данные дают возможность рассматривать несколько наиболее вероятных гипотез для объяснения феномена НКП, каждая из которых базируется на результатах либо теоретических, либо клинических исследований. Суть этих гипотез заключается:
– в усиленном диастолическом токе;
– в динамике факторов нейрогуморальной среды;
– в воздействии на функцию желудочков, осуществляющемся независимо от изменений в нагрузке сердца;
– в неспецифических эффектах плацебо.

К настоящему времени оборудование для НКП в значительной степени усовершенствовано. Современные аппаратные комплексы включают в себя, управляемую компьютером пневматическую систему, три пары пневматических манжет, монитор ЭКГ, АД, а также пальцевой плетизмограф. Во время сеанса контрпульсации на икры, нижнюю и верхнюю часть бедер пациента накладываются 3 пары пневматических манжет, последовательно надуваемых сжатым воздухом от периферии к центру. Триггером для надувания и сдувания манжет является зубец R на ЭКГ, который анализируется микропроцессором. Результатом этого является повышение диастолического давления в аорте и увеличение коронарного перфузионного давления, а также разгрузка левого желудочка во время систолы. Комбинация этих процессов может привести к снижению потребности миокарда в кислороде, увеличению коронарного кровотока и сердечного выброса, что положительно влияет на пациентов с клиническими проявлениями стенокардии.

Проспективные клинические исследования и регистры с участием большого количества пациентов свидетельствуют о значительном снижении симптомов стенокардии и улучшении объективных показателей функции миокарда у больных, прошедших курс НКП. Это послужило основанием для включения наружной контрпульсации, в качестве альтернативного метода лечения рефрактерной стенокардии, в руководство ACC/AHA по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией.

Как проводится наружная контрпульсация?

Во время сеанса наружной контрпульсации Вы ложитесь на кушетку; на бедра и голени, в некоторых моделях и на руки, накладываются пневматические манжетки. На грудь накладываются электроды для постоянной записи электрокардиограммы (ЭКГ), которая выводится на экран монитора. На палец надевается датчик для записи кривой пульса, отображающей кровоток в артериях; кроме того, с помощью датчика измеряется насыщение крови кислородом.

Во время процедуры манжетки на ногах и руках последовательно надуваются и сдуваются синхронизировано с сердечным ритмом. Во время диастолы, когда сердечная мышца расслаблена и наполняется кровью, а также происходит наполнение коронарных артерий, манжетки последовательно (снизу-вверх) надуваются. Это приводит к формированию волны крови, направленной к сердцу, что улучшает кровоток в коронарных сосудах. Затем в систолу, когда сердечная мышца сокращается и выбрасывает кровь в аорту, манжетки резко сдуваются. Это облегчает работу сердца и ускоряет кровоток в остальных сосудах.

Курс лечения рассчитан на 35 ч в режиме 1-2 часа ежедневно в течение 4-7 недель.

Кто является кандидатом для наружной контрпульсации?

Возможно, Вам показана наружная контрпульсация, если:
Вы страдаете хронической ишемической болезнью сердца
Вы не получаете облегчения от приема препаратов, в том числе нитратов
По каким-либо причинам Вам противопоказана ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование

Противопоказания к наружной контрпульсации

Острая сердечная недостаточность
Недостаточность аортального клапана
Некоторые нарушения ритма сердца
Повышенное артериальное давление, неконтролируемое лекарственными препаратами
Тромбоз (закупорка) глубоких вен ног
Повышенная кровоточивость
Беременность
Онкологические заболевания

Возможные осложнения наружной контрпульсации

Усиленная наружная контрпульсация – процедура неинвазивная, поэтому риск развития каких-либо осложнений крайне невелик. Наиболее частыми проблемами после курса наружной контрпульсации являются повреждения кожи, синяки на месте накладывания манжет. Некоторые пациенты отмечают боли в ногах после процедуры.

Для лечения ишемической болезни сердца метод усиленной наружной контрпульсации применяется уже на протяжении почти 20 лет. За это время его эффективность доказана на опыте 25 тысяч пациентов.

Сущность процедуры состоит в создании при помощи компрессора субатмосферного давления в манжетах, зафиксированных на ногах пациента. При этом усиливается питание кровью всех внутренних органов, и, что особенно важно, сердца и головного мозга. Это пока что единственный способ лечения ишемии миокарда без медикаментов и операций.

Читайте в этой статье

Чем особенный аппарат

Прибор для проведения лечения выпускается в стационарном и мобильном вариантах. При использовании в условиях учреждения кардиологического профиля отдают предпочтение первому. В его составе имеется кровать, компрессорное устройство и система формирования давления в манжетах.

Для наблюдения за состоянием больного можно использовать встроенные функции:

• регистрации ,
• фотоплетизмограммы (изучение кровотока при помощи измерения количества поглощенного света),
• анализ содержания в крови кислорода,
• замер артериального давления.

Манжеты для нижних конечностей позволяют быстро изменить уровень сжатия тканей, а для удобства изучения воздействия процедуры на пациента и фиксации полученных данных используется компьютер.

В мобильном варианте отсутствует кровать, это дает возможности его установить в любом отделении у постели больного или кабинете физиотерапии. Оба варианта аппаратов для контрпульсации имеют системы блокирования и предохранительную функцию для защиты от чрезмерного давления. Если при процедуре возникает дискомфорт, то отключение мгновенно понижает компрессию.

Показания к использованию оборудования

Методика с усилением наружной контрпульсации назначается для улучшения функциональных резервов сердечной мышцы при таких состояниях:

Показаниями для проведения баллонной контрпульсации становится подготовка к операции, а также другие проблемы с сердцем. Имеются противопоказания для введения внутриаортальной процедуры.

Наружная контрпульсация представляет собой неинвазивный метод коррекции нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, позволяющий увеличить кровоснабжение миокарда. В настоящее время этот метод применяется при ишемической болезни сердца , сопровождающейся стабильной стенокардией при нормальной (или относительно нормальной) функции левого желудочка. Пациенты, страдающие болезнью коронарных артерий, являются потенциальными кандидатами на прохождение этой процедуры, так как обычно плохо переносят оперативные вмешательства (ангиопластику или шунтирование сердца).

Основные показания к наружной контрпульсации:

• стенокардия напряжения, медикаментозное лечение которой не приносит удовлетворительных результатов;
• частые приступы стенокардии, возникшие после операции аортокоронарного шунтирования;
• периферический артериосклероз;
• гипертоническая болезнь (с ограничениями);
• ишемические заболевания (вертебробазилярная недостаточность, инсульт , транзиторная ишемическая атака), в том числе глаз (ретинит, тромбоз артерий и пр.).

Эта методика также нашла свое применение при лечении эректильной дисфункции у мужчин, развившейся на фоне сосудистых патологий. Данная технология оправдана и для увеличения выносливости организма к физическим нагрузкам, поэтому нередко используется при подготовке спортсменов к соревнованиям.

Принцип метода заключается в создании эффекта контрпульсации, который достигается благодаря резкому выдуванию воздуха в момент систолы из манжет, предварительно закрепленных на нижних конечностях (голенях, бедрах и ягодицах). Процесс контролируется при помощи ЭКГ и происходит с учетом сердечного ритма пациента. Последовательное увеличение давления на ноги посредством нагнетаемого в манжеты воздуха (обычно варьируется от 240 до 300 мм рт. ст.) ведет к увеличению диастолического давления в аорте. За счет этого при выкачивании воздуха оказываемая нагрузка на сердце заметно снижается. По прохождении курса процедур понижается функциональный класс стенокардии, улучшается общее состояние больных ИБС. На фоне улучшения коронарной перфузии повышается толерантность к физической нагрузке, за счет чего облегчается течение стенокардии (согласно результатам двухфотонной эмиссионной томографии), смягчаются болезненные ощущения.

В отличие от внутриаортальной контрпульсации наружная исключает контакт крови с внешней средой и источником воздействия, что несомненно является одним из главных преимуществ методики, которая также применяется в качестве дополнительной при лечении хронической сердечной недостаточности.

Наружная контрпульсация имеет некоторые противопоказания, которые сводятся к следующему:

• аортальная недостаточность (пациенты с мягкой формой болезни, например, аортальным стенозом, допускаются к лечению);
• тяжелые случаи артериальной гипертензии (при давлении выше 180 на 110 мм рт. ст.); геморрагический диатез;
• сердечная недостаточность II функционального класса (метод контрпульсации может спровоцировать отек легких);
• тромбофлебит (механическое воздействие на ткани нижних конечностей, их сдавливание манжетами в ходе процедуры может стать причиной развития тромбоэмболии).

Разновидностью данной методики является мышечная контрпульсация , которая сочетает в себе технологии наружной контрпульсации и электромиостимуляции.

Введение.

Аппарат для внутриаортальной баллонной (баллончиковой) контрпульсации (ВБК)-наиболее широко применяемое механическое устройство для временной поддержки насосной функции сердца у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.

При проведении контрпульсации внутриаортальный баллончик, который сделан из полиуретана и соединен с катетером, устанавливают в нисходящей грудной аорте ниже левой подключичной артерии. Он периодически раздувается и сдувается соответственно определённым фазам сердечного цикла.

Метод внутриаортальной контрпульсации был впервые применен в клинике в 1968 году при лечении больного, находившегося в состоянии кардиогенного шока. На первых порах проведение ВБК требовало хирургического вмешательства для установки баллончика. Внутриаортальная контрпульсация считалась сложной процедурой, отнимающей много времени, поэтому к ней обращались в последнюю очередь.

В 1979 году это положение изменилось коренным образом. Метод внутриаортальной контрпульсации получил широкое распространение благодаря разработке специального катетера для её проведения, который можно было ввести чрескожно. В 1985 году был создан первый баллончик для внутриаортальной контрпульсации, который вводился в свернутом виде. Эти изобретения обеспечили широкое внедрение данного метода в медицинскую практику на Западе. Постоянные технические усовершенствования превратили ВБК в безопасный, не требующий много времени для наладки, метод вспомогательного кровообращения при острой левожелудочковой недостаточности.

В настоящее время внутриаортальная баллонная контрпульсация может быть быстро и относительно легко налажена непосредственно у постели больного. Технические достижения последних лет позволили большинству больниц на Западе внедрить у себя этот метод лечения, который может потенциально спасти многие человеческие жизни. Применив внутриаортальную контрпульсацию, удаётся стабилизировать гемодинамические показатели у больных, страдающих острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, у пациентов, которые нуждаются в лечении тромболитиками, в проведении ангиопластики или других вмешательств.

Физиологические основы метода ВАБК

Внутриаортальный баллончик, объём которого составляет от 15 до 50 мл, устанавливают в грудном отделе нисходящей аорты чуть ниже левой подключичной артерии. Он занимает до 90% просвета аорты. Катетер, на котором закреплен бал-лончик, подсоединяют к аппарату для проведения внутриаортальной контрпульсации,который обеспечивает нагнетание и обратное всасывание гелия из баллончика (рис. 1и 2).

рисунок 1 - Систола

баллончик сдувается в пресистолу, постнагрузка снижается

рисунок 2 - Диастола

баллончик раздувается, диастолическое давление в аорте возрастает

ВАБ раздуваясь в начале диастолы механически проталкивает кровь в аорте как в проксимальном, так и в дистальном направлении (диастолическое давление в аорте соответственно возрастает). Благодаря диастолическому усилению улучшается коронарный кровоток и кровоснабжение тканей.

Известно,что максимальное потребление кислорода миокардом происходит во время фазы изоволюмического сокращения, когда левому желудочку необходимо преодолеть артериальное сопротивление (постнагрузку). Внутриаортальный баллончик спадается в самом конце диастолы в пресистолу. В результате создаваемого при этом разрежения снижается пресистолическое давление в аорте.

Раздуваниие ВАБ в фазу диастолы обеспечивает прямое увеличение коронарной перфузии,а во время спадения ВАБ с редуцированием конечно-диастолического и систолического аортального давления опосредованное действие снижение постнагрузки,механической работы сердца,потребления кислорода миокардом и увеличеение сердечного выброса.

Аппаратура для внутриаортальной баллонной контрпульсации и сравнительные их характеристики.

С 1970 года в мире создано множество вариантов аппа-ратов для проведения ВАБК,которые ежегодно усовершен-ствуются и упрощаются для возможности работы врачей и среднего медперсонала.

DATASCOPE SYSTEM 80(1970г),82,83,84,84А(1980г) ,90, (1985).90Т (1987),95 ,96 ,97 , 98ХТ(1993-2002)[США], АVCO IABP MODEL 10(1976 г) ARROW / KONTRON K 2000,M7000,KAAT Series, ACAT тм 1 IABP [ США],ST JUDE/ARIES MODEL 700,MANSFIELD 3000,BARD H 8000, БИОПУЛЬС -2,БИОПУЛЬС -3,АВК5М,СИНУС ВК2(РОССИЯ)

В настоящее время в клинической практикие используют DATASCOPE SYSTEM 96 ,97 , 98ХТ и ACAT™ 1 IABP

Конструкция и комплект для перкутанного введения внутриаортального баллончика

История разработки внутриаортальных баллончиков:
1968-1979- ВАБ для хирургического введения
1979- первый баллончик PERCOR для перкутанного введения
1983- баллончики PERCOR для всех возрастных групп,вкелючая новорожденных и детей
1984- -первые свернутые фабричным способом баллончики PERCOR STAT DL ,что обеспечило быструю перкутанную постановку и освободило врача от сворачивания баллончика перед его введением.
1991- первый безинтрадюссорный баллончик PERCOR STAT DL, который позволил уменьшить диаметр катететера на 30%

Рисунок 5. Объемы внутриаортальных баллончиков.

Перед введением ВАБ определение необходимого объема производят по номограмме: 50 мл при росте более 183 см, 40 мл - от 163 до 183 мл, 34 мл -от 163 до 152 см, 25 мл - менее 152 см. Для детей разработаны ВАБ объемом менее 25 мл (УТОЧНИТЬ).

Набор для введения внутриаортального баллончика

Набор состоит из следующих предметов:

1) Для перкутанного введения ВАБ-игла Сельдигера,18 gauge ангиографический проводник длиной 145 см,вазодилататор(8F), интрадюсор с гемостатическим клапаном,интрадюсер дилататор(10F) и стерильный скальпель;
2) Для измерения аортального давления через внутренний провсет в ВАБ -катетер длиной 91 см для подсодинения с одной стороны к артериальному просвету ВАБ, а с другой стороны к датчику артериального давления, трехходовой кран, люэровский колпачок;
3) Для удаления воздуха из ВАБ -60 мл шприц с однонаправленным клапаном;
4) Для подсоединения ВАБ к камере безопасности системы управления ВАБ-катетер длиной 150 см. В наборах"ARROW,"MEDOS коннекторы для подключения ВАБ к аппарату"DATASCOP";
5) ВАБ следующих размеров: 9,5 Fr TRUE SHEATLESS(25,34,40 ml);PERCOR STAT DL 9,5 Fr(34.40 ml),10,5 Fr(40,50 ml);8,5 Fr,9,5Fr PERCOR STAT SINGLE LUMEN(40 ml)и 8 Fr Co-Lumen(34,40 ml).

Для перкутанного введения ВАБ дополнительно необходим следующий набор: дезифицирующий кожу раствор (спирт, иод, Cutasept F), 5% растор новакина для проведения местной анестезии(во время кардиохирургических реконструктивных операций введение ВАБ проводят под общим обезболиванием), набор стерильного белья для обкладывания места пункции общей бедренной артерии,халат и перчатки.

Техника хирургического и перкутанного введения внутриаортального баллона

Метод хирургического введения

Под местной анестезией или общим обезболиванием во время операции разрезом около 10 см ниже пупартовой связки выделяют общую и глубокую бедренные артерии. Выполняют тщятельный гемостаз.

Накладывают турникеты на на проксимальный и дистальный сегменты общей бедренной артерии выше глубокой бедренной артерии. Внутривенно вводят 5000 ед гепарина(во время ИК гепарин не вводят). Общую бедренную артерию вскрывают разрезом длиной 5-10 мм,так чтобы нижний край разреза был выше на 2 см места отхождения глубокой бедренной артерии.

На свободный конец внутриаортального баллончика предва-рительно надевают артериальный лавсановый протез диаметром 10 мм и длиной 10 см. Затем через разрез общей бедренной артерии вводят ВАБ так,чтобы его кончик располагался на 2-3 см ниже устья левой подключичной артерии. При введении ВАБ в рентгеноперационной осуществялют непосредственный рентгенологический контроль, при введении в операционнной необходимо предварительно измерить длину катетера от общей бедренной артерии до дуги аорты и провести последующий рентгенологический контроль рентгено-контрастный кончик катетера должен располагать между 1 и 2 ребрами).

Проксимальный сегмент сосудистого лавсанового протеза подшивают "конец в бок" к общей бедренной артерии обвивным швом. Дистальный свободный его конец перевязывают на ВАБ. Вместо сосудистого лавсанового протеза возможно использование сегмента большой подкожной вены.

Широкое распространение в 80 годах получила хирургическая методика безпротезного введения ВАБ,а именно кисетного шва на поперечное артеритомное отверстие общей бедренной артерии.

После оценки гемостаза снимают турникеты. Начинают ВАБК и только после оценки ее эффективности рану послойно ушивают.

В настоящее время хирургический метод введения ВАБ практически не используется.

Перкутанный метод введения внутриаортального баллончика

Фирмы "DATASCOP","ARROW","MEDOS" выпускают набор,прошедший газовую стерилизацию,для перкутанного введения внутриаортального баллончика.

Техника перкутанного(чрезкожного) введения ВАБ заключается в следующем: под углом 45 под пупартовой связкой пунктируют иглой Сельдигера общую бедренную артерию,через которую после появления пульсирующего тока крови вводят ангиографический проводник и иглу удаляют.

Острием скальпеля рассширяют кожное отверстие. Проводят дилатацию отверстия в бедренной артерии дилататором 8F. Затем в интрадюсор с гемостатическим однопроходным клапаном вводят дилататор(10F) и по проводнику проводят их в общую бедренную артерию, так чтобы дистальный конец интрадюсора выступал на 3-4 см над кожей.

Внутривенно вводят 5000 ед гепарина. Излекают из комплекта ВАБ. К пневматической магистрали, соединенной с балончиком,после подсоединения однонаправленного клапана с 60 мл шприца удаляют 50 мл воздуха. Из бедренной артерии удаляют интрадюсер дилататор(10F), а из артериальной магистрали ВАБ стилет и по проводнику через интрадюсор с гемостатическим клапаном вводят ВАБ. При введении его в ангиографическом кабинете контроль положения ВАБ осуществляют по монитору рентгеновского аппарата.

При введении ВАБ в операционной или в реанимационном отделении предварительно измереняют расстояния от кожи до дуги аорты с последующей коррекцией его положения после контрольного рентгенографического исследования.

После введения ВАБ ангиографический проводник удаляют и подсоединяют артериальную магистраль с одной стороны к датчику артериального давления аппарата ВАБК,заполняя ее гепаринизированным физиологическим растором (10000 ед на 400 мл 0,9% растовора хлорида натрия), а с другой - к артериальному просвету ВАБ.

После убежденности в адекватной кривой артериального давления, получаемой на мониторе аппарата ВАБК,подсодиняют пневошланг с одной сторны к ВАБ, а с другой к камере безопасности аппарата для ВАБК и начинают контрпульсацию.

Катетер ВАБ подшивают к коже больного и накладыват асептическую повязку.

Синхронизация ВАБК по ЭКГ и кривой артериального давления

Под синхронизацией работы контрпульсатора понимают обеспечение раздувания и сдувания внутриаортального баллончика соответственно определённым фазам сердечного цикла. Для этого используют запись динамики давления в аорте (так называемую кривую центрального пульса), которая отражает последовательность фаз сердечного цикла. Раздувание внутриаортального баллончика синхронизируют с началом диастолы, которое определяют по характерной дикротической вырезке на кривой центрального пульса. Когда происходит раздувание баллончика и соответственно повышается давление в аорте, на кривой центрального пульса должен регистрироваться острый, глубокий зубец в виде латинской буквы "V".

Началу раздувания баллончика в период диастолы соответствует острый V-образный зубец на кривой давления в аорте .

По мере раздувания баллончика увеличивается диастолическое давление в аорте и наблюдается второй пик на кривой центрального пульса. Он соответствует подъёму диастолического давления (см. рис.4). Этот прирост давления в аорте в период диастолы, который обусловлен мощным проталкиванием крови в результате раздувания баллончика, должен превышать систолическое давление пациента.

При раздувании баллончика на кривой аортального давления регистрируется второй пик - подъём давления в диастолу .

в клинической практике прирост диастолического давления в аорте на фоне контрпульсации не всегда превышает систолическое давление больного. Любое состояние, которое влечет за собой уменьшение ударного объема, будет соответственно снижать и прирост диастолического давления в аорте на фоне контрпульсации. Это наблюдается, например, в тех случаях, когда среднее артериальное давление
Баллончик сдувается в самом конце диастолы - в пресистолу. Когда именно -определяют, регистрируя показатели давления в аорте. Время сдувания баллончика подбирается так, чтобы достичь наибольшего снижения пресистолического давления в аорте. Динамика давления в аорте (кривая центрального пульса) при раздувании и сдувании баллончика представлена на рис.

Динамика давления в аорте (кривая центрального пульса) при проведении контрпульсации .

Таким образом, внутриаортальный баллончик раздувается и сдувается в чётком соответствии с фазами сердечного цикла. Основной результат проведения ВБК - это улучшение доставки кислорода к миокарду и снижение потребности мышцы сердца в кислороде. Кроме этого, проведение ВБК позволяет увеличить сердечный выброс, усилить коронарный кровоток, улучшить перфузию тканей, уменьшить частоту сердечных сокращений, снизить давление заклинивания в легочных капиллярах и общее периферическое сопротивление.

Показания к ВАБК

Показания к проведению ВБК значительно расширились с того момента, когда этот метод вспомогательного кровообращения был впервые применен при кардиогенном шоке. В настоящее время внутриаортальную контрпульсацию широко используют при различных состояниях, сопровождающихся острой левожелудочковой недостаточностью (независимо от её этиологии).

Цель проведения ВБК - уравновесить потребность миокарда в кислороде с его доставкой. В большинстве случаев таких лечебных мероприятий как вдыхание кислорода, назначение инотропов, вазодилятаторов, диуретиков, растворов для восполнения ОЦК, а также других лекарственных средств бывает достаточно для того, чтобы вывести больного из критического состояния. Если же все вышеперечисленные меры не позволяют стабилизировать гемодинамику на необходимом для выздоровления уровне, тогда больному показано проведение ВБК.

В тех случаях, когда время - решающий фактор для спасения не только миокарда, но и других жизненно важных органов, ВБК должна проводиться незамедлительно. В последующих разделах речь пойдёт о всех описанных в литературе показаниях для проведения внутриаортальной контрпульсации.

Острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок

Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный шок - два наиболее частых осложнения инфаркта миокарда (ИМ). При развитии инфаркта любое падение артериального давления может приводить к уменьшению доставки кислорода и к дополнительной гибели кардиомиоцитов.

Чтобы предотвратить усугубление сердечной недостаточности или развитие шока, необходимо быстро реагировать на малейшие признаки ухудшения гемодинамики. В таких случаях лечение должно быть направлено на улучшение насосной функции левого желудочка и восстановление баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой для того, чтобы обеспечить оптимальные условия как для заживления инфарцированного участка, так и для наиболее полного восстановления сократительной способности мышцы сердца.

ВБК позволяет добиться всего вышеуказанного путем увеличения коронарного кровотока и разгрузки левого желудочка. Потребность миокарда в кислороде уменьшается вследствие снижения на фоне проведения ВБК (пре)систолического давления в аорте. Доставка кислорода к миокарду увеличивается за счет улучшения коронарного кровотока, а также - в результате снижения у больного систолического давления. При этом среднее артериальное давление не изменяется благодаря приросту диастолического давления на фоне проведения ВБК.

Весь ряд благоприятных сдвигов на фоне ВБК - повышение доставки кислорода к миокарду, снижение постнагрузки и улучшение кровоснабжения тканей - позволяет разгрузить сердце и разорвать тот порочный круг изменений, приводящих к развитию острой сердечной недостаточности, который нередко возникает при инфаркте миокарда.

Другие осложнения инфарктра миокарда

При обширных инфарктах могут возникать разрывы миокарда и другие осложнения, препятствующие осуществлению сердцем его насосной функции. Хотя эти грозные осложнения ИМ встречаются сравнительно редко, сопровождающее их резкое ухудшение гемодинамики, может привести к гибели больного, если немедленно не будут начаты лечебные мероприятия. Дефекты межжелудочковой перегородки, дисфункция папиллярных мышц или разрыв папиллярной мышцы обычно требуют немедленного хирургического вмешательства. Известно, что смертность и частота осложнений могут значительно возрасти, если катетеризация сердца или хирургическое вмешательство проводятся у пациента с нарушенной гемодинамикой.

В этих случаях ВБК применяется для временной поддержки насосной функции сердца до проведения радикального (хирургического) лечения. Сброс крови и/или регургитация существенно снижаются при уменьшении механической работы левого желудочка. Сдувание внутриаортального баллончика и создаваемое при этом разрежение в аорте облегчает отток крови и опорожнение левого желудочка. В результате - возрастает сердечный выброс. Раздувание баллончика способствует улучшению коронарного кровотока и кровоснабжения тканей. Обычно уже через несколько минут после начала контрпупьсации удается добиться стабилизации гемодинамических показателей. Это даёт выигрыш во времени для проведения последующего радикального лечения на фоне стабильной гемодинамики.

Нестабильная стенокардия, устойчивая к лекарственной терапии

У больных с тяжелой стенокардией, устойчивой к лекарственному лечению и сопровождающейся изменениями на электрокардиограмме и / или аритмиями, может развиться (либо распространиться) инфаркт миокарда. Кроме того, при проведении медикаментозной терапии может возникнуть гипотония, вызывающая продолжительную ишемию миокарда. Во всех этих случаях внутриаортальная баллонная контрпульсация может оказаться полезной для восстановления нормального артериального давления и уменьшения тяжести ишемии (за счет улучшения коронарного кровотока и снижения потребности миокарда в кислороде). Таким образом удаётся предупредить либо уменьшить возможное повреждение миокарда. Если больному показаны катетеризация сердца или другие хирургические вмешательства, то эти процедуры могут быть проведены на фоне ВБК уже при стабильных показателях гемодинамики.

Электрическая нестабильность левого желудочка при инфаркте миокарда

Электрическая нестабильность мышцы сердца - частое осложнение инфаркта миокарда, которое может приводить к тяжелым аритмиям и дальнейшему ухудшению гемодинамики. Для большинства пациентов бывает достаточно проведения общепринятой медикаментозной терапии для того, чтобы справиться с этим осложнением. Однако у больных, устойчивых к традиционному лечению, может развиться дальнейшее повреждение миокарда или наступить смерть, если это осложнение не будет купировано.

Как показывает клинический опыт, проведение ВБК весьма эффективно для стабилизации у этих больных показателей гемодинамики (за счет улучшения коронарного кровотока, уменьшения ишемии и поддержания адекватного кровоснабжения тканей).

Тромболизис при инфаркте миокарда

В последние годы тромболизис широко применяется в качестве общепринятого метода лечения инфаркта миокарда с целью скорейшего восстановления проходимости коронарного сосуда, острая закупорка которого привела к развитию этого грозного недуга. Тщательный отбор больных, правильная дозировка и незамедлительное введение тромболитика способствуют восстановлению нормального венечного кровотока, уменьшают повреждение мышцы сердца, спасают миокард и, в конечном итоге, - человеческие жизни. К сожалению, у многих больных наступает рестеноз артерии, закупорка которой вызвала инфаркт миокарда, или же тромболизис оказывается неэффективным. Эти больные требует немедленного лечебного вмешательства для спасения ишемизированной мышцы сердца.

Известно, что инфаркт миокарда развивается в результате тромбообразования в суженной из-за развития атеросклероза коронарной артерии. Лизис тромба не влияет на состояние атеросклеротической бляшки, которая может вновь послужить основой для тромбообразования, то есть вызвать рестеноз артерии, острая закупорка которой привела к развитию инфаркта миокарда. Согласно литературным данным у 13% больных, которые получали тромболитики, впоследствии развивался рестеноз.

В течение последних лет учёные пытались определить основные факторы, которые приводят к рестенозу. Во время проведения этих исследований было замечено, что у пациентов, которым проводилась ВБК, реже развивался рестеноз.

Установлено, что проведение ВБК увеличивает коронарный кровоток в период диастолы, способствуя тем самым снижению тромбообразования, улучшению коллатерального кровообращения и уменьшению постнагрузки.

Данные, полученные в многоцентровом клиническом исследовании TAMI, показали, что 15 % больных, получающих тромболитики, требуют проведения ВБК для восстановления стабильной гемодинамики. Резистентность к тромболитикам, гипотензия, недостаточное кровоснабжение тканей - прямые показания к назначению ВБК. В этих случаях применение контрпульсации чрезвычайно полезно для восстановления стабильной гемодинамики. Среди 15% больных, которые получали тромболитики вместе с проведением ВБК, частота развития кровотечения была минимальной.

Синдром низкого выброса

Травматичность кардиохирургического вмешательства, наряду с увеличенными метаболическими потребностями во время операции могут привести к тому, что сердце впоследствии оказывается не в состоянии обеспечить системную гемодинамику. Если сердечный индекс остаётся

Применение контрпульсации для стабилизации больных, получающих общий наркоз

Пациенты с исходной дисфункцией левого желудочка, составляют группу повышенного риска при проведении общехирургических вмешательств. Как анестетики, так и сама операция увеличивают потребность ослабленного миокарда в кислороде. Приводя в соответствие потребность и доставку кислорода к миокарду, использование ВБК способствует стабилизации гемодинамики перед операцией, во время операции и в течение критического послеоперационного периода, когда потребность сердца в кислороде особенно велика.

Подготовка к трансплантации сердца

Пересадка сердца - доступный на Западе метод лечения пациентов с конечной стадией сердечной недостаточности. До проведения трансплантации эти больные получают медикаментозное лечение, цель которого - поддержать сократительную функцию сердца и обеспечить адекватное кровоснабжение жизненно важных органов. К сожалению, состояние многих больных, ожидающих трансплантации сердца на протяжении долгого времени (из-за увеличения числа пациентов, которым она показана, а также из-за ограниченного количества донорских сердец), может прогрессивно ухудшаться. При лечении этих больных в первую очередь используют вазоактивные препараты для усиления сократительной функции левого желудочка. Хотя в большинстве случаев медикаментозная терапия оказывается эффективной, некоторые больные не отвечают на проводимую терапию, а у других - развивается устойчивость к лекарствам. В результате этого возникает необходимость прибегнуть к другим методам лечения, в частности, - к внутриаортальной контрпульсации. ВБК оказалась весьма эффективной в плане восстановления стабильной гемодинамики у больных, ожидающих пересадки сердца.

Снижение сократительной функции левого желудочка после выраженной ишемии миокарда с последующей реперфузией

В тех случаях, когда кардиомиоциты находились в состоянии выраженной ишемии, сократительная функция левого желудочка может быть существенно нарушена, даже несмотря на последующую реперфузию. При этом может потребоваться период времени от нескольких дней до недель для полного восстановления сократительной функции мышцы сердца. Такая временная дисфункция миокарда, которая может выглядеть как необратимое повреждение мышцы сердца, описана в литературе как "миокард в состоянии оглушённости" ("stunned myocardium" -в английской литературе).

Очень важно уметь распознать это состояние, чтобы врач мог применить адекватное лечение при снижении у больного сократительной функции левого желудочка, развившейся после выраженной ишемии, несмотря на реперфузию. Любой пациент, который перенес выраженную ишемию миокарда, может страдать от этого синдрома. Наиболее часто это случается при тяжелой стенокардии, операции на открытом сердце, при ангиопластике, тромболитической терапии и инфаркте миокарда. Наиболее сложная клиническая ситуация - это такая, когда у больного инфарктом миокарда был восстановлен венечный кровоток путём тромболизиса или с помощью ангиопластики. Сложность состоит в том, что миокард в данном случае состоит из двух участков - необратимо поврежденного, а также такого, сократительная способность которого может со временем восстановиться.

Точный патофизиологический механизм развития данного синдрома ещё не определён и остаётся объектом дальнейших исследований. Возможные механизмы включают связанное с поступлением кислорода в ишемизированный миокард образование свободных радикалов, а также - нарушение сопряжения процессов возбуждения и сокращения в сердечной мышце, медиатором которого выступает кальций. Bavaria и сотрудники наблюдали, что миокард в этих условиях требует необычно большого количества кислорода на каждый заданный прирост конечного систолического давления.

Внутриаортальная контрпульсация может быть использована при этом синдроме до тех пор, пока полностью не восстановится сократительная функция левого желудочка. ВБК позволяет снизить постнагрузку, уменьшить преднагрузку, снизить механическую работу левого желудочка, улучшить коронарный кровоток и облегчить тем самым восстановление сократительной функции миокарда.

Показания к ВАБК при ангиопластике

АКС - эффективный метод лечения больных со стенозом венечных артерий, который применяется в клинике с 1977 года. Технические усовершенствования и накопленный опыт позволяют применять этот метод для лечения широкого контингента больных, в том числе - наиболее тяжелых пациентов. В настоящее время АКС проводится больным с заболеванием нескольких коронарных сосудов, нестабильной стенокардией, с тяжелым нарушением функции левого желудочка, с кардиогенным шоком, инфарктом миокарда.

ВБК может быть использована при АКС в нескольких случаях:

1. Использование контрпульсации при проведении ангиопластики у больных с высоким риском развития осложнений

ВБК применялась для поддержки пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФИ 30%), со стенозом ствола левой коронарной артерии (при отсутствии проходимого шунта), при ангиопластике на единственном проходимом сосуде, а также при проведении коронаропластики сразу на нескольких артериях на фоне дисфункции левого желудочка. Любой из пациентов, имеющих одно или более из перечисленных выше нарушений, находится в группе высокого риска.

У больных с дисфункцией левого желудочка, которым проводится плановая ангиопластика, ВБК может применяться для профилактики нарушений гемодинамики во время и после АКС. В эту группу относят больных с фракцией изгнания менее 30 -35%.

ВБК улучшает перфузию коронарных сосудов, тем самым смягчая гемодинамические последствия временного снижения венечного кровотока при раздувании внутрикоронарного баллончика для ангиопластики, а также закупорки венечной артерии.

2.Безуспешная ангиопластика

Под "безуспешной ангиопластикой" понимают либо сильное повреждение стенки сосуда, приводящее к его закупорке, либо рассечение сосуда, которое приводит к кровотечению из коронарной артерии, либо образование интимального лоскута, который перекрывает сосуд, либо тромбообразование в месте раздувания внутрикоронарного баллончика для ангиопластики, либо рестеноз.

Механизм образования рестеноза после ангиопластики отличается от такового после тромболизиса. Во время ангиопластики атеросклеротическая бляшка раздавливается. При этом иногда образуется лоскут интимы, который может соприкасаться с противоположной стенкой сосуда. В подобном случае наступает полная закупорка венечной артерии, приводящая обычно к резкому ухудшению гемодинамики.

Во время ангиопластики может произойти также кровоизлияние в бляшку, приводящее к её набуханию и следовательно - к снижению венечного кровотока. Степень тяжести ишемии при остром тромбозе коронарного сосуда может быть уменьшена, благодаря применению ВБК, которая улучшает коронарный кровоток и перфузию тканей.

При безуспешной ангиопластике состояние больного может резко ухудшиться, что требует срочного хирургического вмешательства. Если артериальное давление продолжает падать, то даже в тех участках миокарда, которые раньше хорошо кровоснабжались, может быстро развиться ишемия. Больным, которых доставляют в операционную с устойчивым артериальным давлением, легче провести наркоз и исход операции у них также, как правило, лучше по сравнению с пациентами с низким давлением или больными, состояние которых требовало проведения реанимационных мероприятий. В случае безуспешной ангиопластики целесообразно, не теряя времени, сразу же начать ВБК.

Другие показания к ВАБК

Дополнительно к наиболее общим показаниям, ВБК может также применяться при вторичных нарушениях сократительной функции левого желудочка, возникающих в результате развития у больного септического состояния, тяжелой закрытой травмы сердца, при острой сердечной недостаточности, вызванной лекарствами или проведением реанимационных мероприятий.

Повышенная нагрузка на сердце при сепсисе может привести к развитию у больного кардиогенного шока. Проведение ВБК пациентам, у которых максимальная медикаментозная терапия оказывается неэффективной, ведет к улучшению коронарного кровотока, уменьшению работы левого желудочка (за счет снижения систолического давления), улучшению перфузии тканей (путём поддержания адекватного среднего артериального давления).

Использование ВБК показано пациентам, которые не поддаются лечению традиционными методами, применяющимися при кардиогенном шоке, возникшем в результате тяжелой закрытой травмы сердца или при передозировке лекарственных препаратов. ВБК позволяет увеличить сердечный выброс, стабилизировать гемодинамические показатели и поддержать периферическое кровообращение на время, пока восстановится сократительная функция левого желудочка.

Наконец, исследования, проведенные на животных, показали, что применение ВБК во время реанимации существенно улучшает коронарный кровоток, тогда как использование одних только реанимационных мероприятий, обеспечивает лишь ограниченный сердечный выброс и минимальный венечный кровоток. Кроме того, за счет увеличения сердечного выброса и повышения диастолического давления в аорте улучшается также перфузия тканей.

Отключение аппарата искусственного кровообращения

Отключение аппарата искусственного кровообращения может быть затруднено, если при операции на открытом сердце проводилось длительное пережатие аорты, если в результате хирургического вмешательства удалось достичь лишь частичной реваскупяризации миокарда или же в случае исходной дисфункции левого желудочка. После отключения АИКа может отмечаться гипотензия и низкий сердечный индекс, несмотря на введение вазоактивных препаратов. Применение ВБК в подобных случаях уменьшает жесткость левого желудочка, увеличивает сердечный выброс, улучшает коронарный кровоток и перфузию тканей, тем самым создавая благоприятные условия для отключения АИКа.

Транспортировка больных

Большинство пациентов с острым инфарктом миокарда сначала лечатся в ближайшем медицинском учреждении, которое представляет собой больницу общего профиля. В последние годы диапазон традиционных методов лечения, доступных в больнице общего профиля на Западе значительно вырос и включает в себя в числе прочих - проведение ВБК. Тем не менее, некоторые больные, которым необходимо провести ангиопластику или операцию на сердце, нуждаются в переводе в специализированные центры.

У этих больных может быть нарушена гемодинамика, поэтому их транспортировка представляет значительный риск. К счастью, этот риск может быть уменьшен за счёт применения ВБК, которая способствует стабилизации гемодинамических показателей до, во время и после транспортировки.

Последние технические усовершенствования в технологии ВБК сделали этот метод лечения доступным при транспортировке больного каретой "Скорой помощи", вертолётом или самолётом санитарной авиации.

Противопоказания к проведению ВАБК

Важно помнить, что ВБК следует проводить только тем больным, у которых возможно восстановление сократительной функции левого желудочка. Внутриаортальную контрпульсацию используют также в качестве средства вспомогательного кровообращения у пациентов, ожидающих пересадки сердца.

Абсолютными противопоказаниями для ВБК являются необратимое повреждение мозга, конечная стадия хронической сердечной недостаточности и расслаивающая аневризма аорты. У больных с недостаточностью аортального клапана и с тяжелым заболеванием периферических сосудов, решение об использовании ВБК должно основываться на соотношении всех плюсов и минусов от её проведения для каждого пациента.

Осложнения при проведении ВАБК

Контингент кардиологических больных, которым проводится ВБК, в настоящее время значительно более тяжёлый и риск развития осложнений у них соответственно существенно выше, чем это наблюдалось десять лет назад. Теперь эти пациенты, как правило, старше (63 - 76 лет), с сопутствующим тяжёлым поражением периферических сосудов, артериальной гипертензией и диабетом. Увеличивается число женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, продолжает возрастать необходимость в повторных операциях аортокоронарного шунтирования.

Несмотря на потенциальную возможность спасения жизни больного, использование ВБК у этих пациентов сопряжено с большим риском развития осложнений. Именно поэтому нужно хорошо представлять себе характер этих осложнений для того, чтобы ещё раз взвесить соотношение риска и пользы от проведения ВБК и принять все необходимые меры профилактики.

1. Осложнения со стороны сосудов

В медицинской литературе были описаны случаи развития осложнений со стороны сосудов при проведении ВБК. Наиболее частое из них - ишемия конечности.

А. Ишемия конечности

Под ишемией конечности понимают: ослабление или отсутствие пульса, изменение температуры, цвета, боль в конечности на стороне проведения ВБК, а также развитие гангрены, которая может повлечь за собой ампутацию конечности. Учитывая широту этого определения, ишемия конечности может развиваться по разным данным у 14 - 45% больных, которым проводится ВБК.

Пациенты, которым проводится контрпульсация, должны находиться под постоянным наблюдением, чтобы не пропустить появления малейших признаков ишемии конечности. Наличие дистального пульса и адекватность наполнения капиллярного ложа следует проверять до, во время и сразу же после проведения ВБК. Если выявляется клинически существенное ослабление пульса в конечности, то необходимо еще раз оценить соотношение риска и пользы от проведения ВБК и при необходимости - извлечь катетер с баллончиком.

Высказывались предположения, что развитие ишемии конечности может быть связано со специфическими факторами риска, такими как патология периферических артерий, диабет, возраст и меньшие размеры сосудов у женщин.

Считается, что следующие факторы - повреждение сосудистой стенки при введении баллончикового катетера, заболевания бедренной и подвздошной артерий, размер катетера для внутриаортальной контрпульсации - также имеют значение для развития ишемии конечности. Следовательно, правильные подбор и установка катетера, постоянное наблюдение за больным - необходимые условия профилактики развития ишемии конечности и при необходимости - своевременного лечения данного осложнения внутриаортальной баллонной контрпульсации.

Б. Другие осложнения со стороны сосудов

Другие осложнения со стороны сосудов встречаются значительно реже. Одно из них - расслоение аорты в результате травмы при раздувании баллончика. Расслоение может варьировать от минимального, когда повреждается только интима, которое не является клинически значимым, до разрыва больших размеров, сопровождающегося резкой гипотензией и болью в спине.

Внутриаортальный катетер может попасть в субинтимальное пространство (ложный просвет аорты), о чем может свидетельствовать слабое увеличение диастолического давления на кривой центрального пульса или невозможность раздутия баллончика. В случае расслоения аорты или когда есть подозрение на то, что внутриаортальный баллончик попал в субинтимальное пространство, следует немедленно удалить баллончиковый катетер.

В числе прочих осложнений, которые могут быть связаны с проведением внутриаортальной контрпульсации, следует упомянуть развитие тромбоэмболии, а также - кровотечения. В то время, как для лечения уже развившегося тромбоза конечности на стороне проведения ВБК может потребоваться тромбэктомия, для профилактики этого осложнения могут быть с успехом применены антикоагулянты. Кровотечение в большинстве случаев развивается в месте введения катетера и обычно связано с применением антикоагулянтов.

2. Инфекционные осложнения

Развитие инфекции в результате одного только проведения внутриаортальной контрпульсации - довольно редкое осложнение. Тем не менее, иногда на месте введения катетера может появляться покраснение, отёк или зуд. В этом случае необходимо тщательно соблюдать требования стерильности во время смены повязок, наложить сдавливающую повязку и провести симптоматическое лечение, если данные изменения вызывают у больного какой-либо дискомфорт.

Если место введения катетера нагнаивается и у больного появляется лейкоцитоз или повышается температура тела, следует сделать посев выделений из раны для того, чтобы определить, какой микроорганизм вызвал это воспаление. При необходимости должно быть проведено адекватное лечение антибиотиками. Кроме того, следует заново пересмотреть соотношение риска и пользы от продолжения внутриаортальной баллонной контрпульсации.

В связи с возросшим использованием в клинической практике на Западе внутриаортальной контрпульсации этот метод вспомогательного кровообращения воспринимается здесь всё чаще как рутинная процедура.

Такой взгляд на ВБК нередко ведёт к ошибочному представлению о данном методе. Создаётся впечатление, что речь идёт о нехитром устройстве, обеспечивающем сдувание и раздувание баллончика в сравнительно безобидных условиях. На самом деле, эта методика предполагает использование довольно сложного аппарата, обеспечивающего вспомогательное кровообращение с помощью баллончика, который находится в пораженной атеросклеротическим процессом аорте.

Риск развития осложнений при проведении ВБК можно свести к минимуму путём правильного введения, продвижения и установки внутриаортального баллончика. Понятно, что правильное введение баллончика исключительно важно для эффективной контрпульсации. Артерию в месте введения баллончикового катетера следует пунктировать под острым углом. При введении катетера нужно воспользоваться проводником, который входит в специальный комплект, поставляемый вместе с баллончиковым катетером. Пользуясь проводником-направителем легче провести катетер через пораженные атеросклеротическим процессом бедренную и подвздошную артерии, а также - избежать прободения катетером внутренней оболочки (интимы) артерий или аорты.

Предварительное использование дипятатора расширяет артерию вместе с подкожной клетчаткой и облегчает введение катетера. Осторожное обращение с внутриаортальным баллончиком при извлечении его из упаковки и при подготовке к введению так же весьма важно, чтобы не повредить стенку баллончика.

Большинство баллончиков плотно свёрнуты или сложены (нередко с образованием продольных складок) для того, чтобы их легче было ввести в артерию. Эти складки могут формировать нечто вроде каналов, по которым кровь устремляется вниз по мере введения катетера в артерию. Данное явление носит название "каналообразования" и не свидетельствует о повреждении баллончика. Многие фирмы-производители прикладывают к упаковкам внутриаортальных баллончиков специальные бирки, предупреждающие о нём. Это говорит о том, что необходимо предварительно прочесть все надписи на упаковке баллончика и инструкцию по его использованию.

Если баллончик был введен без использования флюороскопии, то сразу после этого необходимо провести рентгенологический контроль за правильностью его установки в нисходящей аорте ниже устья левой подключичной артерии. На дистальном и проксимальном концах большинства внутриаортальных баллончиков есть рентгеноконтрастная маркировка, облегчающая их визуализацию. Необходимо проверить местонахождение обеих меток. Оптимальным считается такое расположение баллончика, когда его дистальный конец находится на 2-3 см ниже левой подключичной артерии, а проксимальный - выше устья почечных артерий (при введении баллончика через бедренную артерию).

Даже если следовать всем вышеназванным рекомендациям, не исключена возможность того, что стенка баллончика будет повреждена атеросклеротическими отложениями в аорте. При подозрении на прободение баллончика раздувание его должно быть немедленно прекращено. Затем надо либо совсем удалить внутриаортальный баллончик, либо заменить его на новый. Подводя итог вышесказанному, отметим, что использование ВБК при лечении всё более разнообразного и всё более тяжёлого контингента больных, требует чёткого представления о технике её проведения, о связанном с этим риске и о возможных осложнениях. Так как состояние сосудистой системы больного изменить нельзя, надо уделять всё возможное внимание тем факторам, которые поддаются нашему контролю. Тщательное наблюдение и готовность к незамедлительному проведению необходимого лечения - лучшая гарантия того, что если и возникнут осложнения, то они будут минимальными.

Заключение

Внутриаортальная контрпульсация как средство временной поддержки насосной функции сердца получила в последние годы широкое распространение в странах Запада при лечении больных, находящихся в тяжёлом состоянии в связи с различной сердечно-сосудистой патологией. Применение новейших технологий, усовершенствование техники введения баллончикового катетера, многочисленные курсы информации для врачей по данному вопросу, растущая тенденция к более широкому использованию внутриаортальной контрпульсации как в специализированных клиниках, так и в условиях небольших стационаров сделали данный метод вспомогательного кровообращения неотъемлемой частью современного лечебного процесса на Западе.

Цель данного пособия - подытожить богатый клинический опыт, который накоплен в области применения ВБК, а также представить весь спектр клинических ситуаций, при которых показано её проведение. Мы надеемся, что эти материалы станут надёжным подспорьем для медицинских работников, осваивающих эффективный метод вспомогательного кровообращения - внутриаортальную баллонную контрпульсацию.