Диафрагмальные грыжи. Диафрагмальная грыжа: симптомы и лечение
Чисто анатомически диафрагма является мышечной единицей, отвечающей за дыхание и являющейся его основой. Если в ней появляется отверстие либо один из участков становится слишком тонким, то органы могут попадать или выпячиваться в одну из полостей. Такое выпячивание носит название «диафрагмальная грыжа».
Коварна грыжа диафрагмы тем, что органы, попавшие в полость груди, мешают нормальной работе сердца и лёгких. Кроме того, органы пищеварения, попавшие в кольцо, могут быть зажаты, что вызовет их функциональную несостоятельность.
Прежде чем обсуждать признаки диафрагмальной грыжи, нужно разобраться с особенностями её возникновения. Диафрагма имеет в своей структуре две составляющие: сухожильную, находящуюся в центре, и мышечную, расположенную по окружности. Сквозь сухожильную часть проходит полая вена к сердцу, а через мышечную - пищевод.
Оба отверстия являются слабыми местами диафрагменного купола. Например, через пищеводное отверстие желудок и кишечник могут попасть в грудную полость. Вообще, пищевод, конечно же, имеет свой связочный аппарат, довольно серьёзный, но в случаях его ослабления возможны подобные происшествия.
Ещё одна особенность строение диафрагмы состоит в её разделении на грудинную, рёберную и поясничную части. В местах их соединения получаются незначительные по величине треугольные промежутки, они также могут стать воротами, в которые грыжа диафрагмы спокойно пройдет.
Разновидности грыж
Существует две основные разновидности грыж:
- Травматические, возникающие в результате разного рода ранений и вмешательств оперативного характера.
- Нетравматические, появляющиеся без участия инородных факторов.
Диафрагмальные грыжи делятся ещё на два типа:
- Грыжи бывают истинными, если имеют в своей структуре грыжевой мешок. Он представляет собой плёнку брюшинного или плеврального происхождения, в которую заключены кишечник, желудок и т. д.
- Грыжи могут быть ложными, то есть без грыжевого мешка. Сами органы просто попадают в отверстия. Чаще всего образованию ложных грыж подвержены начальные отделы пищевода.
Что касается исключительно нетравматических грыж, то они могут быть:
- Врождёнными, то есть являющимися своеобразной патологией развития ребёнка.
- Невропатическими, появление которых обычно связано с нарушением нервной регуляции какого-либо участка диафрагмы, что приводит к его чрезмерной релаксации и истончению.
- Грыжами физиологических отверстий, о которых уже было сказано выше.
Диафрагмальная грыжа имеет разнообразные симптомы в зависимости от локализации. Но их нельзя назвать строго специфичными, они просто влияют на тактику дальнейшего лечения.
Основные причины заболевания
Никакое заболевание не возникает просто так. Всегда есть ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов. Диафрагмальные грыжи не исключение.
Предрасполагающие факторы служат условием, но никак не являются обязательными причинами недуга. К ним относятся:
- Травматические повреждения участка диафрагмы.
- Занятия видами спорта, подразумевающими поднятие тяжестей.
- Патологии соединительной ткани как врождённого, так и приобретённого характера, характеризующиеся её слабостью.
- Беременность, даже при самом благоприятном её течении.
- Длительные осложнённые роды.
- Патологии мышечного и связочного аппаратов.
- Возраст, превышающий 50 лет.
Если у пациента отмечен хоть один из данных факторов, появление грыжи вполне возможно.
Нельзя забывать и о провоцирующих факторах. Их действие может дать начало болезни. К ним относятся:
- Запоры и прочие задержки стула хронического характера.
- Употребление большого количества пищи, происходящее регулярно.
- Избыточная масса тела, ожирение различной классификационной категории.
- Разного рода патологии желудка и кишечника.
- Болезни органов дыхания, провоцирующие постоянный кашель.
- Употребление химикатов и спиртосодержащих жидкостей, которые могут вызвать ожоги и рубцовые изменения пищевода.
Клиническая картина
Как ни странно, симптомы и лечение грыжи диафрагмы напрямую зависят от её разновидности, а также от скорости её развития и степени ущемления.
Острая диафрагмальная грыжа
Возникает внезапно, развивается быстро и стремительно. Основными её проявлениями служат:
- Боли в области груди, появляющиеся чаще всего при кашле.
- Изжога, которая значительно усиливается в положении лёжа, а также при наклонах тела. Зачастую она возникает, если принять горизонтальное положение сразу после еды.
- Нередким признаком служит отрыжка воздушными массами или кислым содержимым, появляющаяся даже во сне. Она может стать причиной развития воспалительных заболеваний бронхов и лёгких.
- Больные жалуются на трудность при глотании, при котором возникает ощущение, что в горле стоит комок, особенно это возможно при слишком быстром приёме пищи.
- Более чем у половины больных отмечаются вздутие живота и постоянный кашель.
- С полноценностью дыхания тоже возникают проблемы, больной чувствует нехватку воздуха.
- За грудиной возникает ощущение жжения, а после еды нередка тахикардия и «бульканье».
Хроническая диафрагмальная грыжа
Если диафрагмальные грыжи носят хронический характер, то больной может очень долго вообще ничего не ощущать. В последующем, конечно же, разовьются все те же симптомы, правда, в более мягкой форме.
Ущемлённая грыжа
В ситуации с ущемленной грыжей всё обстоит несколько иначе:
- Пациента беспокоят безумные боли в половине груди, чаще слева.
- Аппетит снижен.
- Больного очень сильно тошнит.
- Живот вздут, газы не отходят.
- Изжога становится постоянной и мучительной.
Комплекс диагностических мероприятий
Для постановки правильного диагноза одного лишь сбора жалоб и анамнеза недостаточно, ведь врачу нужно определить, какие органы и куда дислоцировались. Для уточнения этого обычно проводят три основных обследования.
Рентгенологическое исследование груди и живота
Для диагностики диафрагмальной грыжи больному необходимо не принимать пищу 6 часов до рентгена, а непосредственно перед ним выпить барий. Пациента смотрят в скопическом режиме. Не делают одну «фотографию», а наблюдают за продвижением бария в режиме реального времени на экране монитора. Если есть подозрение, что грыжа ущемлена, никакого бария пациенту не дают, а после снимка транспортируют его в операционную.
Фиброгастродуоденоскопия
Всем известная и не очень приятная процедура, в ходе которой больной глотает специальный шланг, оснащённый камерой. Осмотр необходимо производить строго натощак.
К сожалению, изолированно этим методом диагноз «грыжа» поставить нельзя, возможно лишь оценить, насколько повреждена слизистая пищевода и прочих органов, есть ли признаки кровотечения из сосудов органов ЖКТ. В ходе ФГДС при необходимости может быть проведена биопсия.
Такая процедура по-научному называется рh-метрия. Основана она на определении концентрации ионов водорода в пищеводе и желудке. Проводится с использованием специального зонда.
Принципы лечения
После постановки диагноза «диафрагмальная грыжа» лечение откладывать нельзя.
Ликвидировать диафрагмальную грыжу полностью можно только при помощи оперативного лечения. Сложность в том, что по прошествии времени она возникает вновь, а значит, операция показана только в самых тяжёлых и запущенных ситуациях.
Почти в 100% случаев врачи и пациенты предпочитают консервативное лечение, которое позволяет:
- снизить степень заброса содержимого из желудка в кишечник и обратно;
- уменьшить кислотность желудочного сока;
- лечить язву или гастрит;
- помочь перистальтике работать в правильном направлении;
Основой консервативного лечения является диета, включающая 6 основных правил:
- Нельзя употреблять в пищу много сладостей и продуктов, вызывающих брожение, которые могут спровоцировать выход желудка и других органов.
- Из рациона лучше убрать кислые продукты, провоцирующие развитие язв.
- Не следует злоупотреблять копчёностями, жареными и маринованными блюдами, так как они провоцируют выделение желудочного сока.
- Предпочтение нужно отдать еде, которая заставит органы работать, например, свёкле и черносливу.
- С изжогой помогут справиться щелочные минеральные воды.
- Порции еды должны быть маленькими, но питаться необходимо часто. Спасть сразу после еды ложиться нельзя.
Что касается медикаментозной терапии, то в ней используют несколько основных групп препаратов:
- Холинолитики, такие как Атропин и Платифиллин, способствующие значительному сокращению выработки желудочного сока.
- Спазмолитики по типу но-шпы, устраняющие повышенный тонус мышц и уменьшающие боль.
- Лекарства, уменьшающие выработку соляной кислоты, такие как Омез и Ранитидин.
- Средства, создающие защитную оболочку на желудке (по типу Де-Нола).
- Средства на основе алюминия и магния (например, Альмагель), нейтрализующие слишком высокую кислотность сока.
Комплексное применение данных средств и диеты от самой грыжи не избавит, но качество жизни улучшит значительно.
Что касается операций, то прибегают к трём основным методикам:
- Ушивание слабого места или отверстия с наложением сетки.
- Фиксация желудка после правильной его постановки.
- Подшивание желудка к пищеводу.
В любом случае методику и последовательность лечения диафрагмальной грыжи выбирает исключительно врач.
Диафрагмальная грыжа причисляется к классу хирургических заболеваний, она связана с перемещением внутренних органов из участков брюшной полости в грудную посредством тех или иных дефектов диафрагмы. По словам специалистов, такого рода заболевание является довольно редким.
Диафрагмальная грыжа. Причины
В первую очередь необходимо заметить, что данное заболевание может носить как собственно врожденный, так и уже приобретенный характер. В медицине называются самые разнообразные причины появления грыжи, среди которых различной степени родовые травмы, патологии в развитии диафрагмы в период внутриутробной жизни ребенка, неправильное формирование основных систем внутренних органов, а также так называемая релаксация диафрагмы из-за поражения некоторых нервов. С другой стороны, приобретенная диафрагмальная грыжа имеет место быть в случае различных состояний, которые непосредственно повышают внутрибрюшное давление (беременность, чихание, кашель, метеоризм, поднятие тяжести и т.д.).
Диафрагмальная грыжа. Симптомы
- Как правило, такого рода заболевание проявляется заметным ухудшением работы некоторых систем органов, которые попали в содержимое грыжевого мешка, находящегося непосредственно в брюшной полости. Затем, перемещаясь последовательно из брюшной в грудную полость, органы начинают самостоятельно сдавливаться (что также проявляется в виде нарушения их работы) и защемлять сопутствующие нервы. Что касается врожденного варианта заболевания, то в этом случае маленькие детки имеют проблемы с дыханием, а их кожа приобретает синеватый оттенок.
- Что касается пищеварительной системы, то здесь очень часто наблюдаются сильные боли в зоне желудка, изжога, постоянная отрыжка. Примечательно, что если у вас была диагностирована диафрагмальная грыжа, то боль в пищеварительном тракте будет наблюдаться практически все время, вне зависимости от количества и качества съеденной пищи.
Диагностирование
Для того чтобы врач сумел правильно поставить диагноз, потребуются рентгеноконтрастные и эндоскопические методики. Так, пациент должен в обязательном порядке предварительно принять внутрь специальное вещество, непроницаемое для обычных рентгеновских лучей. Затем он отправляется непосредственно на сам рентген, где уже будут отчетливо видны те участки кишечника и желудка, которые переместились в саму грудную полость.
Диафрагмальная грыжа. Лечение
После непосредственного диагностирования, как правило, назначается лечение. В такого рода ситуации предпочтительным является хирургический метод, причем операция должна быть проведена в максимально короткие сроки. В противном случае без использования терапии болезнь начинает стремительно прогрессировать, ухудшается работа многих систем внутренних органов, что в конечном счете может и вовсе привести к летальному исходу. Именно поэтому специалисты настоятельно рекомендуют не откладывать лечение в долгий ящик.
Диафрагмальная грыжа встречается у 0,5% населения планеты. В половине случаев она не проявляет себя в течение жизни, а потому о её наличии пациенты узнают лишь на обследовании, назначенном из-за других патологий. При отсутствии лечения высока вероятность развития осложнений, а потому о специфической симптоматике и предпосылках к развитию болезни должен знать каждый.
Диафрагмальная грыжа (ДГ) – это выпячивание органов брюшной полости в грудную, возникающее в результате нарушения целостности диафрагмы. При этом у пациентов наблюдаются болезненные ощущения в области желудка, затруднённость дыхания и общее ухудшение самочувствия.
При выпячивании нарушается нормальное движение пищевых масс по органам желудочно-кишечного тракта. Это может стать причиной развития застойных явлений, язв и эрозий.
Диафрагма выполняет несколько важных функций в организме человека:
- разделяет брюшную и грудную полости, защищая лёгкие от передавливания;
- участвует в процессе дыхания, позволяя лёгким лучше раскрываться при вдохе;
- регулирует давление в грудной и брюшной полостях.
Она являет собой плоскую мышцу, которая крепится к стенкам грудной клетки. В диафрагме есть отверстия для пищевода и нижней полой вены. Чаще всего (около 90% случаев) грыжа возникает в месте пищевода. Известны случаи, когда грыжа возникала посреди самой мышцы.
Причины возникновения
Среди наиболее популярных причин развития грыжи выделяю такие:
- патологии развития, возникающие во внутриутробном периоде жизни;
- травматические повреждения брюшной полости или грудной клетки;
- сильный рост внутрибрюшного давления: частые запоры, кашель, частые роды;
- ухудшение иннервации мышцы;
- повышенная эластичность пищеводного сфинктера;
- патологии ЖКТ – воспаление пищевода, язвенные поражения, панкреатит;
- преклонный возраст старше 60 лет;
- тяжёлая физическая работа;
- регулярное поднятие тяжестей;
- частое переедание;
- нарушения гормонального фона.
Эти факторы создают благоприятные условия для формирования грыжи в области диафрагмы. При совокупном воздействии нескольких из них вероятность развития нарушений повышается.
Типы грыж
Классификация выпячиваний была предложена Б.В. Петровским. Она основана на причине появления и выделяет два основных типа: травматические и нетравматические.
Травматические грыжи, в свою очередь, делятся на:
- истинные (вследствие закрытых травм);
- ложные (вследствие ранений).
Нетравматические грыжи бывают таких типов:
- врождённые ложные;
- истинные ослабленных участков диафрагмы;
- истинные нетипичного расположения;
- физиологических отверстий диафрагмы.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) встречается более чем в 90% случаев. При таком нарушении чаще всего происходит выпячивание коронарного отдела желудка. Реже выпячивается кишечник.
Симптоматика
Выпячивание в области диафрагмы отличается специфическими симптомами. Но степень проявления этих признаков настолько мала, что пациенты чаще игнорируют их, обуславливая их появление другими причинами. В половине случаев ДГ вообще не проявляет себя. Яркая выраженная симптоматика встречается только в тех случаях, если грыжевой мешок имеет большие размеры.
Симптомы у детей
В детском возрасте чаще встречаются врождённые ДГ. При этом у малышей проявляются такие признаки:
- бледность кожных покровов, вплоть до их посинения;
- одышка после кормления;
- частые срыгивания большим количеством пищи;
- рвота;
- плохой сон;
- раздражительность.
Признаки у взрослых
У взрослых ДГ обнаруживается гораздо чаще, чем у детей. Причиной тому может быть комплексное воздействие провоцирующих факторов на организм в течение жизни. К наиболее распространённым признакам ДГ у взрослых можно отнести:
- загрудинные боли, возникающие в результате передавливания органов;
- появление изжоги, которая усиливается при наклонах вперёд и после приёмов пищи;
- частая отрыжка с содержанием воздуха;
- вздутие;
- сложности с дыханием.
- острые боли в области желудка;
- тошнота и рвота;
- задержка стула;
- ухудшение общего самочувствия.
- крупные размеры грыжевого мешка;
- ущемление внутренних органов;
- отсутствие реакции на стандартное лечение.
При отсутствии лечения болезнь может осложниться. В таком случае высока вероятность развития эзофагита или кровотечения из перфорации грыжевого мешка.
Эзофагит — заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки
Признаками острой ДГ можно назвать такие проявления:
Тошнота и острые боли в области желудка — симптомы грыжи
Такие симптомы свидетельствуют о выраженном повреждении и требуют незамедлительного врачебного вмешательства. В случае отсутствия медицинской помощи высока вероятность развития перитонита.
Методы диагностики
Как уже было сказано выше, ДГ чаще всего обнаруживается у пациентов при обследовании, а сами они о её наличии могут даже не догадываться. Существует два основных типа диагностики, которые позволяют подтвердить диагноз.
Рентгенография желудка
Принцип действия этой методики заключается в оседании контрастного вещества на стенках желудка. С этой целью пациенту натощак дают специальную бариевую взвесь. По вкусу она похожа на мел. Пациент выпивает взвесь и через 1-1,5 часа будет готов к выполнению исследования.
Рентгеновский снимок показывает форму желудка и наличие грыжевых мешков. Взвесь естественным образом вымывается из желудка с дальнейшей пищей. Она не оказывает какого-либо негативного влияния на организм и не причиняет неудобств. Поэтому такой способ часто применяют для диагностирования ДГ у детей.
Наиболее информативный диагностический метод. Это инвазивная методика, в ходе которой врач может не только проверить наличие мешков и выпячиваний, но и оценить состояние стенок. Эта методика актуальна для проверки наличия язвенных и эрозивных повреждений.
ФГДС проводится натощак, предварительная подготовка к анализу не требуется. Пациенту вводят в желудок специальный зонд, который оборудован камерой. С помощью потока воздуха происходит очищение стенок желудка от сока и остатков пищи. Применение ФГДС, несмотря на свою информативность, достаточно неприятная процедура, а потому её назначают преимущественно взрослым.
Способы лечения
Терапия напрямую зависит от состояния пациента. В необострённых случаях лечение осуществляется симптоматически. Оно включает в себя приём лекарственных препаратов. Их перечень представлен в таблице.
«Платифиллин»
«Дротаверин»
Дополнительно проводится коррекция рациона. Приёмы пищи должны быть не реже 4 раз в день. Требуется сокращение размера порций для уменьшения нагрузки на желудок. Из рациона полностью исключаются продукты, которые способны вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и стимулируют выброс желчи: жареная, жирная, солёная, копчёная, острая пища.
Хирургическое вмешательство проводится в острых состояниях:
Экстренное хирургическое вмешательство проводится в случае кровотечения, прободении язвы, перфорации грыжевого мешка. Хирургическое лечение заключается в иссечении мешка, устранении грыжевого отверстия. При наличии перфораций в самой диафрагме возможно наложение специальных хирургических заплат из искусственного материала.
Диафрагмальная грыжа при минимизации воздействия провоцирующих факторов не несёт угрозы для жизни пациента. Но такие больные требуют регулярных обследований с целью исключения обострений.
Видео — Лапароскопическое лечение диафрагмальной грыжи пищевода
Это транспозиция брюшных органов в полость грудной клетки через отверстие в диафрагме. У некоторых пациентов протекает бессимптомно. Проявляется болью, урчанием в грудной клетке, диспепсией, дисфагией, при больших дефектах - нарушением сердечной деятельности и дыхания. Диагностируется с помощью рентгенографии грудной клетки, эзофагогастроскопии, внутрипищеводной pH-метрии. Для устранения диафрагмальных дефектов используют лапароскопическую фундопликацию, лапаротомную или торакотомную гастропексию, операции Ниссена, Белси, ушивание, пластику, аллопротезирование грыжевого отверстия.
Сдавление грыжевого мешка в диафрагмальном отверстии провоцирует ущемление грыжи , при котором наблюдаются процессы ишемии и некроза тканей смещенных органов, возрастает риск вовлечения в деструктивно-воспалительный процесс брюшины с развитием перитонита . В редких случаях грыжа осложняется аспирационной пневмонией . При длительном сдавлении легких, сердца нарастает дыхательная и сердечная недостаточность .
Диагностика
Постановка диагноза диафрагмальной грыжи зачастую затруднена, что обусловлено многообразием и неспецифичностью клинических проявлений, которые могут наблюдаться при других патологических состояниях. Диагностический поиск направлен на подтверждение наличия выпячивания, оценку содержимого грыжевого образования. План обследования пациента включает такие методы, как:
- Рентгенография грудной клетки . Проведение рентгенологического исследования ОГК с контрастным веществом в положении больного по Тренделенбургу считается «золотым стандартом» для диагностики грыжи. Рентгенограмма позволяет оценить локализацию и размеры диафрагмального дефекта, визуализировать интраторакальное проникновение органа или его части.
- Эзофагогастроскопия . Гастроскопия обеспечивает осмотр слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, оценку степени ее повреждения. О наличии грыжи косвенно свидетельствует укорочение расстояния до нижнего пищеводного сфинктера, неполное смыкание кардии желудка, сглаженность складок слизистой клапана Губарева.
- Определение кислотности . Внутрипищеводная рН-метрия помогает верифицировать диагноз рефлюкс-эзофагита, который является самым распространенным осложнением грыжи диафрагмы. Дополнительно проводится кислотно-перфузионный тест Бернштейна с введением в пищевод слабого раствора соляной кислоты, что вызывает усиление симптомов у больных с ГЭРБ.
Лабораторные исследования при грыже диафрагмы недостаточно информативны, поскольку отклонения показателей от нормы обусловлены присоединившимися осложнениями. Для комплексной оценки состояния пищеварительной системы рекомендованы УЗИ, КТ, МСКТ брюшной полости . С целью исключения сердечной патологии выполняется ЭКГ с велоэргометрической пробой , эхокардиография .
Грыжи диафрагмы необходимо дифференцировать с язвой желудка, пилоростенозом , кишечной непроходимостью, рубцовыми эзофагеальными стриктурами, злокачественными новообразованиями пищевода , кардии, ишемической болезнью сердца , абсцессами и кистами легких, экссудативным плевритом , легочной формой туберкулеза , опухолями средостения, повреждениями диафрагмального нерва.
Лечение диафрагмальных грыж
Радикальным методом, позволяющим излечить заболевание, является герниопластика . От операции можно воздержаться при выявлении бессимптомной скользящей грыжи эзофагеального отверстия диафрагмы, обеспечив пациенту диспансерное наблюдение. В остальных случаях смещенные органы в ходе хирургического вмешательства низводятся в брюшную полость, после чего устраняется диафрагмальный дефект при ложных грыжевых образованиях или выполняется пластика при истинных. Новорожденным с выраженной компрессией органов грудной полости операция осуществляется в экстренном порядке. У взрослых герниопластику обычно проводят планово.
При длительно существующих грыжах, осложненных хроническими заболеваниями органов ЖКТ, рекомендовано комбинированное лечение с коррекцией диеты, назначением противоязвенной, противовоспалительной, заместительной энзимной, антибактериальной, прокинетической, спазмолитической, другой этиопатогенетической и симптоматической медикаментозной терапии. Рекомендованными видами вмешательств являются:
- Эндоскопические методики . Лапароскопическая фундопликация применим при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.
- Лапаротомная и торакотомная герниопластика . При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию , операцию Белси , фундопликацию по Ниссену , Тупе. У остальных пациентов при небольших диафрагмальных отверстиях целостность ткани восстанавливают методом создания дупликатуры. Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза. Грыжесечение ущемленной грыжи предполагает ревизию содержимого грыжевого мешка с резекцией нежизнеспособных тканей.
Прогноз и профилактика
При ранней диагностике и адекватной терапии выздоровление наступает у большинства больных. Прогноз относительно благоприятный. В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.
Меры профилактики врожденной формы заболевания не разработаны, однако благодаря УЗИ-скринингу и дородовому выявлению патологии удается снизить риск перинатальной смертности. Для предупреждения развития приобретенной диафрагмальной грыжи необходимо проводить своевременное лечение хронических болезней органов пищеварения и состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, избегать травм живота и грудной клетки.