Выскальзывающий интервал стимуляции на экг что такое. Экг при кардиостимуляторе описание

Элекатрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП ). Показано, что двухкамерная стимуляция с короткой АВ-задержкой позволяет уменьшить симптомы и градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у части больных ГКМП, имеющих значительную величину градиента.

Сердечная ресинхронизирующая терапия . Бивентрикулярная стимуляция может улучшить симптомы и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, у которых имеется значительное увеличение продолжительности комплексов QRS. «Ресинхронизация» желудочков достигается путем почти одновременного нанесения стимулов по право- и левожелудочковому электродам, что обычно приводит к значительному уменьшению продолжительности комплексов QRS.

Стимуляция левого желудочка (ЛЖ) осуществляется через электрод, который вводят в латеральную ветвь коронарного синуса. Технически бывает весьма сложно ввести электрод в подходящую ветвь коронарного синуса, добиться удовлетворительного порога стимуляции и избежать стимуляции диафрагмы. Бивентрикулярная стимуляция предназначена в первую очередь для борьбы с сердечной недостаточностью, а не с сердечными аритмиями, поэтому в данной книге в деталях не обсуждается.

Кардиостимуляторы первого поколения функционировали в постоянном асинхронном режиме, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой (обычно 70 имп./мин) независимо от любой спонтанной электрической активности сердца. Конкуренция со спонтанным ритмом сердца нередко вызывала ощущение неритмичного сердцебиения, а попадание стимула в период реполяризации желудочков могло спровоцировать ФЖ.

В дальнейшем была разработана система, распознающая собственную электрическую активность сердца через стимулирующий электрод, что позволило проводить в режиме «по требованию» . Воспринятое стимулятором электрическое событие (деполяризация миокарда) приводит к обнулению счетчика времени перед нанесением следующего стимула, что позволяет избежать конкуренции ритмов.

С появлением надежных предсердных трансвенозных электродов осуществление функций стимуляции и чувствительности в предсердиях стало таким же простым, как и в желудочках. Это позволило проводить «однокамерную» стимуляцию предсердий , а также «двухкамерную» стимуляцию, когда функция стимуляции и/или чувствительности может осуществляться как на уровне предсердий, так и в желудочках. Эти достижения способствовали развитию физиологического подхода к стимуляции сердца.

Кодирование системы кардиостимуляции

- Первая буква обозначает камеру или камеры сердца , которые подвергаются стимуляции: А - предсердия, V - желудочки, D (dual - двойной) -для двухкамерных систем, если могут стимулироваться как предсердия, так и желудочки.

- Вторая буква указывает на камеру или камеры, электрическая активность которых анализируется устройством (функция чувствительности). В дополнение к буквам А, V и D буква О обозначает, что кардиостимулятор не обладает функцией чувствительности.

- Третья буква обозначает характер ответа имплантированного устройства на воспринятую информацию о спонтанной активности камеры сердца. Буква I (inhibition - ингибирование.) обозначает, что генерация импульса кардиостимулятора ингибируется воспринятым событием, Т (trigger- запуск.) - указывает на то, что генерация импульса стимулятора запускается воспринятым событием, D - указывает на то, что воспринятая активность желудочков ингибирует импульс стимулятора, а активность предсердий запускает генерацию стимула желудочка. Буквой О обозначается отсутствие ответа на воспринятые события (асинхронная стимуляция с фиксированной частотой.).

- Четвертая буква - R (rate response - частотный ответ, частотная адаптация.) - используется, если стимулятор обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. Для этого в ряде устройств имеются датчики, регистрирующие физиологические параметры, такие как физическая активность или дыхание.

- Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно.

а - Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой (отведения I, II, III).
Высокоамплитудные стимулы предшествуют каждому желудочковому комплексу.
Можно видеть зубцы Р, диссоциирующие с желудочковыми комплексами.
б - Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой у пациента с АВ-блокадой I степени.
Первые 3 стимула попадают в рефрактерный период и являются неэффективными, 4-й стимул вызывает преждевременную деполяризацию.
Примеры нарушения функции чувствительности : а - нарушение функции чувствительности в кардиостимуляторе, работающем в режиме «по требованию».
1, 3, 5 и 7-й стимулы «захватывают» желудочки, тогда как 2, 4, 6 и 8-й стимулы попадают на зубцы Т спонтанных желудочковых комплексов;
b - нарушение функции чувствительности, приводящее к тому, что в 6-м желудочковом комплексе стимул совпадает по времени с зубцом Т и вызывает ФЖ.
Стимуляция желудочков в режиме «по требованию». Стимуляция ингибируется синусовыми комплексами (2-й и 4-й комплексы), 6-й комплекс является сливным.
Непосредственно перед стимулом можно видеть зубец Р. Получилось так, что синусовый узел сработал в тот момент, когда стимулятор уже получил команду генерировать собственный стимул, и желудочки активировались обоими импульсами - от синусового узла и от стимулятора.
Сливные комплексы не следует путать с признаками нарушения функции стимуляции.

Учебное видео расшифровки ЭКГ при кардиостимуляторе (искусственном водителе ритма)

В начале 60-х гг. единственным показанием к постоянной ЭКС было наличие приобретенной предсердно-желудочковой блокады с приступами Морганьи - Адамса - Стокса. Впослед-* ствии они значительно расширились, чему в значительной ме­ре способствовало техническое совершенствование устройств. В настоящее время наибольшее число ЭКС имплантируют по поводу дисфункции синусового узла. Метод применяют также у ряда больных с хроническими блокадами ножек пучка Ги-са, рефлекторными обмороками кардиоингибиторного типа и врожденной полной предсердно-желудочковой блокадой. Новой перспективной областью использования ЭКС являет­ся коррекция нарушений кардиогемодинамики при симпто­матичном течении гипертрофической кардиомиопатии с об­струкцией в выносящем тракте левого желудочка и дилата* ционной кардиомиопатии с выраженной застойной сердеч­ной недостаточностью.

Используемые в клинической практике современные показа* ния к постоянной ЭКС базируются на рекомендациях Объе­диненного комитета Американского крадиологического кол­леджа и Американской ассоциации кардиологов 1991 г. ; (L . Dreifus и соавт., 1991). Согласно этим рекомендациям, выде­ ляют абсолютные показания, когда необходимость применения данного метода не вызывает сомнений, относительные показа­ния, когда ЭКС используют часто, однако ее эффективность и целесообразность применения представляются не столь оче­видными, и ситуации, в которых ЭКС не показана. Настоящие рекомендации обсуждаются в разделах, посвященных каждому из рассматриваемых заболеваний, и представлены в табл. 31.

Относительными противопоказаниями к постоянной ЭКС являются неблагоприятный ближайший прогноз для жизни вследствие таких тяжелых сопутствующих заболеваний, как онкологические или деменция.

Технические аспекты метода. Электронный электрокардио­стимулятор состоит из двух частей - импульсного генератора и одного или двух проводников. Импульсный генератор, выра­ батывающий посылаемые в сердце электрические импульсы, включает в себя источник питания (батарею) и электронную схему. На смену цинково-ртутным батареям, использовавшимся в первых моделях ЭКС, в последние годы пришли литиево-йодные, которые благодаря своей надежности и большей вели­ чине ресурса ознаменовали значительный шаг вперед в разви­тии этого метода. Хотя со временем, вследствие потребления обоих химических элементов в происходящей между ними ре­ акции, напряжение на выходе батареи постепенно снижается, что используется для контроля за величиной ее ресурса и при­ближением времени замены, оно остается достаточно высоким в течение более чем 90 % жизни источника питания. По­скольку каждый электрокардиостимулятор взаимодействует с больным по-разному, заранее предсказать, каков будет его ре­сурс в каждом случае, невозможно.

В современных моделях ЭКС электронные схемы обеспе­чивают обратную связь посылаемых генератором сигналов со спонтанной электрической активностью сердца с помощью специального контура слежения за его ритмом. Система про­граммирования различной степени сложности позволяет из­менять ритм и другие функции электрокардиостимулятора желаемым образом, что способствует оптимизации адаптации работы устройства к состоянию сердечно-сосудистой системы и ее потребностям в данный момент. В этих целях использу­ют специальный программатор, который помещают на груд­ную клетку больного над имплантированным генератором.

К основным программируемым функциям и параметрам ЭКС относятся:

Нижний предел частоты искусственного водителя ритма;

Верхний предел частоты искусственного водителя ритма;

Предсердно-желудочковый интервал - интервал от на-

чала зубца Р спонтанного или навязанного ритма до подачи импульса к желудочкам;

Продолжительность рефрактерного периода желудоч­ков - времени от желудочкового импульса электрокардио­стимулятора или улавливания им спонтанного возбуждения желудочков, в течение которого желудочковый канал не реа­гирует на воспринимаемые электрические сигналы;

Продолжительность рефрактерного периода предсер­дий - то же применительно к предсердиям;

Чувствительность предсердного и желудочкового кана­лов - минимальная амплитуда импульсов спонтанной депо­ляризации предсердий и желудочков, которые воспринима­ются электрокардиостимулятором;

-■ величина энергии на выходе предсердного и желудоч­кового каналов - напряжение, сила тока и продолжитель­ность генерируемых электрических сигналов;

Режим ЭКС: АОО, АА1 Г ААТ, VOO , WI , WT , VDD , DDI F DDD (подробнее см. ниже);

Параметры реализации функции увеличения частоты ис­кусственного ритма в ответ на активацию сенсорного меха­низма: время достижения максимальной частоты стимуляции, время, за которое частота навязанного ритма уменьшается до ее нижнего предела, и др.

Электрические сигналы от генератора проводятся к сердцу посредством специальных проводников (электродов). Они же осуществляют передачу импульсов спонтанного возбуждения миокарда к воспринимающему электронному устройству гене­ратора. В настоящее время используют в основном устанав­ливаемые трансвенозно эндокардиальные электроды. Эпи(мио)- кардиальные электроды, для имплантации которых требует­ся торакотомия, находят весьма ограниченное применение, главным образом в тех случаях, когда невозможна трансве­нозная ЭКС.

Эндокардиальиый электрод представляет собой гибкий про­ водник из нержавеющей стали или ее специальных сплавов, устойчивых к образованию трещин и коррозии, покрытый изоляционным материалом на основе полиуретана. Его соеди­нительный конец прикрепляется к импульсному генератору, а дистальный помещается в предсердие или желудочек, обычно

правые. Фиксация проводника к эндокарду может быть пас­сивной, когда он запутывается в трабекулах благодаря своей особой форме (наличию специальных отростков и др.), или ак­ тивной, когда хирург ввинчивает его конец в ткань.

Различают два основных вида проводников - одно- и двухполюсные. Однополюсные имеют на своем дистальном конце только один стимулирующий электрод - катод, в то время как анод находится на корпусе генератора. Двухполюс­ный проводник снабжен вторым электродом в виде кольца, расположенным на 1-2 см проксимальнее первого, который может находиться либо в той же полости сердца, что и пер­вый, либо в соседней. При этом катодом может служить как дистальный, так и проксимальный электрод. Из-за меньшего расстояния между электродами регистрируемый на ЭКГ с по­верхности тела импульс ЭКС при использовании двухполюс­ного проводника имеет значительно меньшую амплитуду, чем при проведении ЭКС с помощью однополюсного проводника, что часто значительно затрудняет его распознавание. В части моделей электрокардиостимуляторов предусмотрена возмож­ность перепрограммирования двухполюсной системы навя­зывания искусственного ритма на однополюсную. Благодаря усовершенствованию технологии современные двухполюсные проводники имеют меньший диаметр, чем более ранние об­разцы, и практически не отличаются по величине от однопо­люсных. Недостатками однополюсных проводников являются: 1) чересчур высокая чувствительность, из-за чего внесердеч-ные электрические сигналы, например потенциалы скелетных мышц, и импульсы реполяризации желудочков (зубцы Т) могут ошибочно восприниматься как сигналы возбуждения миокарда с соответствующей реакцией на выходе; 2) близость анода к скелетным мышцам, что может вызывать их подергивание при работе электрокардиостимулятора.

Имплантацию электрокардиостимулятора выполняют под местной анестезией в операционной, оснащенной рентгенов­ским аппаратом. Эндокардиальный электрод обычно вводят в правые отделы сердца с помощью специального пластикового интродюсера через v . cephalica или подключичную вены, ре­же - через наружную или внутреннюю яремные либо бедрен­ную. Под рентгенологическим контролем его устанавливают в

области верхушки правого желудочка или у стенки правого предсердия, часто в его ушке. Очень важным является обес­печение хорошего и устойчивого контакта электрода с эндо­кардом, о чем судят по форме внутрисердечной электрокар­диографической кривой и величине порога стимуляции. Для регистрации внутрисердечной ЭКГ наружный конец провод­ника соединяют с грудным электродом. ЭКГ из верхушки пра­вого желудочка имеет вид rS , причем 5 > г, а о хорошем сопри­ косновении электрода с эндокардом свидетельствует появление подъема сегмента ST и инверсии зубца Т. В отличие от этого при попадании электрода в венечный синус или перфорации им стенки правого желудочка доминирующим зубцом желу­дочкового комплекса становится зубец R , подъем сегмента ST отсутствует и зубец Т положительный.

При определении оптимального положения стимулирую­щего электрода, кроме формы внутрисердечной электрокар­диографической кривой, руководствуются также измерениями порога стимуляции как наименьшей величины подаваемого им­ пульса (в вольтах), на которую миокард отвечает сокращением, видимым на ЭКГ. Задача состоит в том, чтобы найти наиболее чувствительное место с хорошей графикой ЭКГ, Желаемые величины порога стимуляции для импульсов длительностью 0,5 мс находятся в пределах 0,3-1 Б, а сила тока при этом со­ставляет от 0,3 до 2 мА. После завершения выбора оптимально­ го положения электрода определяют и регистрируют его импе­ данс либо при непосредственном измерении, либо расчетным путем (обычно в пределах 250-1000 Ом). Величина этого пока­ зателя находится в обратно пропорциональной зависимости от площади конца электрода.

При двухкамерной ЭКС в режиме DDD в сердце вводят два проводника: один - в предсердие, другой - в желудочек, используя для доступа одну и ту же вену или разные.

Для имплантации генератора создают карман под кожей или под большой грудной мышцей в верхней части грудной клетки. К генератору подсоединяют проводник, и после про­верки функции устройства ткани послойно ушивают. Совре­менные электрокардиостимуляторы плоские, легкие и имеют небольшие размеры, так что после имплантации они почти незаметны.

Продолжительность пребывания в стационаре после опе­рации обычно составляет 2-3 сут. В течение первых 24 ч же­лательно мониторирование ЭКГ. В некоторых клиниках боль­ным без приступов Морганьи-Адамса-Стокса в анамнезе имплантацию электрокардиостимулятора проводят амбулатор- но. Перед выпиской обязательно дают на руки информацию о типе электрокардиостимулятора, его режиме, результатах тес­тирования, проведенного при имплантации (порог стимуляции, импеданс и др.), и запрограммированных специальных функ­циях и параметрах.

Режим ЭКС и их выбор в каждом случае. При асинхрон­ной ЭКС, которая может быть желудочковой (VOO), предсерд-ной (АОО) или двухкамерной (DOO) - рис. 42, а, г, ж, генера­тор не воспринимает импульсы, вырабатываемые миокардом, посылая к нему сигналы с постоянной заданной частотой. При двухкамерной ЭКС (режим DOO) стимуляция желудочков происходит после стимуляции предсердий с определенной за­данной задержкой, которая носит название предсердно-же-лудочкового интервала. В настоящее время выпуск работаю­щих только в асинхронном режиме электрокардиостимулято­ров прекращен как устаревших. Этот режим, однако, зало­жен в программу программируемых устройств и может вре­менно использоваться /ая устранения осложнений, связанных с повышенной чувствительностью восприятия импульсов. Пе­реход ЭКС в асинхронный режим вызывает также действие магнитного поля, что находит применение при проверке рабо­ты генератора.

При однокамерной ЭКС по требованию (типа demand) из желудочков (режимы WI и WT) и предсердий (AAI , ААТ) генератор посылает сигналы, реагируя на импульсы, выраба­тываемые в соответствующей камере сердца.

Желудочковая ингибируемая система ЭКС (ре­жим WI , рис. 42, б] в настоящее время имеет наиболее ши­рокое распространение. При этом программируются 2 пара­метра: нижний предел частоты искусственного водителя рит­ма и продолжительность рефрактерного периода желудочков. ЭКС включается при снижении частоты спонтанного ритма желудочков ниже предельно допустимой. Если она больше, генератор, зафиксировав очередной собственный комплекс

QRS , тормозит выход электрического сигнала, а таймер с этого момента начинает слежение за частотой ритма и отсчет ре­фрактерного периода. Если очередной импульс спонтанного желудочкового ритма возникает до окончания рефрактерно­го периода ЭКС, он не воспринимается и не переставляет таймер контроля за частотой ритма.

ЭКС в режиме WI в большинстве случаев довольно эф­фективна в отношении повышения МОС у больных с бради-кардией в состоянии покоя, но имеет ряд существенных не­достатков. К ним относятся:

Отсутствие физиологической синхронизации возбужде­ния и сокращения желудочков и предсердий, что может при­водить к развитию так называемого синдрома ЭКС (подроб­нее см. ниже);

Невозможность адекватного увеличения ЧСС при физи­ческой нагрузке у больных со сниженным хронотропным ре­зервом;

Появление пауз, обусловленных торможением посылки электрических импульсов в случаях ошибочного восприятия сигналов, не связанных с деполяризацией желудочков, в ка­честве комплексов QRS из-за повышенной чувствительности соответствующего канала. Этот недостаток в значительной степени устранен в последних моделях электрокардиостиму­ляторов благодаря совершенствованию используемого в них алгоритма программирования.

Желудочковая индуцируемая система ЭКС (ре­жим WT , рис. 42, в) была популярной в конце 60-х годов, од­нако в последнее время используется редко. Этот режим обес­печивает посылку желудочку электрического сигнала как при отсутствии очередного желудочкового комплекса спонтанного ритма по истечении заданного временного предела, так и сра­зу после восприятия комплекса QRS . Попадая в абсолютный рефрактерный период, он не вызывает дополнительного воз­буждения миокарда желудочков. Преимуществом режима VVT является отсутствие возможных проблем, связанных с повышенной чувствительностью следящего канала. В настоя­щее время, однако, благодаря повышению надежности рабо­ты последнего, это не столь актуально. Существенными недо­статками остаются быстрота расходования заряда батареи и

трудности интерпретации ЭКГ, на которой основывается кон­троль за работой электрокардиостимулятора, из-за деформа­ции комплексов QRS спонтанного ритма импульсами, посыла­емыми стимулятором.

Предсердная ингибируемая система ЭКС (режим AAI) является самым распространенным видом однокамер­ной предсердной ЭКС, которая используется при дисфункции синусового узла. Она функционирует подобно соответствую­щей желудочковой системе, обеспечивая, однако, сохранение синхронизации предсердного и желудочкового ритмов и пред­сердной надбавки. Поскольку этот режим не предупреждает возникновения брадикардии в случае развития предсердно-желудочковой блокады, перед имплантацией электрокардио­стимулятора необходим тщательный контроль состояния пред-сердно-желудочковой проводимости с применением частой предсердной ЭКС. Ввиду отсутствия функции слежения за воз­буждением миокарда желудочков, при возникновении желу­дочковых экстрасистол посылка электрокардиостимулятором предсердного сигнала не тормозится, что может усугубить неупорядоченность сокращений сердца.

Предсердная индуцируемая ЭКС (режим ААТ) устарела и сейчас не используется.

Двухкамерные ЭКС в режиме по требованию включают следующие разновидности: DVI , DDI , VDD и DDD .

При последовательной предсердно-желудочко-вой ингибируемой из желудочка ЭКС (режим DVI) генератор посылает импульсы как в предсердие, так и в же­лудочек (D) с определенной фиксированной задержкой (пред-сер дно-желудочковый интервал), но воспринимает только сиг­налы, вырабатываемые желудочком (V), которые вызывают торможение генерируемых стимулятором предсердных и же­лудочковых импульсов и переустановку таймера. Таким об­разом, искусственный ритм предсердий и желудочков имеет одинаковую частоту. Этот режим позволяет избежать ретро­градного проведения импульсов от желудочков к предсерди­ям в случаях сохраненной желудочково-предсердной прово­димости. Его существенным недостатком является отсутствие канала слежения за спонтанным возбуждением предсердий, из-за чего в них могут возникать два конкурирующих ритма

и, как следствие, предсердные аритмии. По этой причине ре­жим DVI в настоящее время редко используется для длитель­ной ЭКС, хотя остается программируемой опцией во многих двухкамерных моделях.

Последовательная предсердно-желудочковая, не-синхронизированная с зубцом Р ЭКС с восприя­тием сигналов, генерируемых обеими камерами сердца (режим DDI , рис. 42, з) представляет собой усовер­шенствованный режим DVI . Благодаря добавлению канала вос­приятия спонтанной электрической активности предсердий об­ разование конкурирующих предсердных ритмов становится невозможным. Синхронизация возбуждения {и сокращения) предсердий и желудочков, однако, отсугствует, и, поскольку электрокардиостимулятор способен реагировать на входящие импульсы только путем торможения, заданный нижний предел частоты ритма желудочков равен его верхнему пределу, т. е^ увеличения ЧСС при повышении частоты синусового ритма не­ возможно, Сказанное можно продемонстрировать на следуют щем примере. Предположим, что запрограммированный ниж*-ний предел частоты ритма 60 в 1 мин, или 1000 мс, а предсерд- но-желудочковый интервал - 200 мс. Если зубец Р синусового ритма регистрируется досрочно, к примеру, через 500 мс по­ сле навязанного ЭКС желудочкового комплекса, по истечении заданного предсердно-желудочкового интервала очередной им­ пульс ЭКС к желудочкам не будет послан, так как время, со­ответствующее фиксированному нижнему пределу частоты ритма, еще не прошло (500 мс + 200 мс < 1000 мс). Этот им­пульс будет послан лишь через 300 мс, в результате чего ин­тервал между возбуждением предсердий и желудочков в дан­ном сердечном цикле удлинится до 500 мс. В клинике режим DDI используется относительно редко, главным образом у боль­ ных, нуждающихся в двухкамерной ЭКС, которые страдают частыми предсердными аритмиями.

Синхронизированная с ритмом предсердий желудочковая ингибируемая ЭКС (режим VDD , рис. 42, и) обеспечивает стимуляцию только желудочков, реагируя на сигналы, вырабатываемые обеими камерами сердца. Эта реакция выражается либо в торможении посылки импульсов к желудочкам при их своевременном спонтанном возбуждении,

либо в навязывании искусственного водителя ритма желудоч­ков в случае отсутствия их спонтанной деполяризации по ис­течении заданного предсердно-желудочкового интервала по­сле очередного зубца Р синусового ритма. При отсутствии последнего электрокардиостимулятор посылает сигнал к же­лудочкам по истечении нижнего предела частоты ритма, функционируя при этом в режиме VVI .

Следует отметить, что при ЭКС в режиме VDD программи­руется также верхний предел частоты ритма предсердий, на который электрокардиостимулятор реагирует посылкой сигна­ ла к желудочкам. Он обычно задается в пределах 120-175 в 1 мин, что не допускает резкого учащения желудочкового ритма при развитии предсердных аритмий. Наличие нижнего предела частоты ритма порядка 50-70 в 1 мин обеспечивает сохранение адекватной ЧСС при возникновении синусовой брадикардии или нарушения функционирования канала вос­приятия спонтанного предсердного ритма. К преимуществам этого режима можно отнести также возможность использова­ния одного электрода. Недостатком ЭКС в режиме VDD яв­ляется отсутствие канала стимуляции предсердий, поэтому больной не защищен от гемодинамических последствий сину­совой брадикардии в случае ее развития. В связи с этим при­менение данного режима ЭКС дает наилучшие результаты при предсердно-желудочковых блокадах, не сопровождающихся поражением синусового узла с его дисфункцией.

Двухкамерная ЭКС с реагированием на сигна­лы, воспринимаемые из обеих камер сердца, как ингибированием, так и индукцией посылки им­пульсов (режим DDD , рис. 42, к) - практически универ­сальный и наиболее физиологичный из всех режимов ЭКС. Ее программируемые параметры включают нижний и верх­ний пределы частоты ритма, предсердно-желудочковый ин­тервал и период рефрактерности канала, воспринимающего предсердные импульсы, после возбуждения желудочков, На­личие последнего позволяет избежать восприятия ретроград­ного возбуждения предсердий, способного инициировать ус­тойчивую предсердно-желудочковую тахикардию. Сумма его величины и величины предсердно-желудочкового интервала, обозначаемая как общий рефрактерный период предсердий,

определяет максимальную частоту стимуляции желудочков при наличии частого спонтанного ритма предсердий. По­скольку при нестабильном ритме предсердий она может быть достаточно велика, режим DDD не рекомендуют использо­вать у больных, страдающих приступами мерцания и трепе­тания предсердий и предсердной тахикардии. В некоторых моделях универсальных электрокардиостимуляторов для та­ких случаев предусмотрено автоматическое переключение с режима DDD на режим DDI r при котором функция привязы­вания стимуляции желудочков к ритму предсердий отсутст­вует, или на однокамерную желудочковую стимуляцию в ре­жиме WI .

При возникновении спонтанного возбуждения предсердий и желудочков до истечения нижнего предела частоты ритма оба канала тормозятся и импульсы электрокардиостимулято­ром не генерируются, Если к этому времени спонтанное воз­буждение предсердий отсутствует, осуществляется последова­тельная предсердно-желудочковая ЭКС. Генератор посылает к предсердиям импульс, который вызывает их деполяризацию и начинает отсчет предсердно-желудочкового интервала. Если до истечения этого интервала наступит спонтанное возбужде­ние желудочков, посылки к ним импульса электрокардиости­мулятором не произойдет. При восприятии устройством спон­ танного зубца Р до истечения желудочково-предсердного ин­ тервала, определяемого нижним пределом частоты ритма ми­нус предсердно-желудочковый интервал, выход сигнала по предсердному каналу затормозится, и начнется отсчет пред­сердно-желудочкового интервала. Если до окончания послед­него признаки возбуждения желудочков будут отсутствовать, активируется выход импульса по желудочковому каналу. Таким образом, при нормальном функционировании электрокардио­стимулятора в режиме DDD могут отмечаться 4 вида ритма сердца: 1) синусовый; 2) только предсердная ЭКС; 3) последо­ вательная предсердно-желудочковая ЭКС и 4) синхронизиро­ванная с зубцом Р желудочковая ЭКС. Этот режим является оптимальным для больных с предсердно-желудочковыми бло­кадами и неизмененной функцией синусового узла. Его эф­фективность значительно уменьшается при наличии синдро­ма слабости синусового узла и предсердных аритмий, а так-

же снижения хронотропного резерва синусового узла при физической нагрузке.

Сохранение физиологической синхронизации возбуждения и сокращения предсердий и желудочков увеличивает ударный выброс в покое на 15-25 %. Этого, однако, недостаточно для обеспечения оптимального МОС при физической нагрузке, особенно значительной, когда в физиологических условиях он возрастает на 200-300 %. Поэтому важное значение при посто­ янной ЭКС имеет увеличение частоты желудочкового ритма в соответствии с ростом потребности тканей в кислороде и пита­ тельных веществах. Этой возможностью обладают режимы VDD и DDD , при которых, однако, величина прироста ЧСС пол­ ностью зависит от функции синусового узла как физиологиче­ ского датчика. При подверженности предсердным тахиаритми- ям, особенно мерцанию предсердий, и наличии дисфункции синусового узла, что часто встречается у больных пожило­го возраста, эффективность такой ЭКС значительно снижает­ся. Это побудило к созданию надежных искусственных чувст­вительных элементов, способных вызывать увеличение частоты навязанного ритма до запрограммированного верхнего преде­ла с разной (также программируемой) скоростью, т. е. за боль­ший или меньший период времени. Подобным образом про­граммируется и время, за которое частота ритма ЭКС возвра­щается к исходной и (или) минимальной, определяемой ее заданным нижним пределом.

Возможность увеличения частоты искусственного ритма, обозначаемая буквой R в IV позиции, придается режимам WI , AAI , DDI и DDD .

ЭКС в режиме VVIR является оптимальной при сни­жении хронотропного резерва сердца при физической нагруз­ке у больных с брадикардией и сопутствующими предсердны-ми аритмиями (мерцанием предсердий и др.). Как и ЭКС в ре­жиме WI , она противопоказана при наличии ретроградного желудочково-предсердного проведения и (или) возникнове­нии при попытке желудочковой ЭКС нарушений гемодина­мики (так называемом синдроме ЭКС). Следует отметить, что однокамерная ЭКС в режиме W 1 R не должна подменять двух­камерную синхронизированную с зубцом Р ЭКС у больных с нормальной функцией синусового узла.

ЭКС в режиме AAIR показана больным с дисфункци­ей синусового узла и снижением его хронотропного резерва при интактной предсердно-желудочковой проводимости. У таких пациентов она обеспечит сохранение синхронности со­кращения предсердий и желудочков и достаточный прирост ЧСС при физической нагрузке.

Режим DDIR позволяет при необходимости увеличить частоту ритма желудочков до указанного верхнего предела, что невозможно при режиме DDL Как и последний, он наибо­лее показан больным с предсердно-желудочковой блокадой и дисфункцией синусового узла, страдающим пароксизмальны-ми суправентрикулярными аритмиями. В настоящее время, однако, режим DDIR используют только временно при воз­никновении этих аритмий с переключением на режим DDDR сразу после их купирования.

Режим DDDR как практически универсальный является оптимальным для больных с сочетанием предсердно-желудоч­ковой блокады и дисфункции синусового узла и (или) тех, у которых однокамерная желудочковая ЭКС вызывает наруше­ния гемодинамики, имеющих хронотропную недостаточность. Подобно режиму DDD его нельзя использовать при мерцании и трепетании предсердий.

Для активации канала частотной адаптации искусственно­го ритма разработан ряд датчиков, которые регистрируют из­менения различных физиологических показателей при физи­ческой нагрузке. Среди них наибольшее распространение в настоящее время получили датчики, встраиваемые в стан­дартные проводники для ЭКС, реагирующие на вибрацию, изменения минутной вентиляции легких и продолжительнос­ти интервала Q - T .

Детектор вибрации представляет собой пьезоэлектричес­кий кристалл или акцелерометр, прикрепленный к внутрен­ней поверхности корпуса генератора. Первый реагирует толь­ко на движения вверх-вниз, а второй - также на движения вперед-назад. Оба датчика нефизиологичны и могут вызывать тахикардию в состоянии покоя, например при вибрации в движущемся транспорте.

Более специфичную реакцию обеспечивает регистрация минутной вентиляции легких, которая находится в прямо

пропорциональной зависимости от уровня обмена веществ в организме. Это достигается путем измерения напряжения на конце находящегося в сердце проводника, по которому гене­ратор каждые 15 мс пропускает ток силой 1 мА, что позво­ляет рассчетным путем определить трансторакальный импе­данс между концом электрода и корпусом стимулятора, ве­личина которого тесно коррелирует с объемом и частотой дыхания. Использование такого датчика позволяет в большин­стве случаев достигать более высоких величин ЧСС, чем с по­мощью детектора вибрации, на что, однако, требуется больше времени. Оба датчика имеют одинаково высокую надежность при длительной (многолетней) эксплуатации.

Величина интервала Q -Т оценивается от сигнала электро­кардиостимулятора до конца зубца Т на внутрижелудочковой ЭКГ, регистрируемой с помощью стандартного однополюсно­го электрода. Зависимость от активности симпатической части вегетативной нервной системы и концентрации катехолами-нов в крови позволяет с успехом использовать этот показатель для регуляции частоты ритма электрокардиостимулятора.

В стадии разработки находятся специальные датчики, реа­гирующие на изменения УОС, скорости повышения давления в правом желудочке (dP / dt), величины периода предызгнания, насыщения кислородом, температуры и рН смешанной веноз­ной крови. Хотя изменения этих показателей хорошо отража­ют сущность физиологических процессов при физической на­грузке, значительное влияние на них оказывают также многие распространенные в пожилом возрасте патологические про­цессы, в частности застойная сердечная недостаточность. По­этому их использование для регуляции ЧСС в зависимости от уровня физической активности требует создания сложных ал­горитмов, которые часто не позволяют избежать значительной инерционности. Недостатком является также необходимость использования специальных дополнительных проводников.

Влияние режима ЭКС на прогноз. Интерес к этой пробле­ме возник после опубликования результатов рандомизирован­ного проспективного исследования М. Rosengvist и соавторов (1988), которые впервые показали, что у больных с дисфунк-

цией синусового узла проведение ЭКС в режиме AAI в сред­нем в течение 4 лет сопровождалось значительно меньшей, чем при ЭКС в режиме WI , частотой возникновения мерца­тельной аритмии (соответственно 7 % и 47 %), застойной сер­ дечной недостаточности (соответственно 15 % и 37 %) и леталь­ ного исхода в целом (соответственно 8 % и 23 %); р < 0,005. Сходные данные были получены в ряде последовавших ретро­спективных исследований при сравнении результатов ЭКС, предусматривавшей сохранение систолы предсердий (режи­мы AAI , DVI или DDD), и однокамерной желудочковой ЭКС (J . Hesselson и соавт., 1992; D . Hayes и соавт., 1996, и др.). При анализе течения и исходов дисфункции синусового узла у 20 948 больных, которым проводили ЭКС, режим DDD / DDDR оказался независимым предиктором выживаемости (G . La ­ mas и соавт., 1994). О тенденции к уменьшению числа леталь­ных исходов и частоты инсультов в подгруппах больных с дис­ функцией синусового узла и предсердно-желудочковыми бло­кадами при ЭКС в режиме DDDR по сравнению с таковыми при использовании режима WIR свидетельствуют и предвари­тельные результаты закончившегося недавно проспективного рандомизированного исследования PASE (PAsemaker Selection in the Elderly - Выбор ЭКС у пожилых, G . Lamas и соавт., 1996). Окончательно ответить на вопрос о сравнительной эф­фективности двухкамерной и однокамерной желудочковой

ЭКС в плане влияния на общую летальность, частоту мерца­тельной аритмии, инсультов и застойной сердечной недоста­точности позволят текущие проспективные, строго рандоми­зированные исследования: у больных с дисфункцией синусо­вого узла - MOST { MOde Selection Trial - Исследование вы­бора метода ЭКС), у больных с предсердпо-желудочковой блокадой II - III степени - UK PACE (United Kingdom Pacing And Cardiac Events study - Исследование ЭКС и сердечно-со­судистых осложнений в Великобритании) и у тех и других - СТОРР (Canadian Trial of Physiologic Pacing - Канадское ис­следование физиологичной ЭКС), которые должны охватить в общей сложности около 5000 больных.

Характер изменений на ЭКГ в 12 отведениях при ЭКС за­висит от локализации электрода, которая определяет последо­вательность распространения волны возбуждения по миокарду. При предсердной ЭКС электрод может прилежать к различ­ным участкам правого предсердия, особенно при использова­нии его активной фиксации. Поэтому форма зубцов Р, следу­ющих за импульсами ЭКС в виде вертикального отклонения, может быть самой разной.

При желудочковой ЭКС после спайка, соответствующего импульсу электрокардиостимулятора, отклонение электрокар­диографической кривой возвращается к изолинии постепенно, по мере рассеивания энергии тока при его распространении в тканях. В случаях отсутствия желудочкового ответа это мо­жет создавать обманчивое впечатление наличия низкоампли­тудного комплекса QRS , а при инициировании деполяризации желудочков вызывает деформацию начальной части комплекса QRS . При ЭКС из верхушки правого желудочка комплексы QRS навязанного ритма имеют графику полной блокады левой нож­ ки пучка Гиса с резким отклонением влево электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Если стимулирующий элек­ трод располагается в области выходного тракта правого желу­дочка, графика блокады левой ножки сочетается с отклонени­ем электрической оси сердца вправо. О нахождении электрода в сонном синусе свидетельствует изменение формы комплек­сов QRS , как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Продол­жительность комплексов QRS навязанного ритма обычно со­ставляет 0,12-0,18 с. Большая продолжительность может

быть обусловлена тяжелыми диффузными заболеваниями мио­ карда, гиперкалиемией и влиянием антиаритмических препара­ тов IA и III классов.

При возбуждении желудочков или предсердий частично от собственного водителя ритма и частично от сигнала элек­трокардиостимулятора регистрируются сливные комплексы QRS . Это может отмечаться при нормальной работе электро­кардиостимулятора в случаях совпадения обоих импульсов во времени, когда генератор не успевает уловить возникнове­ние спонтанного возбуждения миокарда и затормозить посыл­ку своего сигнала. Вариантом нормального функционирования электрокардиостимулятора в режиме по требованию может быть также образование псевдосливных комплексов QRS . При этом импульс стимулятора попадает на окончание спонтанной деполяризации миокарда желудочков и не влияет на ее тече­ние.

Желудочковые комплексы спонтанного ритма, которые ре­гистрируются у больных при проведении постоянной ЭКС по требованию, часто имеют глубокие отрицательные зубцы Г, генез которых неясен. О такой особенности необходимо по­мнить во избежание гипердиагностики ишемии и инфаркта миокарда, а также различных хронических заболеваний мио­карда.

Осложнения ЭКС могут быть 3 видов: 1 - связанные с про­цедурой имплантации электрокардиостимулятора; 2 - связан­ ные с некоторыми режимами ЭКС; 3 - нарушения нормаль­ной работы электрокардиостимулятора.

Осложнения, которые могут возникать в связи с имплантацией электрокардиостимулятора, вклю­чают:

1) возможные осложнения пункции вены - пневмоторакс, гемоторакс, предсердно-желудочковая фистула, подкожная эм­ физема, повреждение плечевого сплетения, образование гема­томы. Во избежание последнего за 2 сут до и в течение 2 сут после операции рекомендуют прекратить антикоагулянт!-гую те­ рапию;

2) перфорацию сердца проводником. У части больных она протекает бессимптомно, проявляясь лишь повышением по­рога стимуляции и появлением графики блокады правой нож-

ки пучка Гиса на ЭКГ. Более характерно, однако, возникно­вение сокращений межреберных мышц при ЭКС, боли в грудной клетке, шума трения перикарда. Появление выпота в полости перикарда может угрожать развитием тампонады сердца. При подозрении на перфорацию сердца необходимо провести рентгенографию грудной клетки и эхокардиогра-фию. Если ее наличие не вызывает сомнений, следует осторож­но переставить эндокардиальный электрод, что в большинстве случаев не вызывает осложнений;

3) тромбоз верхней полой, подключичной вен, правого пред­сердия или правого желудочка, который может стать причи­ной ТЭВЛА;

4) излом проводника и нарушение целости его изоляции вследствие повреждения при установлении. Могут возникать также спустя более или менее длительное время. Требуют за­мены проводника. Заподозрить эти осложнения и отличить их от проявлений дислокации (смещения) стимулирующего элек­трода позволяют измерения порога стимуляции и импеданса проводника (табл. 33);

5) дислокацию (смещение) электрода. Не всегда определя­ется при рентгенографии в двух проекциях. В настоящее вре­мя благодаря совершенствованию приспособлений для пас­сивной и активной фиксации встречается редко;

6) суправентрикулярные и желудочковые аритмии. Могут возникать в первые 24-48 ч после имплантации электро­кардиостимулятора из-за раздражения субэндокардиальных участков миокарда концом проводника. Обычно представля­ют собой экстрасистолы, имеющие на ЭКГ такую же форму, как комплексы навязанного ритма, так как возникают в одной и той же области миокарда. В большинстве случаев не требуют лечения и проходят самостоятельно;

7) электрическую стимуляцию грудной мышцы и (или) диа­ фрагмы. Последняя обычно связана с дислокацией электрода. При однополюсной ЭКС возникает чаще, чем при двухполюс­ной. Устранить неприятные ощущения позволяют уменьшение напряжения на выходе электрокардиостимулятора и (или) дли­ тельности импульсов, перепрограммирование однополюсной ЭКС на двухполюсную или изменение положения электрода. Следует иметь в виду, что стимуляция грудной мышцы может быть проявлением нарушения целости изоляции проводника, утечки тока в месте его соединения с генератором или эрозии защитного покрытия генератора;

8) инфекцию в месте имплантации генератора и проводни­ка, реже - общую инфекцию с лихорадкой и положительными результатами посева крови. Возникает менее чем в 2 % случа­ев и требует извлечения всей системы ЭКС.

К осложнениям, связанным с использованием определенных режимов ЭКС, относятся:

1) синдром ЭКС. Является возможным осложнением одно­камерной желудочковой ЭКС, в основе которого лежит от­сутствие нормальной синхронизации сокращений желудоч­ков и предсердий. При этом отсутствие предсердной над­бавки приводит к снижению МОС и АД, что в случаях со­хранения ретроградного желудочково-предсердного проведе­ния сопровождается повышением давления на путях притока к желудочкам (в легочных и системных венах и в малом кру­ге кровообращения) вследствие ретроградного возбуждения и сокращения предсердий при закрытых предсердно-желу-;

дочковых клапанах. Больных беспокоят слабость, одышка, быстрая утомляемость, головокружение и обмороки. При кли­ническом обследовании можно обнаружить ортопноэ, арте­риальную гипотензию, застойные хрипы в легких, выражен­ную пульсацию шейных вен (так называемые пушечные волны а) и печени, периферические отеки. Если систола желудочков происходит при открытых предсердно-желудочковых клапа­нах, выслушивается систолический шум митральной и трику-спидальной недостаточности. Следует отметить, что проявле­ния синдрома ЭКС могут развиваться при ЭКС не только в режиме WI , но и в режиме WIR , причем в последнем слу­чае они подчас достигают большей выраженности. Синдром ЭКС легко устраняется при восстановлении нормальной по­следовательности возбуждения и сокращения предсердий и желудочков, что достигается при переходе на ЭКС в режиме DVI или DDD ;

2) индукция предсердных или желудочковых аритмий при попадании импульса электрокардиостимулятора, работающе­го в асинхронном режиме (VOO , AOO) или в режиме DVI (предсердные аритмии) в уязвимую фазу сердечного цикла. Во избежание этих осложнений данные режимы для постоян­ной ЭКС в настоящее время практически не используют;

3) индукция устойчивой предсердно-желудочковой тахи­кардии, опосредуемой ЭКС. При сохранении ретроградного желудочково-предсердного проведения (через предсердно-же-лудочковый узел или добавочный предсердно-желудочковый проводящий путь) желудочковая экстрасистола вызывает депо­ляризацию предсердий, что дает начало отсчету предсердно-желудочкового интервала, в результате чего следующий желу­дочковый импульс инициируется через более короткий пери­од времени. Предупредить возникновение этой тахикардии позволяет увеличение программируемого периода рефрактер­ное™ предсердного канала после деполяризации желудочков. В части моделей электрокардиостимуляторов это осуществ­ляется автоматически для каждого одного сердечного цикла, следующего за желудочковой экстрасистолой, которую рас­познает воспринимающее устройство с помощью специаль­ного алгоритма. Устойчивое удлинение периода рефрактернос-ти предсердного канала может быть нежелательным, так как

сопряжено со снижением верхнего предела частоты искус­ственного водителя ритма.

Нарушения нормальной работы электрокардиот стимулятора могут быть обусловлены:

1) снижением чувствительности восприятия импульсов, ге­нерируемых миокардом;

2) повышением чувствительности восприятия импульсов, что приводит к улавливанию ненужных сигналов и как следствие - к неадекватной реакции генератора;

3) нарушением желудочкового или предсердного захвата;

4) нарушением посылки электрокардиостимулятором сиг­налов к сердцу.

Снижение чувствительности восприятия импульсов био­электрической активности миокарда (зубцов Р и/или комплек­сов QRS) может быть связано со снижением их амплитуды и изменениями формы (уширением), либо с нарушениями це­лости или работы электрокардиостимулятора, Любой нормаль­ но функционирующий ЭКС не улавливает часть предсердных и желудочковых экстрасистол, при которых вектор деполяри­зации миокарда имеет меньшую величину, чем при нормаль­ном распространении волны возбуждения. Снижению чувст­вительности способствуют острый миокарда, дила-тация полостей сердца и нарушения электролитного обмена. Возможные технические причины включают неудачное поло­жение стимулирующего электрода (изначально или в резуль­тате его дислокации), нарушение целости изоляции проводника, разрыв в контуре восприятия и истощение источника пита­ния. Снижение чувствительности восприятия входящих сигна­лов проявляется отсутствием реакции на них, т. е. при боль­шинстве используемых в настоящее время режимов ЭКС - отсутствием торможения посылки импульсов, что хорошо вид­ но на обычной ЭКГ. Иногда ложное впечатление о подобной дисфункции ЭКС может создавать появление сливных желу­дочковых комплексов. При обнаружении проявлений снижен­ной чувствительности ЭКС ее повышают с помощью пере­программирования.

Ненормально высокая чувствительность восприятия импуль­ сов приводит к появлению пауз в ЭКС вследствие торможения

посылки им импульсов в ответ на улавливание лишних сиг­ налов кардиального или экстракардиального генеза. К пер­вым относятся зубцы Т при ЭКС в режиме WI и зубцы R и Р при ЭКС в режиме AAI , а ко вторым - потенциалы скелет­ных мышц, лежащих под генератором, внешние электромаг­нитные или радиоволны и сигналы, генерируемые в пределах системы ЭКС - при частичном изломе проводника, утечке тока от генератора, повреждении изоляции. Среди много­численных источников внешнего электромагнитного излуче­ния, которые могут улавливаться электрокардиостимулятором и вызывать его перепрограммирование и эффект прикладыва­ния магнита, наибольшую опасность представляют электро­дуговая сварка, электроплавильные печи, моторы с искрящи­мися щетками, электрокаутер и магниторезонансная томогра­фия (последние таким больным противопоказаны). Рекоменду­ ют также не находиться в непосредственной близости от электростанции, радиолокационных установок и радио- и телевизионных передатчиков. Современные бытовые электро­приборы, включая микроволновые печи, электродрель, элек­тропилу, электробритву и другие, как правило, не влияют на работу электрокардиостимулятора. Если все же какое-то воз­действие произошло, что больной может почувствовать по возникновению головокружения или неопределенного недо­могания, оно будет кратковременным и исчезнет после от­ключения электроприбора или увеличения расстояния от не­го. Особенности проведения электрической дефибрилляции у таких больных приведены в соответствующей главе.

При стойком повышении чувствительности воспринимаю­щего контура электрокардиостимулятора его перепрограмми­руют на более низкую чувствительность. В неотложных слу­чаях при отсутствии программатора для устранения этого яв­ления ЭКС временно переводят в асинхронный режим путем помещения над генератором магнита.

Нарушение захвата желудочков или предсердий прояв­ляется отсутствием их ответа в виде деполяризации на им­пульс электрокардиостимулятора, нанесенный вне периода рефрактерности. Об этом судят по эпизодическому или по­стоянному отсутствию на ЭКГ после регистрации потенциа­лов ЭКС комплексов QRST или зубцов Т.

Основными причинами отсутствия желудочковых или пред-сердных захватов являются:

1) неудачное положение электрода, в том числе из-за его
дислокации или перфорации;

2) уменьшение напряжения посылаемого генератором сигна­ ла ниже порога стимуляции в результате утечки тока в месте излома проводника или нарушения целости изоляции либо вследствие истощения запаса питания;

3) повышение порога стимуляции, например в связи с вощ никновением инфаркта миокарда, тяжелых нарушений мета-! болизма, развитием фиброза в миокарде в области нахожде­ния электрода, а также под воздействием некоторых лекарст­венных препаратов, в частности антиаритмических IA и III классов и антидепрессантов.

Коррекция данного нарушения работы электрокардиости­мулятора состоит прежде всего в устранении его причины. К повышению напряжения посылаемых сигналов путем пере­программирования прибегают лишь при невозможности ре­шить проблему другим путем, так как это сопряжено с ускск ренным расходованием ресурса батареи.

Нарушение посылки сигналов к серду распознается по от* сутствию на ЭКГ части или всех потенциалов электрокардио- стимулятора. К его основным причинам относятся:

1) излом проводника;

2) нарушение контакта проводика с генератором;

3) полное истощение питания;

4) повышенная чувствительность восприятия импульсов на входе. В последнем случае при помещении магнита над гене­ратором можно видеть появление потенциалов электрокардио­стимулятора, работающего в асинхронном режиме, чего не отмечается в трех первых ситуациях. Для восстановления нор­мальной работы электрокардиостимулятора необходимо устра­ нить причину дисфункции.

Наблюдение за больным с имплантированным электро­кардиостимулятором и контроль за его работой. Все боль­ные, которым проводят постоянную ЭКС, должны системати­чески наблюдаться специалистом для раннего выявления воз­можной дисфункции электрокардиостимулятора и ее устра­нения. В большинстве клиник контрольное обследование

назначают каждые 3-6 мес, а при появлении признаков исто­щения питания - каждый месяц. При этом обязательно реги­стрируют ЭКГ в 12 отведениях - исходную и после прикла­дывания магнита, что позволяет оценить функции стимуляции и восприятия спонтанного ритма. Для двухкамерных электро­кардиостимуляторов определение этих функций отдельно для предсердий и желудочков обычно требует использования про­грамматора. Постепенное уменьшение чувствительности каж­дого из каналов до тех пор, пока он не утрачивает способности к восприятию вырабатываемых сердцем импульсов, позволяет количественно оценить порог чувствительности. Важное зна­чение имеет также измерение порога стимуляции путем за­программированного последовательного снижения амплитуды каждого n -ного посылаемого генератором сигнала на опреде­ленную величину (например, 0,3 В). На ее снижение ниже пороговой указывает исчезновение желудочковых или пред-сердных захватов на ЭКГ. Систематический контроль по­рога стимуляции позволяет постоянно корректировать напря­жение электрических сигналов на выходе для обеспечения наиболее экономного режима расходования питания электро­кардиостимулятора и максимального продления жизни ба­тареи.

Обязательной частью обследования является измерение частоты ритма искусственного водителя в поле магнита, уменьшение которой служит индикатором истощения источ­ника энергии.

При появлении у больного жалоб, которые могут быть вы­званы нарушением работы электрокардиостимулятора, прово­дят холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет вы­явить преходящие нарушения восприятия или генерирования импульсов и эпизоды тахиаритмий и подтвердить или исклю­чить их связь с беспокоящими больного симптомами. Анализ данных мониторирования ЭКГ при физических нагрузках раз­личной интенсивности, которые выполняет больной в течение дня, может помочь также оптимизировать выбор программы учащения ритма при двухкамерной ЭКС в режиме DDDR .

При признаках дисфункции электрокардиостимулятора или появлении подозрений на такую возможность проводят рент­генографию грудной клетки в двух проекциях для выявления

видимых нарушений целости проводника и генератора, кон­такта между ними, а также местоположения электрода. В от­дельных случаях при невозможности определить характер де­фекта с помощью неинвазивного исследования прибегают к хирургической ревизии всей системы.

Из этой статьи вы узнаете: при каких заболеваниях устанавливают кардиостимулятор сердца, как это делают. Виды кардиостимуляторов. Противопоказания к установке, возможные осложнения. Жизнь с кардиостимулятором: рекомендации и ограничения.

Дата публикации статьи: 22.05.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Кардиостимулятор (электрокардиостимулятор, искусственный водитель ритма, ЭКС, ИВР) – это специальный прибор, который с помощью электрических импульсов задает сердцу правильный ритм. Кардиостимулятор спасает пациента от внезапной смерти вследствие либо . Он поддерживает либо навязывает сердцу правильный ритм. Некоторые кардиостимуляторы способны также купировать аритмии сразу же при их возникновении.

Устанавливает и настраивает ЭКС квалифицированный аритмолог. Дальнейшим обслуживанием данного прибора тоже занимается этот врач. Вам нужно будет время от времени посещать его для проверки работы кардиостимулятора и, если понадобится, для перепрограммирования устройства.

Как устроен кардиостимулятор

Что такое кардиостимулятор, какие у него составляющие:

1. Генератор (источник) электрических импульсов, который располагают под кожей на правой либо левой части грудной клетки. Это миниатюрный прибор весом около 50 г, оснащенный собственным аккумулятором.
2. Электроды. Их проводят непосредственно к камерам сердца, на которые необходимо воздействовать. По ним электрический импульс проводится от источника до сердца. В зависимости от типа кардиостимулятора, электродов может быть от одного до трех.

Часть прибора, которую устанавливают под кожу, покрывают титановым покрытием, поэтому риск отторжения практически нулевой.

Показания и противопоказания к установке кардиостимулятора

Электрокардиостимулятор имплантируют больным с брадиаритмиями (аритмии с замедленным сердцебиением), внутрисердечными блокадами (нарушениями проведения импульса по сердцу) и тахиаритмиями (аритмиями с ускоренным сердцебиением).

Показания к установке ЭКС:

Симптомы, при которых показана установка кардиостимулятора:

• При брадиаритмиях: пульс ниже 40 ударов в минуту в дневное время, паузы в биении сердца дольше 3 секунд.
• При тахиаритмиях: обмороки и предобморочные состояния на фоне приступов тахиаритмий, повышенный риск фибрилляции желудочков.

Абсолютные противопоказания отсутствуют.

Отсрочка операции возможна при:

• острых воспалительных заболеваниях;
• обострении язвенной болезни желудочно-кишечного тракта;
• острой фазе психических заболеваний, при которых невозможен контакт пациента с врачами.

Никаких ограничений по возрасту нет: кардиостимулятор могут установить в любом возрасте.

Обследование перед установкой кардиостимулятора

Чтобы принять решение об имплантации электрокардиостимулятора, аритмологу понадобятся результаты следующих диагностических процедур:

Разновидности кардиостимуляторов

По функциональности выделают:

• Кардиостимуляторы – имеют только функцию задавания сердцу правильного ритма.
• Имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры – кроме навязывания сердцу правильного ритма могут также купировать аритмии, в том числе фибрилляцию желудочков.

Больным с брадиаритмиями устанавливают обычные электрокардиостимуляторы, а больным с тахиаритмиями и повышенным риском фибрилляции желудочков – электрокардиостимуляторы с функцией дефибрилляции и кардиоверсии.

В зависимости от зоны воздействия, выделяют однокамерные, двухкамерные и трехкамерные ЭКС. Кардиостимуляторы с одной камерой подсоединяют к одному из предсердий или одному из желудочков. Двухкамерный – к одному предсердию и одному желудочку. Трехкамерный (другое название такого кардиостимулятора – кардиоресинхронизирующее устройство) – к одному из предсердий и обоим желудочкам.

Нажмите на фото для увеличения

Операция по имплантации ЭКС

Проводят это хирургическое вмешательство под местной анестезией. Процесс имплантации занимает около часа.

Операция по установке кардиостимулятора проходит следующим образом:

1. Обезболивают участок грудной клетки с помощью местной анестезии.
2. Через вену проводят один или несколько электродов к нужным камерам сердца.
3. Проверяют параметры электродов наружным прибором.
4. Делают небольшой разрез на грудной клетке. Формируют в подкожной жировой клетчатке ложе для основной части прибора.
5. Устанавливают устройство, подключают к нему проведенные к сердцу электроды.
6. Зашивают разрез.

В большинстве случаев источник электрических импульсов располагают слева. Однако левшам либо при наличии обширных рубцов на левой части грудной клетки могут устанавливать его и справа.

Послеоперационный период

После того, как пройдет установка кардиостимулятора, вам дадут больничный на 3–4 недели. За исключением случаев, когда ЭКС был установлен после инфаркта (тогда больничный может длиться дольше).

Вид кардиостимулятора после имплантации

В стационаре под наблюдением врачей вы будете находиться 5–9 дней. В этот период возможны болевые ощущения в области имплантации устройства.

Среди других возможных осложнений в первую неделю после установки прибора возможны:

• гематомы в области проведения операции;
• кровотечения;
• отечность в месте имплантации прибора;
• инфицирование послеоперационной раны;
• повреждение кровеносных сосудов;
• пневмоторакс;
• тромбоэмболия.

Риск возникновения осложнений составляет не более 5%.

Для снятия боли врач может выписать вам анальгетики. Также потребуется прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) для профилактики тромбообразования. Для предотвращения или лечения инфицирования послеоперационной раны назначают антибиотики.

Дальнейшая реабилитация

На протяжении всего месяца, после того как вас уже выпишут из больницы, вам нужно будет раз в неделю посещать аритмолога для проверки, нормально ли работает прибор.

В течение 1,5–3 месяцев после имплантации ЭКС запрещена любая физическая нагрузка на руки, плечи и грудные мышцы, поднятие тяжестей. Также нельзя резко поднимать левую (или правую, если устройство установлено справа) руку вверх и резко отводить ее в сторону.

В течение 1–3 месяцев после установки прибора нельзя заниматься физкультурой. Возможна только лечебная гимнастика, назначенная врачом.

Осложнения в дальнейшей перспективе

В отдаленном времени после установки устройства могут возникнуть:

• Отечность руки со стороны, где находится генератор импульсов.
• Воспалительный процесс в сердце в месте прикрепления электрода.
• Смещение прибора из ложа, в которое его установили.
• Быстрая утомляемость при физических нагрузках (чаще развивается у пожилых людей).
• Стимуляция электрическим импульсом диафрагмы или мышц груди (возможна при неправильной установке прибора, а также из-за его неисправностей).

Риск развития этих осложнений составляет 6–7%.

Жизнь с кардиостимулятором

Регулярно посещайте аритмолога для осмотра ЭКС и, при необходимости, его перенастройки. Если в вашем городе нет аритмолога, то вам придется ездить в ту клинику, где он есть, так как у обычных кардиологов нет специальных навыков и аппаратуры по диагностике и перепрограммированию кардиостимуляторов. Консультация аритмолога длится около 20 минут.

Также для людей с ЭКС действуют ограничения в повседневной жизни, а также в сферах физической активности, использования электроники, бытовой техники и инструментов, в прохождении медицинских процедур, а также в профессиональной деятельности.

Ограничения в повседневной жизни

Избегайте давления на область, где установлен генератор электрических импульсов.

Не допускайте ударов в грудную клетку и падений на нее. Это может привести как к поломке генератора импульсов, так и к смещению электродов, находящихся в сердце.

Не находитесь долго вблизи трансформаторных будок, электрических щитков, линий электропередач.

Не стойте долго возле «рамок» на входе магазинов и в аэропортах.

Физкультура и спорт с кардиостимулятором

Физическая активность и умеренные спортивные нагрузки разрешены людям с установленным ЭКС (за исключением первых 1,5–3 месяцев после операции).

Запрещены только виды спорта, в которых есть риск удара в область кардиостимулятора, экстремальные виды спорта, а также чрезмерные нагрузки на верхнюю часть тела.

Нельзя заниматься боксом, рукопашным боем и другими единоборствами, любыми видами борьбы, футболом, регби, баскетболом, хоккеем, прыжками с парашютом и т. д. Также нежелательно заниматься стрельбой.

В тренажерном зале запрещены упражнения на грудные мышцы с использованием отягощений.

Использование бытовой техники, электроники, инструментов

Не установлено каких-либо рисков при правильном использовании следующих приборов:

1. Холодильник.
2. Посудомоечная машина.
3. Электронные весы.
4. Ионизирующие воздушные фильтры, увлажнители воздуха, автоматические ароматизаторы.
5. Щипцы для завивки волос и утюжки для выпрямления.
6. Калькулятор.
7. Фонарик на батарейках, лазерная указка.
8. Принтер, факс, сканер, ксерокс.
9. Сканер штрих-кодов.

Пользование другими приборами тоже разрешено. Единственное правило – соблюдайте необходимое расстояние между устройством и кардиостимулятором.

Подробнее о расстоянии в таблице.

Минимальное расстояние до кардиостимулятора	Перечень приборов
20 см	Пульт от телевизора и других устройств, фен, швейная машинка, пылесос, массажер, миксер, электрический нож, электробритва, электрическая зубная щетка, панель управления на велотренажере, беговой дорожке, мобильный телефон, ноутбук, циркулярная пила, шуруповерт, паяльник, мясорубка, игровые приставки, Wi-Fi-маршрутизаторы, модемы, блютуз-гарнитуры, радио, музыкальные и видеоплееры, электрогитара, телевизор, ПК.
31 см	Система зажигания мотоциклов и автомобилей, моторы от лодок, автомобильный аккумулятор, газонокосилка, бензопила, снегоуборочная машина, индукционная варочная панель, микроволновая печь.
61 см	Сварочное оборудование до 160 ампер.

Запрещено пользоваться и находиться ближе, чем на расстоянии 2,5 м, от сварочного оборудования свыше 160 ампер.

Ограничения в профессиональной деятельности

Противопоказанные профессии:

• грузчик;
• электротехник;
• электромонтажник;
• сварщик.

Ограничений по работе с компьютером нет.

Если ЭКС был установлен в связи с тяжелой сердечной недостаточностью, возможно присвоение инвалидности 3–2 группы.

Запрещенные медицинские процедуры

Пациентам с установленным ЭКС нельзя проходить:

• МРТ (однако есть некоторые модели стимуляторов, которые позволяют проходить МРТ – уточните это у врача, который устанавливал вам прибор);
• Физиотерапевтические и косметологические процедуры с использованием электрического, магнитного и других видов излучения. Это электрофорез, диатермия, прогревания, магнитная терапия, чрескожная электростимуляция нервов и т. д. Полный перечень вы можете уточнить у врача.
• УЗИ с направлением луча непосредственно на прибор.

Перед выполнением любых медицинских процедур или хирургических вмешательств сообщите врачу о том, что у вас установлен ЭКС.

Прогноз: срок службы, эффективность

Гарантийный срок службы электрокардиостимуляторов составляет от 3 до 5 лет, в зависимости от производителя. Срок службы, на который рассчитан аккумулятор прибора, – 8–10 лет. После разрядки батареи либо выхода прибора из строя потребуется замена кардиостимулятора.

Зачастую электроды, проведенные к сердцу, еще пребывают в хорошем состоянии. В таких случаях их не трогают, а заменяют только основную часть прибора – генератор электрических импульсов. Если устройство вышло из строя до истечения гарантийного срока, возможна бесплатная замена по гарантии, за исключением случаев, когда прибор сломался по вашей вине.

Электрокардиостимулятор очень эффективен для устранения брадиаритмий. Что касается тахиаритмий, то с приступами наджелудочковых тахикардий устройство справляется практически в 100% случаев, а с трепетанием предсердий, трепетанием или фибрилляцией желудочков – в 80–99% случаев.

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова»

Г. Б. Дорофеева, С. А. Юзвинкевич

Постоянная электрокардиостимуляция: показания, клинические аспекты, принципы интерпретации ЭКГ

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей

Под редакцией д. м. н., профессора В. И. Дорофеева

Санкт-Петербург 2016

Рецензенты:

Хубулава Геннадий Григорьевич - заведующий 1 кафедрой сердечно-сосудистой хирургии имени академика П. А. Куприянова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ, главный кардиохирург Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа РФ, заслуженный врач РФ, полковник медицинской службы

Ардашев Андрей Вячеславович - заведующий кафедрой кардиологии Федерального государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», доктор медицинских наук, профессор

Современные электрокардиостимуляторы являются сложными многофункциональными устройствами. Помимо нормализации частоты сердечного ритма и профилактики развития асистолии они позволяют также снижать выраженность сердечной недостаточности за счет оптимизации временных интервалов между сокращением предсердий и желудочков, предотвращать развитие приступов фибрилляции предсердий, купировать пароксизмы наджелудочковых и желудочковых тахикардий, трепетания и фибрилляции желудочков. Кроме того, новейшие ЭКС оснащены системами для мониторирования и анализа сердечного ритма и способны хранить в памяти значительные по продолжительности фрагменты внутрисердечной ЭКГ. Если первые ЭКС функционировали не более двух-трех лет, то современные устройства могут работать больше десяти. Столь продолжительный срок службы кардиостимуляторов достигается за счет совершенствования литий-йодных источников питания, использования цифровых технологий и применения энергосберегающих микропроцессоров.

Однако широкое распространение в повседневной клинической практике сложных, в том числе двухкамерных, бивентрикулярных, частотно-адаптирующих и антитахикардических электрокардиостимуляторов, значительно затрудняет ведение лечащим врачом больных с имплантированными устройствами, делает более трудными интерпретацию ЭКГ и программирование ЭКС.

Целью данного учебного пособия явилось освещение важнейших принципов современной электрокардиостимуляции. Большое внимание уделено разбору всех режимов постоянной электрокардиостимуляции и алгоритмам интерпретации ЭКГ, применяемых в клинической практике. В руководстве рассмотрены показания и противопоказания к имплантации, правила программирования, ключевые интервалы и параметры работы ЭКС, осложнения, возникающие при постоянной кардиостимуляции, а также основы диагностики нарушений в системе искусственного ритмовождения сердца.

Пособие предназначено для ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальностям: кардиология, функциональная диагностика, сердечно-сосудистая хирургия.

Показания для имплантации электрокардиостимулятора

Нарушения сердечного ритма и проводимости являются наиболее частыми у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при этом значительное место занимают брадисистолические их формы. Постоянная электрокардиостимуляция является эффективным методом лечения гемодинамически значимых брадикардитических форм нарушений сердечного ритма и проводимости.

Показани я по имплантации постоянной ЭКС, разработанные Американским колледжем кардиологии (American College of Cardiology - АСС) и Американской ассоциацией сердца (American Heart Association - АНА), а также Всероссийским научным обществом по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА, 2009), систематизированы по классам.

состояния, для которых существуют доказательства
и/или общепринятое мнение, что та или иная диагностическая процедура или метод лечения полезны и эффективны.

состояния, в отношении которых имеются противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы и эффективности диагностической процедуры или метода ментированные периоды асистолии, продоллечения.

Класс IIа:
доказательства или мнения в пользу эффективности диагностической процедуры или метода лечения.

польза и эффективность диагностической процедуры или метода лечения менее обоснованы доказательствами и мнением экспертов.

состояния, при которых существуют доказательства и/или имеется общепринятое мнение, что данная диагностическая процедура или метод лечения не является полезным и эффективным и в некоторых случаях может нанести вред.

Показания по постоянной электрокардиостимуляции при СССУ

1. Дисфункция синусового узла (СУ) с документированной симптомной брадикардией, включающей частые синусовые паузы, приводящие к клиническим симптомам. У некоторых пациентов брадикардия является ятрогенной, возникающей вследствие необходимой длительной медикаментозной терапии и/или ее передозировки.

2. Симптомная хронотропная недостаточность. Хронотропной недостаточностью называется неспособность СУ (или нижележащих водителей ритма) обеспечивать прирост ЧСС, адекватный потребностям пациента. Наиболее частыми проявлениями хронотропной недостаточности являются слабость, повышенная утомляемость, ограничение физических нагрузок, признаки ХСН.

Класс IIа.

1. Дисфункция синусового узла, возникающая спонтанно или в результате необходимой медикаментозной терапии, с ЧСС менее 40 уд/мин, когда четкая связь симптомов с фактическим наличием брадикардии не документирована.

2. Синкопальные состояния неясного происхождения со значительными нарушениями функции синусового узла, выявленные или индуцированные при проведении электрофизиологического исследования.

1. Наличие постоянной ЧСС менее 40 уд/мин в состоянии бодрствования у пациентов с минимальной клинической симптоматикой.

1. Дисфункция синусового узла у бессимптомных пациентов, включая тех, у которых выраженная синусовая брадикардия (ЧСС менее 40 уд/мин) является следствием длительной медикаментозной терапии.

2. Дисфункция синусового узла у пациентов с симптомами, напоминающими брадикардические, когда четко документировано отсутствие их связи с редким ритмом.

3. Дисфункция синусового узла с симптомной брадикардией вследствие неадекватной медикаментозной терапии.

Показания для постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных нарушениях АВ-проводимости у взрослых

1. АВ-блокада III степени и далеко зашедшая АВ-блокада II степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любыми из следующих условий:

а) симптомная брадикардия (включая сердечную недостаточность), предположительно обусловленную АВблокадой;

б) аритмии или другие медицинские состояния, требующие назначения медикаментозной терапии, приводящие к симптоматической брадикардии;

в) документированные периоды асистолии, продолжительность которых равна или превышает 3,0 секунды, или любой выскальзывающий ритм с частотой менее 40 уд/мин у бодрствующих асимптоматичных пациентов;

г) АВ-блокада после катетерной радиочастотной аблации АВ-соединения;

д) АВ-блокада после кардиохирургических вмешательств при отсутствии надежды на ее исчезновение;

е) нейромышечные заболевания в сочетании с АВблокадой, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с возможным непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ-проводимости.

2. АВ-блокада II степени вне зависимости от ее типа и уровня локализации при сочетании с симптомной брадикардией.

Класс IIа.

1. Асимптомная АВ-блокада III степени на любом анатомическом уровне со средней частотой желудочкового ритма в состоянии бодрствования 40 уд/мин и более, особенно при наличии кардиомегалии или дисфункции левого желудочка.

2. Асимптомная АВ-блокада II степени типа Мобитц II с узким QRS-комплексом. В тех случаях, когда при АВблокаде II степени типа Мобитц II комплекс QRS широкий, рекомендации соответствуют первому классу.

3. Асимптомная АВ-блокада I степени, выявленная при электрофизиологическом исследовании, проведенном по другому поводу.

1. Выраженная АВ-блокада I степени (PQ более 0,30 с) у пациентов с дисфункцией левого желудочка и симптомами застойной сердечной недостаточности, у которых укороченная АВ-задержка приводит к улучшению гемодинамики, вероятно, за счет снижения давления наполнения левого предсердия.

2. Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с любой степенью АВ-блокады (включая первую), с наличием или отсутствием симптомов, в связи с возможным непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ-проводимости.

1. Асимптомная АВ-блокада I степени.

2. Асимптомная АВ-блокада II степени I типа на уровне АВ-узла.

3. АВ-блокада с вероятностью ее прекращения и/или малая вероятность ее рецидивирования (например, вследствие токсического действия лекарств, болезни Лайма или на фоне гипоксии при синдроме обструктивного апноэ во время сна в отсутствие симптоматики).

Показания по постоянной электрокардиостимуляции при хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокаде

1. Преходящая АВ-блокада III степени.

2. АВ-блокада II степени типа Мобитц II.

3. Альтернирующая блокада ножек пучка Гиса.

Класс IIа.

1. Синкопальные состояния при недоказанной их связи с АВ-блокадой, когда другие возможные причины обмороков, особенно желудочковая тахикардия, исключены.

2. Случайно выявленное при электрофизиологическом исследовании удлинение интервала HV (более 100 мс) у асимптомных пациентов.

3. Случайно выявленная при электрофизиологическом исследовании нефизиологическая блокада ниже уровня пучка Гиса, вызванная стимуляцией.

Нейромышечные заболевания, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Kearns-Sayre, дистрофия Эрба (опоясывающая на уровне конечностей) и перонеальная мышечная атрофия, с любой степенью фасцикулярной блокады, с наличием или отсутствием симптомов, в связи с возможным непрогнозируемым прогрессированием нарушений АВ-проводимости.

1. Фасцикулярная блокада без АВ-блокады и клинической симптоматики.
2. Асимптомная фасцикулярная блокада в сочетании с АВ-блокадой I степени.

Показания по постоянной электрокардиостимуляции при приобретенных нарушениях АВ-проводимости после острого инфаркта миокарда

1. Персистирующая АВ-блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с билатеральной блокадой ножек пучка Гиса или дистальная АВ-блокада III степени после острого инфаркта миокарда.

2. Транзиторная далеко зашедшая инфранодальная АВблокада II или III степени в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса. Если уровень АВ-блокады не определен, то показано проведение электрофизиологического исследования.

3. Персистирующая и симптомная АВ-блокада II или III степени.

1. Персистирующая АВ-блокада II или III степени на уровне АВ-узла.

1. Транзиторная АВ-блокада без нарушений внутрижелудочковой проводимости.

2. Транзиторная АВ-блокада при наличии изолированной блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

3. Приобретенная блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса при отсутствии АВ-блокады.

4. Постоянная АВ-блокада I степени при наличии длительно существующей или неизвестной давности блокады ножки пучка Гиса.

Помимо электротерапии брадиаритмий ЭКС может быть использована для профилактики или лечения пароксизмальных тахиаритмий. При некоторых пароксизмальных тахиаритмиях (вагозависимая пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП), зависимая от паузы пароксизмальная ЖТ) приступы возникают на фоне редкого ритма или при достаточно продолжительной предшествующей им синусовой паузе. Для лечения (купирования) пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы антиаритмические устройства, способные детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать синусовый ритм с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной ЖТ).

Показания к имплантации постоянных электрокардиостимуляторов с функциями автоматической детекции и стимуляции с целью купирования тахикардий

1. Симптомная рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия, купирующаяся электростимуляцией, в случаях, когда лекарственная терапия и/или катетерная аблация не в состоянии обеспечить контроль аритмии или приводят к непереносимым побочным эффектам.

2. Симптомная рецидивирующая устойчивая желудочковая тахикардия.

1. Рецидивирующая суправентрикулярная тахикардия или трепетание предсердий, которые воспроизводимо купируются посредством электрокардиостимуляции в качестве альтернативы лекарственной терапии или аблации.

1. Тахикардии, при электрокардиостимуляции часто ускоряемые или переводимые в фибрилляцию.

Если в ходе ЭФИ доказано, что при стимуляции предсердий высока вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП, имплантация антитахикардитического кардиостимулятора противопоказана.

2. Наличие дополнительных путей проведения со способностью к быстрому антероградному проведению, вне зависимости от того, участвуют ли они в механизме формирования тахикардии.

Существование у пациента аномального пути проведения возбуждения, обладающего коротким эффективным рефрактерным периодом с высокой скоростью проведения возбуждения от предсердий к желудочкам, является противопоказанием к имплантации антитахикардитического устройства: при стимуляции предсердий у таких больных велика вероятность трансформации наджелудочковой тахикардии в ФП с высокой ЧСС (до 300 уд/мин и более) с возможной последующей трансформацией в ФЖ.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции для предотвращения тахикардии

1. Устойчивая желудочковая тахикардия, зависимая от пауз, с наличием или отсутствием удлиненного интервала QT, когда эффективность электрокардиостимуляции полностью документирована.

В некоторых случаях пароксизмальная ЖТ возникает на фоне синусовой брадикардии, после паузы той или иной продолжительности. Если в ходе динамического наблюдения удается заметить, что при временной ЭКС ЖТ не рецидивирует, показания к постоянной ЭКС являются абсолютными.

Класс IIа.

1. Пациенты с врожденным синдромом удлиненного интервала QT из группы высокого риска.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT - генетически детерминированное заболевание, проявляющееся в виде рецидивирующей пароксизмальной полиморфной ЖТ и/или ФЖ у больных с увеличением продолжительности QT-интервала на ЭКГ, связанным (синдром Джервела-Ланге-Нильсена) или не связанным (синдром Романо-Уорда) с врожденной глухотой. Описано много вариантов синдрома удлиненного QT, большинство из которых характеризуется пароксизмами ЖТ в вечернее и ночное время на фоне синусовой брадикардии. Поэтому ЭКС с большей ЧСС считается для них методом профилактики ЖТ. В группу высокого риска входят больные с синдромом удлиненного QT и синкопальными состояниями в анамнезе (даже если желудочковые тахиаритмии у них не были документированы), а также те из них, у кого ближайшие родственники умерли внезапно.

1. АВ-реципрокная или АВ-узловая реципрокная суправентрикулярная тахикардия, рефрактерная к медикаментозной терапии или лечению путем аблации.

Эффективность трансвенозных катетерных аблаций при этих тахикардиях превышает 95%. Весьма эффективной является и антиаритмическая терапия. Таким образом, лишь очень небольшому числу пациентов может потребоваться ЭКС.

2. Предотвращение симптомной пароксизмальной фибрилляции предсердий, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с наличием дисфункции синусового узла.

Как известно, при вагусном типе ФП приступы обычно возникают в вечернее и ночное время на фоне синусовой брадикардии. Особенно актуально это для больных с дисфункцией синусового узла. У этих пациентов ЭКС с большей частотой может существенно сократить количество пароксизмов ФП. Существуют также данные, свидетельствующие о том, что ЭКС межпредсердной перегородки или одновременная ЭКС левого и правого предсердий способствуют устранению нарушений межпредсердной проводимости, являющихся в ряде случаев причиной ФП.

1. Частая или сложная эктопическая активность желудочков без устойчивой желудочковой тахикардии при отсутствии синдрома удлиненного интервала QT. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B. Lown (частая, парная, групповая, полиморфная, неустойчивая ЖТ) не является показанием для ЭКС.

2. Веретенообразная желудочковая тахикардия вследствие обратимых причин.

Обратимой причиной веретенообразной (типа «пируэт») ЖТ может быть, например, аритмогенное действие антиаритмиков, гликозидов и ряда других препаратов. В таких случаях необходимости в постоянной ЭКС нет.

Антиаритмическое устройство для восстановления синусового ритма при ЖТ с помощью стимуляции желудочков обычно является частью кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), предназначенного для купирования ФЖ энергетическим разрядом довольно большой мощности.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, которые были обусловлены нетранзиторными и необратимыми причинами.

Доказано, что при ФЖ или ЖТ в анамнезе у пациентов с органическим заболеванием сердца (чаще всего ИБС) ИКД имеет преимущества в сравнении с любой антиаритмической терапией. Сочетание ИКД и медикаментозной терапии Целесообразность превентивной ИКД еще более улучшает прогноз заболевания.

2. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия, верифицированная на ЭКГ или при холтеровском мониторировании, связанная со структурными изменениями сердца. При пароксизмальной ЖТ у пациентов со структурными изменениями сердца (ИБС, гипертоническая болезнь, КМП и др.) ИКД является более эффективной, чем медикаментозная терапия или катетерная аблация аритмогенного субстрата.

3. Синкопальные состояния неустановленной этиологии и с выявленной гемодинамически значимой устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированными во время эндо-ЭФИ, в случаях, когда лекарственная терапия неэффективна, непереносима или не является предпочтительной.

В ситуациях, когда имеются веские основания предполагать кардиологическую причину синкопальных состояний, после исключения значимых брадиаритмий (ХМ, тилт-тест) проводят ЭФИ, в ходе которого могут быть спровоцированы ЖТ и/или ФЖ, сходные по клинической картине и субъективным ощущениям со «спонтанными» обмороками. Если медикаментозная терапия по тем или иным причинам оказывается неприемлемой, показана ИКД.

4. Неустойчивая ЖТ у пациентов с ИБС, ИМ в анамнезе, дисфункцией ЛЖ и ФЖ или устойчивой ЖТ, вызываемых во время эндо-ЭФИ, которая не подавляется лечением антиаритмическими препаратами Iа класса.

Больным, перенесшим ИМ, имеющим дисфункцию ЛЖ и неустойчивую ЖТ по данным ЭКГ или ХМ, показано ЭФИ для оценки риска внезапной смерти. Если в ходе исследования вызывается устойчивая ЖТ или ФЖ, оценивается протекторная эффективность препаратов I класса (прокаинамида, хинидина). При их неэффективности показана ИКД.

5. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия, верифицированная на ЭКГ или при холтеровском мониторировании у пациентов без структурных изменений сердца, не поддающаяся другим методам лечения.

При пароксизмальной ЖТ у больных без структурных изменений сердца (фасцикулярная ЖТ, ЖТ, обусловленная триггерной активностью из выходного тракта правого желудочка и др.) в тех случаях, когда неэффективна антиаритмическая терапия и трансвенозная катетерная радиочастотная аблация аритмогенного субстрата, показана ИКД.

1. Остановка сердца, предположительно связанная с ФЖ, когда ЭФИ исключено по другим медицинским показаниям.

2. Устойчивая гемодинамически значимая ЖТ с тяжелой симптоматикой у пациентов в период ожидания трансплантации сердца.

3. Наследственные или приобретенные заболевания с высоким риском жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, такие как синдром удлиненного интервала QT, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Целесообразность превентивной ИКД пациентам с высоким риском жизнеопасных тахиаритмий, но не имеющим таковых к настоящему времени, трудно считать доказанной. Вероятно, ИКД может быть показана, например, больным с синдромом удлиненного интервала QT, имеющим ближайших родственников с той же патологией, умерших внезапно.

Если преимущества ИКД для больных с ИМ и внезапной остановкой кровообращения в анамнезе не вызывают сомнений, то для данной группы больных они не столь очевидны. Альтернативой является индивидуально (в ходе ЭФИ) подобранная терапия антиаритмиками I класса или терапия амиодароном.

4. Рецидивирующие синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии дисфункции желудочков и вызываемых при эндо-ЭФИ желудочковых аритмий, когда иные причины развития синкопальных состояний исключены.

Одной из наиболее вероятных причин синкопальных состояний у больных с дисфункцией желудочков являются жизнеопасные желудочковые аритмии. Если при обследовании не выявлены иные причины обмороков, а при проведении ЭФИ желудочковые аритмии (необязательно устойчивые) индуцируются, то можно думать о целесообразности ИКД, несмотря на то, что наличие спонтанных желудочковых аритмий не документировано.

5. Синкопальные состояния у пациентов с выраженными структурными изменениями сердца, у которых предыдущие инвазивные и неинвазивные методы обследования не позволили выявить причину обмороков.

Доказано, что у пациентов с органическими заболеваниями сердца наличие синкопальных состояний неустановленной причины ассоциируется с высоким риском внезапной смерти. Поэтому при определении лечебной тактики для этих больных может обсуждаться вопрос о целесообразности ИКД.

1. Синкопальные состояния неустановленного генеза у пациентов без структурных изменений сердца и не выявленной ЖТ во время ЭФИ.

Вероятность «аритмического» происхождения обмороков у пациентов без органических заболеваний сердечно-сосудистой системы невелика, тем более если они не вызываются при ЭФИ.

2. Постоянно-возвратная ЖТ или ФЖ.

Непрерывные ЖТ и ФЖ являются показанием для ургентных реанимационных мероприятий, при окончании которых определяются показания к ИКД.

3. ФЖ или ЖТ, которые могут быть успешно устранены радиочастотной катетерной деструкцией (наджелудочковые тахиаритмии при синдроме WPW, идиопатические ЖТ из области выходных трактов правого и левого желудочков или фасцикулярная ЖТ). В настоящее время многие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии с помощью трансвенозной катетерной радиочастотной аблации лечатся радикально.

4. Желудочковые тахиаритмии, возникающие вследствие транзиторных и обратимых причин (нарушения электролитного баланса, острые отравления, эндокринные нарушения, действие медикаментозных средств, травмы).

ИКД не показана при жизнеопасных желудочковых аритмиях вследствие обратимых причин, однако не всегда просто определить, насколько надежно снижен риск желудочковых тахиаритмий в результате коррекции причин, их вызывающих.

5. Выраженные психические заболевания, которые могут усугубиться после имплантации устройства или препятствовать наблюдению за ними в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

6. Заболевания в терминальной стадии при ожидаемой продолжительности жизни не более 6 месяцев. ИКД в этой группе больных не улучшит прогноза для жизни.

7. Пациенты с ИБС, с дисфункцией ЛЖ и расширенным QRS при отсутствии спонтанной или индуцированной устойчивой или неустойчивой ЖТ, которым планируется проведение реваскуляризации миокарда.

Показано, что больные этой группы после АКШ в сочетании с ИКД не имеют преимуществ в сравнении с теми пациентами, которым выполнено только АКШ.

8. Пациенты с IV классом хронической сердечной недостаточности по NYHA, рефрактерной к медикаментозной терапии, которые не являются кандидатами на трансплантацию сердца. ИКД у этих больных не улучшит качества жизни и ее продолжительности.

Прогресс в технологии электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволил значительно расширить показания к их имплантации, и в настоящее время электрокардиостимуляция используется не только при нарушениях ритма сердца, но и при ряде других состояний, не связанных с нарушениями ритма.

Ресинхронизирующая терапия

Проблема лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Российской Федерации является одной из актуальных в современной медицине. В РФ насчитывается более 8 млн человек с признаками ХСН, из которых более 3 млн имеют выраженную ХСН III–IV ФК по NYHA. Декомпенсация ХСН становится причиной госпитализации в кардиологический стационар каждого второго. Однолетняя смертность больных выраженной сердечной недостаточностью достигает 29%.

Известно, что приблизительно у 10% страдающих ХСН имеются блокады внутри- и межжелудочкового проведения. Установлено, что нарушения внутрижелудочкового проведения являются независимым предиктором высокого риска смерти у больных ХСН.

В последнее время все более очевидным становится тот факт, что блокады внутрижелудочкового проведения, в особенности ПБЛНПГ, вызывают сбои в ряде важнейших функций миокарда. Так, при этих нарушениях проводимости имеют место асинхронное сокращение желудочков (в наибольшей степени запаздывает систола базолатерального сегмента ЛЖ), удлинение систолы ЛЖ, уменьшение времени его диастолического наполнения, происходит парадоксальное движение МЖП, а также усиление митральной и трикуспидальной регургитации. Эти патологические изменения внутрисердечной гемодинамики доказаны с помощью показаний субэндокардиального акселерометра, а также при использовании совершенных ультразвуковых методов: трехмерной и цвето-кинетической эхокардиографии.

Для лечения ХСН путем нормализации времени межжелудочкового проведения был разработан метод бивентрикулярной ЭКС или ресинхронизации сердца.

При бивентрикулярной или трехкамерной ЭКС помимо имплантации предсердного и правожелудочкового электродов проводится установка также третьего электрода - для стимуляции ЛЖ.

Первоначально левожелудочковый электрод имплантировался эпикардиальным доступом, в том числе методом торакоскопии.

Данный оперативный доступ сохранил свою актуальность и в настоящее время, ввиду возможности произвольного выбора точки фиксации электрода в стенке ЛЖ, большой вероятности успеха имплантации электрода, а также малого процента его дислокаций. Недостатком эпикардиального доступа является необходимость наркоза и торакотомии, тем не менее общее время операции зачастую оказывается меньшим, чем при эндокардиальном доступе. Позже был разработан транссептальный доступ для введения электрода в эндокард ЛЖ.

Однако широкое клиническое распространение метод бивентрикулярной ЭКС получил только после внедрения в практику предложенной в 1998 J. C. Daubert с соавторами К настоящему времени эффективность бивентрикулярной стимуляцииметодики имплантации левожелудочкового электрода через устье коронарного синуса в одну из вен сердца.

Наиболее часто установка электрода осуществляется в заднюю или боковые ветви v. posterior ventriculi sinistri. Напротив, трехкамерная ЭКС при расположении левожелудочкового электрода в v. cardiaca magna обычно приводит к удлинению времени межжелудочкового проведения, уширению комплексов QRS, ухудшению показателей внутрисердечной гемодинамики и, как следствие, к нарастанию проявлений ХСН. Также было показано, что при расположении электрода в v. cardiaca media не наблюдается достоверного улучшения показателей внутрисердечной гемодинамики и уменьшения выраженности застойной СН (Blanc J. J. et al., 1997).

Основными недостатками эндокардиального доступа являются достаточно высокий процент неудач имплантации левожелудочкового электрода (до 20%), вследствие вариабельности строения венозной системы сердца, а также высокий процент дислокаций электрода в отдаленном периоде (до 23%). Существенной проблемой представляется также большая длительность имплантации трехкамерного КС (до 3 часов) и продолжительное время интраоперационного рентгеновского облучения (до 75 минут). Описаны случаи перфорации коронарного синуса и вен сердца при имплантации левожелудочкового эндокардиального электрода, а также развития асистолии и индукции желудочковых тахиаритмий при стимуляции левого желудочка.

К настоящему времени эффективность бивентрикулярной стимуляции проанализирована в ряде многоцентровых слепых рандомизированных исследований. Установлено, что бивентрикулярная стимуляция вскоре после ее начала устойчиво (на протяжении месяцев и лет) обеспечивает более чем у 70% больных, имеющих сочетание тяжелой СН с нарушениями внутрижелудочкового проведения, значительное клиническое и гемодинамическое улучшение. Оно выражается в снижении функционального класса СН, в увеличении дистанции ходьбы при шестиминутном тесте, повышении толерантности к ФН, уменьшении частоты госпитализаций, связанных с обострением СН, и улучшении качества жизни.

Был отмечен антиаритмический эффект бивентрикулярной кардиостимуляции в отношении желудочковых тахиаритмий. Было доказано, что на фоне бивентрикулярной стимуляции у больных ХСН достоверно снижаются показатели сердечной смертности, внезапной смертности и смертности, связанной с прогрессированием ХСН.

В основе механизма лечебного эффекта бивентрикулярной ЭКС лежат увеличение сократительной способности ЛЖ, уменьшение митральной регургитации, удлинение времени диастолического наполнения ЛЖ, снижение давления заклинивания в ЛА, уменьшение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов ЛЖ, а также уменьшение потребления кислорода миокардом.

Кроме того, был зафиксирован симпатолитический эффект бивентрикулярной ЭКС и снижение концентрации в крови предсердного натрийуретического фактора на фоне трехкамерной стимуляции.

Также было установлено, что при бивентрикулярной стимуляции наблюдается улучшение метаболизма миокарда, что, возможно, является одним из механизмов лечебного эффекта ресинхронизации сердца при терапии ХСН. ЭКГ пациентки с постоянной бивентрикулярной ЭКС представлена на рис. 1.

Первая в Российской Федерации имплантация бивентрикулярного ЭКС была выполнена в 2002 году в отделении хирургии аритмий и электрокардиостимуляции Городской больницы № 26 города Санкт-Петербурга.

Бивентрикулярная ЭКС показана больным ХСН III и IV ФК по NYHA, резистентным к лекарственной терапии, имеющим ПБЛНПГ, при длительности комплексов QRS более 150 мс, величине ФВ ЛЖ менее 35% и размере полости ЛЖ в диастолу более 60 мм.

В то же время до настоящего момента не выявлено предикторов, на основании которых можно было бы достоверно прогнозировать эффективность ресинхронизации сердца. Так, не было установлено достоверной связи между результативностью бивентрикулярной ЭКС и исходной шириной комплексов QRS, ее динамикой (сужением) на фоне трехкамерной стимуляции, возрастом больных, исходными ФК СН, величиной ФВ ЛЖ, состоянием показателей поглощения тканями кислорода, а также частотой и длительностью пароксизмов ыбросом и при отсутствии выраженной митральной регургитацииФП.

Рис. 1. Постоянная бивентрикулярная ЭКС в режиме DDT(R)/V у больной Р., 73 лет, электрокардиостимулятор Triplos, Biotronik, Германия

Однако было доказано, что ресинхронизация сердца обладает лучшим эффектом при ДКМП, менее эффективна приишемической кардиомиопатии и практически не эффективна у пациентов с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом. Также было выявлено, что бивентрикулярная стимуляция неэффективна у больных с низким сердечным В то же время, в отличие от результатов исследования PA выбросом и при отсутствии выраженной митральной регургитации.

Развитие электрокардиотерапии в эпоху доказательной медицины нуждается в корректной аргументации (и это тем более важно, учитывая, что имплантация стимулятора обладает мощным эффектом плацебо). В последние годы в этом направлении был проведен ряд рандомизированных контролируемых изысканий.

В исследовании MUSTIC было проанализировано влияние бивентрикулярной ЭКС на течение застойной СН у 131 больного кардиомиопатиями. На протяжении года ресинхронизирующей терапии было установлено достоверное снижение выраженности СН, увеличение дистанции медленной ходьбы и повышение качества жизни. Клиническое и гемодинамическое улучшение было отмечено как у больных, имевших синусовый ритм, так и у пациентов с хронической формой ФП.

В то же время, в отличие от результатов исследования PATH-CHF, данные MUSTIC не показали статистически значимой динамики содержания кислорода в тканях на фоне ии обозначает возможности неинвазивного программировабивентрикулярной ЭКС.

В исследовании MIRACLE было изучено течение ХСН на фоне бивентрикулярной ЭКС в течение 6 месяцев у 228 больных по сравнению с течением застойной СН у 225 пациентов, не имеющих ЭКС.

Была выявлена достоверная разница между двумя группами больных в динамике ФК СН на основании оценки результатов теста шестиминутной коридорной ходьбы, качества жизни.

В исследовании PATH-CHF было изучено влияние бивентрикулярной ЭКС на основные клинические и гемодинамические показатели у 42 больных тяжелой ХСН, имевших общепринятые показания к имплантации трехкамерных ЭКС, в сравнении с двухкамерной правожелудочковой стимуляцией.

Было установлено, что через 4 недели и в особенности через 12 месяцев от начала бивентрикулярной ЭКС у больных ХСН достоверно снижается ФК СН, повышается качество жизни, растет дистанция медленной ходьбы, увеличивается насыщение тканей кислородом, а также уменьшается количество дней в году, проведенных в стационаре.

Данные параметры оказались достоверно лучшими в группе пациентов, проходивших ресинхронизирующую терапию. Более того, у больных, находившихся на бивентрикулярной ЭКС, в отличие от пациентов без ЭКС, на протяжении 6 месяцев наблюдения было отмечено статистически значимое увеличение показателя выживаемости.

Результаты исследования COMPANION показали достоверное снижение общей смертности и частоты госпитализаций у больных ХСН, находившихся на ресинхронизирующей терапии, по сравнению с пациентами, получавшими оптимальное медикаментозное лечение.

И, наконец, данные, полученные в ходе исследования CARE-HF, свидетельствуют о том, что на фоне бивентрикулярной ЭКС наблюдается достоверное снижение общей смертности и количества незапланированных госпитализаций, повышение толерантности к ФН и качества жизни, а также улучшние систолической и диастолической функций ЛЖ. Было установлено, что бивентрикулярная ЭКС наиболее эффективна у больных ХСН III ФК по NYHA, имеющих ПБЛНПГ при ширине комплексов QRS более 150 мс, ФВ ЛЖ менее 35%, синусовый ритм и длительность интервала PQ более 150 мс.

Однако основными недостатками бивентрикулярной ЭКС являются большая длительность операции, продолжительное время рентгеновского излучения, высокие проценты неудач имплантации левожелудочкового электрода и его дислокаций в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, больший, чем при правожелудочковой стимуляции, процент развития блока выхода стимула ЭКС, а также высокая стоимость трехкамерной стимулирующей системы.

В клинических рекомендациях Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА, 2009 г.) приведены показания к ресинхронизации сердца. Эти данные отражены в табл. 1.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции при гипертрофической кардиомиопатии

1. Устойчивая к медикаментозной терапии гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), проявляющаяся клинически со значительной обструкцией выходного тракта ЛЖ, в покое или при нагрузке.

Класс рекомендаций	Показания	Уровень доказательности
I	Больные с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка менее или равной 35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии синусового ритма и при величине комплекса QRS равной или более 120 мс. должны получить сердечную ресинхронизирующую терапию с помощью имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора (СРТ – ЭКС) или бивентрикулярного кардиостимулятора с функцией кардиоверсии-дефибрилляции (СРТ – ИКД) при отсутствии противопоказаний с целью улучшения клинического течения заболевания и уменьшения смертности.	A
IIa	Больным с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка менее или равной 35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии фибрилляции предсердий и при величине комплекса QRS равной или более 120 мс. целесообразно применение сердечной ресинхронизирующей терапии с помощью имплантации бивентрикулярного кардиостимулятора (СРТ – ЭКС) или бивентрикуляр ного кардиостимулятора с функцией кардиоверсиидефибрилляции (СРТ – ИКД).	B
IIa	Больным с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA, фракцией выброса левого желудочка менее или равной 35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии сопутствующих показаний для проведения постоянной кардиостимуляциии целесообразно применение сердечной ресинхронизирующей терапии (первичная имплантация бивентрикулярного кардиостимулятора (СРТ – ЭКС) или дополнение ранее имплантированного кардиостимулятора до бивентрикулярного).	C

Таблица 1
Клинические показания к имплантации бивентрикулярных кардиостимуляторов (ресинхронизации сердца) для лечения хронической сердечной недостаточности

Рис. 2. Схема бивентрикулярной электрокардиостимуляции. Эндокардиальные электроды установлены в ушке правого предсердия (1), верхушке правого желудочка (2) и в задне-латеральной вене левого желудочка (3)

Рис. 3. Бивентрикулярный ЭКС, предназначенный для лечения ХСН методом ресинхронизации сердца CRT 8000, Vitatron, Голландия. В коннекторной части кардиостимулятора видны три разъема для подключения эндокардиальных электродов

Рис. 4. Электроды для стимуляции левого желудочка. Устанавливаются через устье коронарного синуса в вены левого желудочка. Фиксация электродов в вене достигается за счет предзаданной кривизны электродов

1. Асимптомные пациенты или пациенты с хорошим эффектом медикаментозной терапии,

2. Симптомные пациенты, но без признаков обструкции выходного тракта ЛЖ.

ЭКС у пациентов с гипертрофической КМП без признаков обструкции и без симптомов (в том числе на фоне лечения) не улучшает прогноза и не может быть рекомендована.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции при дилатационной кардиомиопатии

1. Сочетание заболевания с дисфункцией синусового узла или с АВ-блокадой.

2. Вышеописанные показания класса I для дисфункции СУ и АВ-блокады.

1. Рефрактерная к медикаментозной терапии симптомная дилатационная кардиомиопатия с удлиненным интервалом PR, когда доказана гемодинамическая эффективность ЭКС в острых тестах.

1. Асимптомная дилатационная кардиомиопатия.

2. Симптомная дилатационная кардиомиопатия, когда симптоматика прекратилась на фоне медикаментозной терапии.

3. Симптомная ишемическая кардиомиопатия, при которой ишемия подвержена интервенционному лечению.

К настоящему времени не доказано, что ЭКС, в частности бивентрикулярная ЭКС, может дать какие-либо преимущества пациентам с бессимптомной или компенсированной едикаментозно дилатационной и ишемической КМП. Не показана ЭКС также тем больным с ишемической КМП, клиническая симптоматика которых может быть уменьшена с помощью реваскуляризации миокарда.

Показания к постоянной электрокардиостимуляции при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных обмороках

Нейрокардиогенные (нейрокардиальные, нейроопосредованные) обмороки - синкопальные или пресинкопальные состояния, возникающие в ответ на рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему. Выделяют кардиоингибиторный (выраженная синусовая брадикардия и/или паузы за счет угнетения функции СУ или АВ-проведения), вазодепрессорный (выраженная гипотензия вследствие падения периферического сосудистого сопротивления без брадикардии и пауз) и смешанный варианты реакций. При гиперчувствительности каротидного синуса (синдроме каротидного синуса, каротидном синдроме) причиной рефлекторных влияний является массаж каротидной зоны (место бифуркации общих сонных артерий), воздействующий на каротидные барорецепторы.

1. Рецидивирующие синкопальные состояния, обусловленные стимуляцией каротидного синуса; минимальное давление на каротидный синус вызывает асистолию желудочков продолжительностью более 3 с при отсутствии любых медикаментозных воздействий, подавляющих автоматизм синусового узла или АВ-проведение.

1. Рецидивирующие синкопальные состояния без провоцирующих факторов и с наличием гиперчувствительной кардиоингибиторной реакции.

В данном случае речь идет о показаниях к ЭКС у пациентов с синкопальными состояниями в анамнезе и выраженной синусовой брадикардией в ответ на массаж каротидного синуса.

2. Повторные нейрокардиальные обмороки, возникающие спонтанно или спровоцированно, при выраженных нарушениях функции синусового узла или АВ-соединения во время электрофизиологического исследования.

Кардиоингибиторная реакция может быть воспроизведена (спровоцирована) при проведении тилт-теста (пассивной ортостатической пробы). В ходе проведения тилт-теста оценивается ответ сердечно-сосудистой системы (ритм и артериальное давление) на перевод специального ортостатического стола с лежащим на нем пациентом в полувертикальное положение. В некоторых случаях проводят дополнительно лекарственную пробу с изопротеренолом.

1. Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса в отсутствие клинических симптомов.

Даже при наличии кардиоингибиторной реакции в ответ на массаж каротидного синуса имплантация ЭКС не показана, если клиническая симптоматика отсутствует или исчерпывается головокружением.

2. Гиперактивная кардиоингибиторная реакция на стимуляцию каротидного синуса при наличии неопределенной симптоматики, например, головокружения и/или спутанности сознания.

3. Рецидивирующие вазовагальные синкопальные состояния при отсутствии гиперактивного кардиоингибиторного ответа.

4. Ситуационные вазовагальные обмороки, при которых эффективно уклонение от провоцирующих ситуаций.

В международной практике используется пятибуквенный номенклатурный код ЭКС, разработанный рабочей группой Североамериканского общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG) (табл. 2).

Таблица 2.
Единый номенклатурный код кардиостимуляции NASPE/BPEG (NBG) (1987 г.)

Буква в первой позиции обозначает стимулируемую камеру сердца: A (atrium) - предсердие, V (ventricle) - желудочек, D (dual) - A + V, обе камеры, O (none) - никакая, отсутствует функция стимуляции сердца. Дополнительное обозначение S (single) указывает на возможность стимуляции только одной из камер сердца.

Буква во второй позиции обозначает детектируемую камеру сердца, то есть ту, из которой ЭКС воспринимает биоэлектрический сигнал: A (atrium) - предсердие, V (ventricle) - желудочек, D (dual) - A + V, обе камеры, O (none) - никакая, отсутствует функция стимуляции сердца. Дополнительное обозначение S (single) указывает на возможность стимуляции только одной из камер сердца.

Буква в третьей позиции обозначает способ работы ЭКС в ответ на спонтанную электрическую активность сердца: I (inhibited) - ингибируемый, запрещаемый, регулируемый тип, указывает на то, что стимуляция запрещается, если есть спонтанная электрическая активность; T (triggered) - триггерный, синхронизированный, повторяющий тип, благодаря которому сигналы стимулятора накладываются на зубцы R на ЭКГ и не могут вызвать активацию желудочков, но если сокращения желудочков урежаются и становятся меньше исходной фиксированной частоты ЭКС, то осуществляется стимуляция; D (dual) - I + T; O (none) - никакой, указывает на асинхронный режим стимуляции.

Буква в четвертой позиции обозначает возможности неинвазивного программирования параметров стимуляции и наличие частотно-адаптивной функции: при этом Р - простое программирование (возможность программирования до двух параметров); М - мультипрограммирование (возможность программирования более трех параметров); С - телеметрия, наличие двухсторонней связи; R - частотная адаптация; О (none) указывает на отсутствие возможности программирования.

Буква в пятой позиции обозначает наличие в системе ЭКС антитахикардитической стимуляции: Р (pacing) - антитахикардитическая стимуляция, S (shock) - кардиоверсия или дефибрилляция; D (dual) - P + S, О (none) указывает на отсутствие антитахикардитической функции.

В 2001 году рабочими группами Североамериканского общества по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группой по электрокардиостимуляции и электрофизиологии (BPEG) была предложена обновленная версия пятибуквенного номенклатурного кода для антибрадикардитических устройств (табл. 3).

Таблица 3. Обновленный единый номенклатурный код ЭКС NASPE/BPEG (NBG) (2001 г.)

В зависимости от способа проведения электрода различают миокардиальную и эндокардиальную стимуляции. В настоящее время приоритетной является эндокардиальная стимуляция, тогда как миокардиальная применяется редко, преимущественно у детей до двух лет и у взрослых в случаях наличия противопоказаний к имплантации эндокардиального электрода (эндокардит и т. п.). При эндокардиальной стимуляции эндокардиальный электрод трансвенозно (v. cephalica, v. subclavia, vv. jugulares ext. et int.) устанавливается в ушке правого предсердия, межпредсердной перегородке или латеральной стенке правого предсердия при предсердной стимуляции, в области верхушки правого желудочка или выходного тракта правого желудочка при желудочковой стимуляции. Плотность фиксации эндокардиальных электродов обеспечивают находящиеся в контактной головке электрода приспособления в виде «буравчика» или «якоря». В настоящее время применяются платиновые, нитрид-титановые эндокардиальные электроды, электроды с лекарственным покрытием, выделяющие стероиды, - подобные электроды обеспечивают формирование минимальной фиброзной капсулы и минимальный порог стимуляции.

Предсердная или желудочковая стимуляция является однокамерной электрокардиостимуляцией, стимуляции предсердий и желудочков - двухкамерной электрокардиостимуляцией.

Электрическая стимуляция может быть монополярной (униполярной) или биполярной. При монополярной электрической стимуляции сердца отрицательный полюс расположен в дистальном отделе эндокардиального электрода, а положительный полюс соединен с корпусом ЭКС.

Рис. 5. Схема монополярной электрокардиостимуляции. Катодом является корпус кардиостимулятора, анодом - верхушка электрода

При биполярной электрической стимуляции сердца оба полюса находятся интракардиально, что приводит к уменьшению амплитуды спайка, по сравнению с монополярной, при этом отрицательный полюс расположен в дистальном отделе эндокардиального электрода, а положительный полюс у предсердного эндокардиального электрода находится на расстоянии 1,5 см от дистального конца электрода, у желудочкового эндокардиального электрода - на расстоянии 3 см.

Рис. 6 . Схема биполярной электрокардиостимуляции. Анодом является верхушка электрода, катодом - контактное кольцо интракардиальной части электрода

Биполярная электрическая стимуляция имеет преимущества по сравнению с монополярной, поскольку она менее чувствительна к электромагнитным колебаниям, при ней не наблюдается миопотенциального ингибирования и улучшается детекция биопотенциалов.

Частотно-адаптированная электрокардиостимуляция

У значительного числа больных брадикардиями хронотропная сердечная недостаточность проявляет себя не столько в состоянии покоя, сколько при физической нагрузке. В большей степени данная проблема встречается у больных синдромом слабости синусового узла.

Однокамерная кардиостимуляция с фиксированной частотой может уменьшить проявления хронотропной сердечной недостаточности только в состоянии покоя. Двухкамерная кардиостимуляция у пациентов с АВ-блокадой способна осуществлять прибавку частоты ритма за счет функции Р-управления. Так, при учащении частоты синусового ритма двухкамерный кардиостимулятор будет «повторять» предсердные деполяризации на желудочки. Частота желудочкового ритма будет варьироваться в соответствии с изменением частоты синусового ритма. При этом важно ограничение верхней частоты стимуляции желудочков. Современные кардиостимуляторы при достижении критического порога частоты предсердного ритма способны «делить» или уменьшать проведение предсердного импульса по ЭКС на желудочки. Наиболее часто применяются алгоритм деления 2:1 и алгоритм создания искусственной периодики Венкебаха.

При включении алгоритма деления 2:1, при достижении критической верхней частоты предсердного ритма стимулятор начинает блокировать каждое второе предсердное сокращение, как это происходит при АВ-блокаде II степени II типа.

При активации алгоритма искусственной периодики Венкебаха происходит постепенное удлинение интервала «Р – желудочковый стимул кардиостимулятора» до тех пор, пока последний стимул не заблокируется. Затем стимуляция в режиме Р-управления продолжится с исходной, программированной продолжительностью АВ-задержки.

К недостаткам алгоритма искусственной периодики Венкебаха относится возможность прогрессирования сердечной недостаточности при частом срабатывании алгоритма за счет удлинения интервала АВ-задержки, при отдельных значениях которой систола предсердий может приходиться на период частичного закрытия митрального и трикуспидального клапанов. При этом может происходить ретроградный заброс крови в легочные вены и артерию и осуществляться реализация рефлекса Парина-Швигка, приводящая к прогрессированию сердечной недостаточности.

Алгоритм деления 2:1 лишен данного недостатка. Однако у ряда больных при достижении достаточно высокой частоты стимуляции желудочков в режиме Р-управления внезапный переход на частоту стимуляции, в 2 раза более редкую (например, с 140 имп/мин на 70 имп/мин), способен вызывать дискомфорт, ощущение «замирания сердца», головокружение и ряд других симптомов.

Вследствие этого в ряде современных моделей кардиостимуляторов имеются функции «сглаживания ритма», способные осуществить более постепенный, мягкий переход с максимальной частоты стимуляции к частоте при включении режима деления 2:1.

Рис. 7. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков 2:1

Рис. 8. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков 2:1. AV - интервал АВ-задержки, PVARP -постжелудочковый рефрактерный период

Рис. 9. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков по типу искусственной периодики Венкебаха

Рис. 10. Алгоритм деления частоты сокращения желудочков по типу искусственной периодики Венкебаха. AVI - интервал АВ-задержки, PVARP - постжелудочковый рефрактерный период, VRP - желудочковый рефрактерный период, Wenkebach interval - прибавка АВ-задержки для реализации функции искусственной периодики Венкебаха, MTI - максимальная верхняя частота стимуляции

Итак, при программировании двухкамерного ЭКС важна не только корректная установка базисной частоты, но и правильная настройка максимальной частоты стимуляции, а также адекватный выбор режима деления частоты стимуляции желудочков.

Однако у большинства больных СССУ при физической или эмоциональной нагрузке не осуществляется должная прибавка частоты синусового ритма. Поэтому при двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме Р-управления у этой категории пациентов также не будет происходить необходимого изменения частоты стимуляции желудочков, что, в свою очередь, не позволит в полной мере купировать хронотропную сердечную недостаточность.

Для лечения данной группы больных была разработана частотно-адаптивная электрокардиостимуляция. Функция частотной адаптации ЭКС осуществляется постоянно совершенствующимися сенсорами, встроенными в специальный электрод, или сенсорами, позволяющими применение стандартного эндокардиального электрода.

Принцип действия частотно-адаптивной ЭКС основан на детекции датчиком кардиостимулятора движения больного или других изменений состояния организма, находящихся в зависимости от физической или эмоциональной нагрузки. Далее, пропорционально изменению сигнала датчика процессор электрокардиостимулятора выстраивает кривую изменения частоты стимуляции сердца.

В настоящее время для частотной адаптации кардиостимуляции наиболее часто применяются следующие датчики: акселерометр, сенсор минутной вентиляции легких и сенсор внутрисердечного импеданса. Акселерометр реагирует на поступательные движения больного по векторам в трех плоскостях (рис. 11). В зависимости от величины сигнала акселерометра кардиостимулятор будет уменьшать или увеличивать частоту стимуляции. В отличие от ранее применявшегося пьезоэлектрического элемента, акселерометр не реагирует на колебательные движения, при которых не происходит поступательного перемещения тела пациента. Такие колебательные движения могут возникать при кашле, громком разговоре, тряске в транспорте и т. п. В более старых моделях ЭКС, в которых использовался пьезоэлектрический элемент, так называемый «синдром трамвайной тряски» приводил к немотивированному учащению частоты стимуляции при отсутствии физической нагрузки больного.

Рис. 11. Сенсоры частотной адаптации кардиостимулятора

Принцип действия акселерометра основан на детекции поступательного движения тела пациента по векторам X, Y и Z и формировании кривой изменения частоты электрокардиостимуляции пропорционально интенсивности физической нагрузки больного.

Датчик минутной вентиляции легких измеряет величину внутригрудного импеданса, находящуюся в зависимости от частоты и глубины дыхательных движений больного, которые, в свою очередь, зависят от уровня физической нагрузки и эмоционального состояния. В отличие от акселерометра, сенсор минутной вентиляции легких способен осуществлять прибавку ЧСС не только при физических, но и при эмоциональных нагрузках. В основе действия данного сенсора лежит построение кривой изменения частоты электрокардиостимуляции пропорционально изменению внутригрудного импеданса.

Наиболее целесообразным является комбинирование обоих сенсоров (акселерометра и датчика минутной вентиляции легких) в одном кардиостимуляторе. При совместной работе акселерометр будет осуществлять быструю прибавку ЧСС при возникновении нагрузки, в особенности значительной интенсивности, а сенсор МВЛ позволит вместе с акселерометром выстраивать наиболее физиологическую кривую частоты стимуляции при длительной физической нагрузке малой или средней интенсивности.

Рис. 12. Сенсоры частотной адаптации кардиостимулятора. Датчик минутной вентиляции легких

Датчик внутрисердечного импеданса изменяет частоту стимуляции сердца в зависимости от величины внутрисердечного импеданса, которая, в свою очередь, находится в зависимости от уровня физической и, в особенности, эмоциональной нагрузки. Данный сенсор является одним из наиболее физиологичных. К сожалению, к его основным недостаткам относятся сложность программирования и достаточно высокое энергопотребление.

Ранее применявшиеся сенсоры центральной венозной температуры и датчики продолжительности интервала QT в настоящее время не используются.

При программировании частотно-адаптивного кардиостимулятора помимо установки базисной и верхней частоты стимуляции (в двухкамерных ЭКС) также регулируются верхняя сенсорная частота, чувствительность сенсора и скорость нарастания и убывания частоты стимуляции. В ряде моделей ЭКС может отдельно программироваться частота стимуляции для небольшой нагрузки, для бега и быстрой ходьбы и т. п. Программирование частот стимуляции по нескольким точкам позволяет добиться максимально физиологической кривой ритма кардиостимулятора.

При неадекватном программировании параметров частотной адаптации ЭКС могут развиваться как сенсорные пейсмекерные тахикардии, так и наблюдаться отсутствие прибавки частоты стимуляции на нагрузки определенного уровня.

Рис. 13. Функция переключения режима кардиостимуляции DDDR в DDIR (в последнем отсутствует триггерная функция) при возникновении пароксизма наджелудочковой тахиаритмии

Режимы постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими формами нарушения сердечного ритма и проводимости

В зависимости от наличия функции детекции различают следующие режимы постоянной электрокардиостимуляции: а) асинхронные режимы ЭКС (AOO, VOO, DOO); б) ингибируемые режимы ЭКС (AAI, VVI, DDI); в) триггерные режимы ЭКС (AAT,VVT); г) синхронизируемые режимы ЭКС (VDD, DDD).

В зависимости от наличия функции частотной адаптации, позволяющей осуществлять адаптацию частоты сердечного ритма к физическим и эмоциональным нагрузкам, различают следующие режимы постоянной электрокардиостимуляции: AAIR, VVIR, DDIR.

Асинхронные режимы электрокардиостимуляции

Асинхронные режимы ЭКС характеризуются тем, что при их использовании осуществляется постоянная электрокардиостимуляция с фиксированной базовой частотой, но отсутствует функция детекции спонтанной электрической активности сердца. Частота стимуляции рассчитывается по интервалу между двумя последовательно нанесенными стимулами (интервал стимуляции), а интервал между спонтанным и последующим стимуляционным комплексами называется «выскальзывающим». В асинхронном режиме может осуществляться как однокамерная предсердная (AOO) или желудочковая (VOO), так и двухкамерная электрокардиостимуляция (DOO). Асинхронные режимы стимуляции имеют существенные недостатки и в настоящее время практически не используются.

AOO - однокамерная асинхронная стимуляция предсердий. При данном режиме осуществляется постоянная стимуляция предсердий с фиксированной частотой, вне зависимости от наличия и частоты спонтанного предсердного ритма. Вследствие отсутствия детекции при асинхронной стимуляции предсердий, возникновение спонтанной предсердной активности может привести к конкуренции навязанного ритма стимулятора и спонтанного предсердного ритма и вызвать предсердные тахиаритмии.

Рис. 14. Асинхронная предсеродная электрокардиостимуляция в режиме AОО. ЭКГ больного А., 66 лет, кардиостимулятор ЭКС-111

VOO - однокамерная асинхронная стимуляция желудочков. При данном режиме осуществляется постоянная стимуляция желудочков с фиксированной частотой, вне зависимости от наличия и частоты спонтанного желудочкового ритма. Вследствие отсутствия детекции желудочков, при возникновении спонтанной желудочковой активности или временном восстановлении АВ-проводимости может возникнуть конкуренция навязанного ритма ЭКС и спонтанного желудочкового ритма по типу парасистолии. Конкуренция двух ритмов способна привести к тахисистолии, возможно совпадение стимулирующих импульсов с уязвимым периодом желудочков, что может индуцировать жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии.

Рис. 15. Схема асинхронной желудочковой электрокардиостимуляции в режиме VОО

DOO - двухкамерная асинхронная предсердно-желудочковая стимуляция. При данном режиме осуществляется постоянная стимуляция предсердий и желудочков с фиксированной частотой, вне зависимости от наличия и частоты спонтанного предсердного или желудочкового ритма. Отсутствие детекции из обеих камер сердца в условиях возникновения спонтанной предсердной или желудочковой активности может привести к развитию парасистолии и индуцировать суправентрикулярные или желудочковые тахиаритмии. Данный режим стимуляции может быть использован для пациентов, абсолютно зависимых от ЭКС, при отсутствии спонтанной предсердной и желудочковой активности.

Рис. 16. Электрокардиостимуляция в двухкамерном асинхронном режиме DОО. ЭКГ больного Л., 83 лет, кардиостимулятор ЭКС-444

Ингибируемые режимы электрокардиостимуляции

Ингибируемые режимы электрокардиостимуляции характеризуются постоянной стимуляцией с фиксированной частотой, при которой также осуществляется детекция спонтанной активности сердца, что в случае превышения частоты стимуляции приводит к подавлению работы ЭКС.

AAI - Р-управляемая, регулируемая, запрещаемая стимуляция предсердий: A - однокамерная стимуляция предсердий, A - с функцией детекции электрической активности предсердий, I - с ингибируемым механизмом управления, подразумевающим прекращение стимуляции при наличии спонтанной предсердной активности. При уменьшении частоты собственного ритма до отметок ниже запрограммированной частоты ЭКС осуществляется предсердная стимуляция с постоянным интервалом АА; при спонтанной деполяризации предсердий и нормальной ее детекции стимуляция прекращается, при этом частота собственного ритма превышает базовую частоту стимуляции. Далее, если частота спонтанного предсердного ритма становится ниже базовой частоты стимуляции (интервал АА), запускается однокамерная предсердная стимуляция с базовой частотой. Интервалы АА и РА равны и превышают интервал АР. В тех случаях, если зубец Р, следующий за стимулом предсердной стимуляции, не различается, предсердная деполяризация оценивается по наличию желудочковых комплексов, следующих с постоянным интервалом за стимулом.

Рефрактерный период в режиме ААI начинается сразу после стимуляционного импульса или после детектированной спонтанной активности предсердий.

Рис. 17. Схема предсердной электрокардиостимуляции «по требованию» AAI. EI - интервал слежения ЭКС, PI - интервал стимуляции

Режим ААI-стимуляции является физиологическим, поскольку в этом случае сохраняется последовательная предсердно-желудочковая синхронизация. Имплантация данного режима стимуляции показана пациентам с тяжелой дисфункцией синусового узла, но с нормальной атриовентрикулярной проводимостью, что является непременным условием осуществления эффективной стимуляции. К недостаткам AAI относится невозможность использования при нарушениях атриовентрикулярной проводимости (при синдроме бинодальной слабости), при предсердных тахиаритмиях, при хронотропной недостаточности вследствие отсутствия функции частотной модуляции и невозможности увеличения ЧСС при нагрузках. В случае хронотропной недостаточности целесообразна стимуляция в режиме AAIR.

AAIR - однокамерная предсердная частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: Р-управляемая стимуляция предсердий с функцией детекции спонтанных Р-волн с I - ингибируемым механизмом управления и R - наличием частотно-адаптивной функции. В отсутствие физических нагрузок стимуляция осуществляется при уменьшении частоты собственного ритма до показателей ниже установленной базовой частоты стимуляции и прекращается при появлении собственного ритма с превышающей частотой; при наличии физических нагрузок стимуляция осуществляется с сенсорной частотой вследствие активации частотно-адаптивного сенсора. Преимуществом данного режима является предсердно-желудочковая синхронизация и возможность модуляции ритма.

Рис. 18. Электрокардиостимуляция в режиме AAIR. ЭКГ больной Б., 74 лет, кардиостимулятор Actros SR, Biotronik, Германия

VVI - R-регулируемая, запрещаемая стимуляция желудочков: V - однокамерная стимуляция желудочков, V - с функцией детекции электрической активности желудочков, I - с ингибируемым механизмом управления. При уменьшении частоты собственного ритма до отметок ниже запрограммированной частоты ЭКС осуществляется желудочковая стимуляция с постоянным интервалом VV, в случае спонтанной деполяризации желудочков и нормальной ее детекции стимуляция прекращается, при этом частота собственного ритма превышает базовую частоту стимуляции (I - ингибирующий тип управления ЭКС).

Рис. 19. Схема электрокардиостимуляции в желудочковом однокамерном режиме «по требованию» VVI

Рис. 20. Желудочковая электрокардиостимуляция в режиме VVI. ЭКГ больного Н., 68 лет, кардиостимулятор Байкал SC

Показаниями для имплантации данного режима стимуляции являются нарушения атриовентрикулярной проводимости, примерно у 76% пациентов с режимом VVIстимуляции выявляется ретроградное желудочково-предсердное проведение. Одновременная систола предсердий и желудочков приводит к сокращению предсердий при закрытых створчатых клапанах, что вызывает снижение ударного и минутного объемов сердца и приводит к формированию пейсмекерного синдрома.

VVIR - однокамерная желудочковая частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: V - однокамерная стимуляция желудочков, V - с функцией детекции электрической активности желудочков, I - с ингибируемым механизмом управления и R - наличием частотно-адаптивной функции. Стимуляция осуществляется при падении частоты спонтанного желудочкового ритма ниже уровня базовой частоты стимуляции и прекращается при появлении собственного ритма с превышающей частотой. При физических нагрузках стимуляция осуществляется с сенсорной частотой вследствие активации частотно-адаптивного сенсора, однако если частота собственных желудочковых сокращений в период физических нагрузок превысит сенсорную частоту стимуляции, произойдет ингибирование стимуляции.

Рис. 21. Однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция в режиме VVIR. ЭКГ больного С., 71 года, кардиостимулятор С 20, Vitatron, Голландия

DDI - двухкамерная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция предсердий и желудочков, I - наличие спонтанной активности ингибирует стимуляцию предсердий и желудочков. При данном виде стимуляции в отсутствие предсердной и желудочковой активности осуществляется двухкамерная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция с определенной базовой частотой и запрограммированной атриовентрикулярной задержкой, что обеспечивает предсердно-желудочковую синхронизацию. Этот режим электрокардиостимуляции используется у пациентов на фоне отсутствия предсердной и желудочковой активности, при развитии пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца. Недостатком DDI является неспособность обеспечить Р-синхронизированную стимуляцию желудочков при появлении спонтанной предсердной активности, когда стимуляция предсердий ингибируется и запускается режим VVI (однокамерная желудочковая электрокардиостимуляция) с базовой частотой.

DDIR - двухкамерная предсердно-желудочковая частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция предсердий и желудочков, I - спонтанная активность ингибирует стимуляцию предсердий и желудочков, R - наличие функции частотно-адаптивной стимуляции. При данном режиме осуществляется двухкамерная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция с определенной базовой частотой и запрограммированной атриовентрикулярной задержкой. Стимуляция предсердий ингибируется, если частота синусового ритма или суправентрикулярной тахиаритмии превышает базовую или сенсорную частоты ЭКС, в этом случае стимуляция переходит в режим VVIR (однокамерная желудочковая частотно-адаптивная электрокардиостимуляция). При наличии желудочкового ритма с частотой, превосходящей частоту базовой или сенсорной стимуляции, происходит ингибирование стимуляции. Недостатком данного режима является неспособность обеспечить Р-синхронизированную стимуляцию желудочков при появлении спонтанной предсердной активности и предоставить физиологический ответ на увеличение частоты предсердного ритма.

Триггерные режимы электрокардиостимуляции

Триггерные режимы электрокардиостимуляции характеризуются тем, что при их использовании стимуляция осуществляется с фиксированной частотой и при детекции спонтанной активности сердца с частотой, превышающей частоту стимуляции, осуществляется синхронизированная стимуляция.

AAT - однокамерная стимуляция предсердий с триггерным режимом работы ЭКС: A - однокамерная стимуляция предсердий, A - с функцией детекции электрической активности предсердий, Т - с триггерным механизмом работы. При детекции предсердного ритма с частотой, превышающей базовую, осуществляется Р-синхронизированная стимуляция предсердий; при отсутствии предсердной активности осуществляется стимуляция с базовой частотой. К недостаткам ААТ следует отнести учащающую стимуляцию в ответ на внешние сигналы, что приводит к потере энергии. Данный режим электрокардиостимуляции в настоящее время используется при проведении теста для измерения амплитуды спонтанной Р-волны, реже - для профилактики ингибиции ЭКС.

VVT - однокамерная стимуляция желудочков с триггерным режимом работы ЭКС: V - однокамерная стимуляция желудочков, V - с функцией детекции электрической активности желудочков, T - с триггерным механизмом работы. При детекции спонтанного желудочкового ритма с частотой, превышающей базовую частоту, осуществляется R-синхронизированная стимуляция желудочков; при отсутствии спонтанной желудочковой активности осуществляется стимуляция с базовой частотой. К недостаткам VVT, помимо присущих для однокамерной желудочковой стимуляции, следует отнести учащающую стимуляцию в ответ на внешние сигналы, что приводит к потере энергии. Данный режим электрокардиостимуляции в настоящее время используется при проведении теста для измерения амплитуды спонтанной Р-волны, реже - для профилактики ингибиции ЭКС.

Рис. 22. ЭКГ при стимуляции в режиме VАT

VAT - однокамерная Р-синхронизированная стимуляция желудочков: V - однокамерная стимуляция желудочков, A - с функцией детекции электрической активности предсердий, T - с триггерным механизмом работы. Данный режим стимуляции в настоящее время не используется ввиду риска индукции желудочковых тахиаритмий.

Синхронизирующие режимы электрокардиостимуляции

VDD - однокамерная Р-синхронизированная, R-регулируемая стимуляция желудочков: V - однокамерная стимуляция желудочков, D - с функцией детекции спонтанной активности предсердий и желудочков, D - ингибирующая R-запрещаемая стимуляция желудочков в сочетании с триггерным механизмом управления (стимуляция желудочков в ответ на электрическую активность предсердий, Р-индуцированная стимуляция желудочков). Для эффективной стимуляции в режиме VDD необходимо превалирование частоты спонтанного предсердного ритма над базовой частотой стимуляции. После детекции предсердной электрической активности запускается интервал атриовентрикулярной задержки, который чаще устанавливается в пределах от 150 до 180 мс. Этот интервал соответствует отрезку времени от спонтанного предсердного комплекса до стимуляции желудочков, при условии, что в этот период нет спонтанного желудочкового сокращения, то есть осуществляется Р-синхронизированная стимуляция желудочков. Если в период АВ-задержки осуществляется детекция спонтанного желудочкового сокращения, происходит ингибиция стимуляции.

Рис. 23. Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме VDD (VAT). ЭКГ больной Х., 43 лет, кардиостимулятор Pulsar Max II, Guidant, США

Режим VDD не применяется у больных с СССУ, показан при сохраненной функции синусового узла и АВ-блокадах. При падении частоты сокращения предсердий ниже установленных значений базовой частоты стимуляции осуществляется возможность перехода режима VDD в режим VVI, фибрилляции предсердий.что приводит к нарушению последовательной предсердножелудочковой синхронизации.

DDD - двухкамерная электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция спонтанной активности предсердий и желудочков, D - ингибирующий и триггерный механизмы управления работой ЭКС. Этот режим стимуляции обладает большим спектром функциональных возможностей, позволяет постоянно сохранять предсердно-желудочковую синхронизацию в покое и при физических нагрузках у пациентов с сочетанной патологией проводящей системы сердца (при СССУ в сочетании с АВ-блокадой, при синдроме каротидного синуса). Основными временными интервалами в режиме DDD стимуляции являются: интервал наименьшей частоты стимуляции, PR-интервал, предсердный (ARP) и желудочковый (VRP) рефрактерный периоды. Общий рефрактерный период предсердий слагается из суммы атриовентрикулярной задержки (AVD) и постжелудочкового рефрактерного периода предсердий (PVARP), предсердный выскальзывающий или вентрикулоатриальный и верхний лимит частоты можно вывести из этой же формулы. Максимальная частота стимуляции вычисляется по формуле: 60 000: (AVD + PVARP). При падении частоты сокращения предсердий ниже базовой частоты стимуляции и нарушенном АВ-проведении осуществляется последовательная двухкамерная стимуляция предсердий и желудочков с установленной базовой частотой в режиме DVI. Если происходит снижение частоты предсердного ритма на фоне нормальной АВ-проводимости (когда в период запрограммированной АВ-задержки возникают желудочковые сокращения), то осуществляется предсердная стимуляция с базовой частотой в режиме AAI. При увеличении частоты сокращения предсердий выше значения базовой частоты стимуляции, но нарушенной АВ-проводимости (за период АВ-задержки отсутствуют желудочковые сокращения), осуществляется однокамерная Р-синхронизированная стимуляция желудочков в режиме VDD. При восстановлении автоматизма синусового узла и АВ-проводимости происходит ингибирование работы ЭКС.

Рис. 24. Схема работы ЭКС в двухкамерном режиме DDD. AVI - интервал АВ-задержки, PVARP - интервал постжелудочкового предсердного рефрактерного периода, VRP - рефрактерный период желудочков кардиостимулятора

Рис. 25. Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDD. ЭКГ больного Д., 68 лет, кардиостимулятор С 60 DR, Vitatron, Голландия

Рис. 26. Варианты ЭКГ при работе ЭКС в режиме DDD. 1 - предсердная электрокардиостимуляция, 2 - двухкамерная электрокардиостимуляция, 3 - Р-управляемая электрокардиостимуляция, 4 - синусовый ритм

DDDR - двухкамерная частотно-адаптивная электрокардиостимуляция: D - стимуляция предсердий и желудочков, D - детекция спонтанной активности предсердий и желудочков, D - ингибирующий и триггерный механизмы управления работой ЭКС, R - частотно-адаптивная функция. При данном режиме стимуляции постоянно сохраняется предсердно-желудочковая синхронизация; если возникают нарушения синоатриальной и АВ-проводимости, осуществляется стимуляция в режиме DVI; при снижении частоты предсердного ритма на фоне нормальной АВ-проводимости стимуляция осуществляется в режиме AAI; при увеличении частоты сокращения предсердий выше уровня базовой частоты стимуляции, но нарушенной АВ-проводимости осуществляется стимуляция желудочков в режиме VDD. Если частота спонтанных предсердных сокращений превышает базовую частоту стимуляции и сохранено АВ-проведение, происходит ингибирование работы ЭКС.

Рис. 27. ЭКГ при двухкамерной частотно-адаптивной электрокардиостимуляции DDDR. Больной Р., 56 лет, кардиостимулятор Talos DR, Biotronik, Германия

Применение ЭКС для лечения (купирования) пароксизмальных тахиаритмий

Для лечения (купирования) пароксизмальных тахиаритмий могут быть использованы антиаритмические устройства, способные детектировать (распознавать) тахиаритмию и восстанавливать синусовый ритм с помощью частой стимуляции предсердий (при пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмиях) или желудочков (при пароксизмальной
ЖТ).

Рис. 28. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «постнагрузочный ответ»

Предотвращает резкое снижение ЧСС. Постепенно уменьшает частоту стимуляции до регистрации собственного ритма. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Рис. 29. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «подавление наджелудочковых экстрасистол»

Происходит повышение частоты стимуляции на определенный период времени после детекции предсердных экстрасистол. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Рис. 30. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «постэкстрасистолический ответ»

Происходит уменьшение продолжительности компенсаторной паузы после детекции предсердной экстрасистолы. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции орог стимуляции ЭКС - минимальное знапредсердий.

Рис. 31. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «реакция после пароксизма фибрилляции предсердий»

Происходит повышение частоты стимуляции после прекращения эпизода ФП на определенный период. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Рис. 32. Профилактический антитахикардический режим электрокардиостимуляции - «кондиционирование сердечного ритма»

Происходит постоянная стимуляция с частотой выше синусового ритма на 15 мин-1 в соответствии с метаболическими запросами организма. Применяется для профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий.

Параметры электрокардиостимуляции

Порог стимуляции ЭКС - минимальное значение электрического импульса, вызывающего сокращение миокарда (за каждым артефактом стимула следует стимулированное сокращение).

Чувствительность ЭКС - минимальная детектируемая амплитуда внутрисердечного сигнала (A и/или V), выраженная в мВ (милливольтах).

Амплитуда импульса ЭКС - величина стимулирующего импульса, выраженная в В (вольтах).

Длительность импульса ЭКС - продолжительность стимулирующего импульса в мс (миллисекундах).

Тест варио (vario) применяется для определения порога стимуляции неинвазивным способом и определения функционального состояния системы ритмовождения.

Рис. 33. Варио-тест. ЭКГ больного А., 67 лет, кардиостимулятор Байкал SC. Нет навязывания в последних трех стимулах

Программирование ЭКС - возможность дистанционного управления функциями имплантированного ЭКС.

Дислокация электрода - смещение электрода с места его установления, что приводит к нарушению стимуляции и/или детекции спонтанной активности сердца.

Перелом электрода - нарушение изоляции и целостности токопровода электрода. Перфорация - смещение электрода с места его установления, что приводит к нарушению целостности миокарда.

Базовая частота стимуляции (нижняя граница частоты стимуляции) - количество импульсов в минуту, наносимых кардиостимулятором на предсердия или желудочки при отсутствии спонтанного ритма. Верхний лимит частоты (VTL - ventricular tracking limit) устанавливается во время нагрузки с учетом возраста пациента и наличия ИБС, чаще в пределах 110–180 импульсов в минуту; при превышении частоты предсердного ритма развивается феномен Венкебаха (функциональная АВ-блокада).

Временные интервалы в работе ЭКС

Базовый интервал (интервал стимуляции) - интервал между двумя последовательно нанесенными стимулами, обратно пропорционален величине базовой частоты стимуляции, вычисляется по формуле: 60 000: базовая частота стимуляции.

Выскальзывающий интервал - интервал между спонтанным комплексом и последующим нанесенным импульсом. Если запрограммированное значение гистерезиса равно нулю, базовый и выскальзывающий интервалы равны и обратно пропорциональны базовой частоте стимуляции. При падении частоты спонтанного ритма ниже 60 уд/мин (RR-интервал 1000 мс) происходит однокамерная стимуляция желудочков (VV-интервал 1000 мс, базовый интервал стимуляции), предсердий (АА-интервал 1000 мс, базовый интервал стимуляции). Если после стимуляционного комплекса в течении 1000 мс детектируется спонтанное желудочковое сокращение, работа ЭКС ингибируется. Далее, после спонтанного сокращения желудочков в течении 1000 мс при отсутствии собственных сокращений происходит стимуляция желудочков с частотой 60 уд/мин с формированием выскальзывающего интервала RV (интервалы VV и RV равны и превышают интервал VR).

Гистерезис - величина, на которую увеличивается продолжительность выскальзывающего интервала по отношению к базовому интервалу, или интервал, слагающийся из базового интервала и величины гистерезиса в миллисекундах. Данная функция применяется для пациентов, имеющих устойчивые эпизоды спонтанного ритма, при этом используется такое значение гистерезиса, при котором разница между базовой частотой стимуляции и частотой гистерезиса не превышает 15 уд/мин. Имеются различные значения частотного гистерезиса в зависимости от базовой частоты стимуляции и установленного значения гистерезиса. В качестве примера: функция гистерезиса составляет 250 мс при базовой частоте стимуляции 60 уд/мин, базовый интервал равен 1000 мс, а выскальзывающий интервал состоит из базового интервала и величины гистерезиса и составляет 1250 мс. Частота гистерезиса равна 48 уд/мин (60000 мс: 1250 мс). Стимуляция будет осуществляться с базовой частотой 60 уд/мин тогда, когда произойдет урежение частоты спонтанного ритма до 48 уд/мин, то есть при одинаковых частоте спонтанного ритма и частоте гистерезиса. Присутствие на ЭКГ различных по продолжительности выскальзывающего интервала и базового интервала (интервала стимуляции) может указывать на наличие функции гистерезиса, и разница между двумя этими интервалами должна соответствовать одному из значений гистерезиса, а для реализации данной функции необходимо, чтобы спонтанный ритм был чаще базовой частоты стимуляции.

Рефрактерный период - период времени в миллисекундах, начинается после навязанного или воспринятого спонтанного сокращения, в течение которого канал чувствительности ЭКС не реагирует на внешние взаимодействия. Рефрактерный период состоит из двух частей: абсолютного и относительного периодов.

Абсолютный рефрактерный период подразумевает тот временной интервал, в течение которого ЭКС не воспринимает и не реагирует на собственные и внешние сигналы. Абсолютный рефрактерный период является постоянной величиной и составляет 125 мс.

Относительный рефрактерный период представляет собой переменную величину в общем рефрактерном периоде, обозначающую время, в течение которого ЭКС анализирует спонтанные и внешние сигналы и вызывает запуск нового рефрактерного периода (абсолютного и относительного), при этом стимулирующие импульсы продолжают следовать с прежней базовой частотой. Увеличение рефрактерного периода необходимо для предотвращения восприятия стимуляционного комплекса QRS при предсердной стимуляции, для предупреждения детекции зубца Т при желудочковой стимуляции. Уменьшение рефрактерного периода необходимо для детекции ранних желудочковых экстрасистол.

Общий рефрактерный период предсердий состоит из интервала атриовентрикулярной задержки и времени постжелудочкового рефрактерного периода предсердий.

Постжелудочковый рефрактерный период предсердий (PVARP) - рефрактерный период предсердий после желудочковой деполяризации, вместе с АВ-задержкой составляет общий рефрактерный период предсердий, во время которого будет отсутствовать детекция кардиостимулятором предсердного сигнала.

Атриовентрикулярная задержка - временной интервал от спонтанного предсердного комплекса или нанесенного на предсердия стимула до нанесенного стимула на желудочки при условии, что в этот период не будет воспринято спонтанное желудочковое сокращение.

Различают следующие варианты АВ-задержки.

Постоянная или фиксированная атриовентрикулярная задержка характеризуется наличием интервала, продолжительность которого не изменяется при изменении частоты спонтанного синусового ритма или частоты стимуляции.

Динамическая атриовентрикулярная задержка (частотно-адаптивная АВ-задержка) характеризуется наличием интервала, величина которого зависит от частоты стимуляции; при увеличении частоты сокращения предсердий происходит физиологическое уменьшение продолжительности атриовентрикулярной задержки, имитируя естественное укорочение интервала РR. По мере увеличения частоты сокращения предсердий происходит укорочение АВ-задержки до минимального ее значения.

В режиме DDD в зависимости от частоты спонтанного предсердного ритма и состояния атриовентрикулярной проводимости возможны следующие варианты стимуляции. При падении частоты сокращения предсердий ниже базовой частоты стимуляции и нарушении атриовентрикулярной проводимости осуществляется двухкамерная АВ-последовательная электрокардиостимуляция с базовой частотой. При падении частоты сокращения предсердий ниже базовой частоты стимуляции и сохраненной АВпроводимости (в период установленной АВ-задержки) осуществляется предсердная стимуляция с базовой частотой. При наличии спонтанной предсердной активности, превышающей базовую частоту стимуляции, но нарушенной АВпроводимости происходит Р-синхронизированная стимуляция желудочков в режиме VDD. При наличии спонтанной предсердной активности, превышающей базовую частоту стимуляции, и восстановлении АВ-проводимости происходит ингибирование работы ЭКС.

Рис. 34. Укорочение частотно-адаптивной АВ-задержки двухкамерного кардиостимулятора при увеличении частоты ритма. Режим ЭКС VDD

Атриовентрикулярная задержка со сдвигом характеризуется тем, что ее величина будет зависеть от наличия спонтанной или стимуляционной активности предсердий. В случае спонтанного предсердного сокращения и восприятия Р-волны при установленном значении АВ-задержки в 200 мс, интервал РR удлиняется примерно на величину 30 мс, зубец Р располагается в интервале АВ-задержки вследствие того, что необходимо время на распространение волны деполяризации по миокарду предсердий. После стимуляционного сокращения предсердий интервал РR короче интервала АВ-задержки на 30 мс.

Рис. 35. Схема, показывающая соотношение АВ-задержек после стимулированного и детектированного предсердных возбуждений и сдвига АВ-задержки

Слепой период (blanking) - период времени в двухкамерных ЭКС, начинающийся от момента нанесения стимула в одной камере. Слепой период необходим для профилактики перекрестного восприятия электрических сигналов, возникающих в противоположной камере: например, при стимуляции желудочков возможно восприятие стимула предсердным каналом и наоборот, что может нарушать работу ЭКС.

Слепой период предсердий - интервал, начинающийся от момента нанесения стимула на желудочек, предназначен для предотвращения восприятия предсердным каналом стимулов, нанесенных на желудочек.

Слепой период желудочков - интервал, начинающийся от момента нанесения стимула на предсердия, предназначен для предотвращения восприятия желудочковым каналом стимулов, нанесенных на предсердие.

Переключение режимов (mode switching) - функция двухкамерных ЭКС, позволяющая при наличии пароксизмальных суправентрикулярных нарушений ритма сердца осуществлять автоматическое переключение режимов стимуляции, что предотвращает частую стимуляцию желудочков. При наличии функции переключения режимов устанавливается максимальное значение частоты ответа на суправентрикулярную тахикардию. Если частота суправентрикулярной тахикардии превышает установленное максимальное значение, например, 170 импульсов в минуту, ЭКС переходит на режим стимуляции VDI(R) или DDI(R). При данных режимах стимуляции сохранена детекция спонтанной предсердной активности, но нет возможности осуществления триггерного режима (Р-управления). При наличии предсердного ритма с меньшей частотой ответа на суправентрикулярную тахикардию осуществляется обратный переход к исходным режимам стимуляции DDD или VDD. В случае активации функции переключения режимов возможно осуществление частотной адаптации при программировании режимов VDIR или DDIR, что обеспечивает частотную адаптацию в зависимости от физиологических потребностей организма.

Рис. 36. Принцип работы функции переключения режимов «mode switching» двухкамерного кардиостимулятора при возникновении пароксизма наджелудочковой тахиаритмии

Частота сглаживания (smoosing) - увеличение частоты стимуляции до уровня максимальной частоты (ventricular tracking), при которой достигается периодика Венкебаха.

Cross talk ingibition - при двухкамерной стимуляции подавление стимуляции желудочков вследствие восприятия стимула с одного электрода другим.

Блокада выхода (exit-block) возникает вследствие наличия высокого порога стимуляции, при котором импульсы от нормально функционирующего ЭКС не вызывают возбуждения сердца.

Острая блокада выхода - повышение порога стимуляции в первые два месяца после имплантации электрода вследствие развития местных асептических воспалительных процессов в зоне контакта электрода с эндокардом.

Хроническая блокада выхода - повышение порога стимуляции в отдаленном послеоперационном периоде вследствие образования выраженной соединительнотканной капсулы.

Сливной комплекс - комплекс, образованный за счет активации миокарда желудочков спонтанным импульсом и импульсом от ЭКС.

Псевдосливной комплекс (pseudofusion beat) - комплекс, деформированный неэффективным импульсом стимулятора, во время или после деполяризации желудочков нанесенный спайк изменяет вид комплекса QRS.

Диагностика нарушений в системе постоянной электрокардиостимуляции

Для выполнения адекватного контроля системы стимуляции больных с имплантированными ЭКС необходима организация службы диспансерного наблюдения.

Наряду с анализом основных параметров и функций системы ЭКС, особое внимание уделяется клиническому статусу пациента, наличию постоянных или имеющих интермитирующий характер клинических признаков дисфункции ЭКС, их связи с физической нагрузкой: тахи- и/или брадиаритмиям, головокружению и кратковременной потери сознания, учащению ангинозных приступов, одышке при физической нагрузке и в покое, общей слабости и быстрой утомляемости, неадекватному приросту ЧСС в ответ на физическую нагрузку. При нарушениях в системе стимуляции появляются клинические признаки, аналогичные тем, которые были до имплантации ЭКС.

Нарушения в системе постоянной электрокардиостимуляции

Различают следующие нарушения, сопряженные непосредственно с работой ЭКС: истощение источника питания; нарушения в электронной схеме; нарушения, связанные с изменением чувствительности ЭКС; нарушения, связанные с проведением импульса между ЭКС и миокардом в результате дислокации электрода; повышение порога стимуляции (exit block); пенетрация и перфорация миокарда; нарушение изоляции электрода.

Нарушения в работе ЭКС возникают вследствие неисправности системы стимуляции или программатора, неправильно подобранных параметров стимуляции, при воздействии наружного электромагнитного поля - кардиоверсии. Частой причиной нарушения системы стимуляции является истощение источника питания ЭКС. На эту проблему указывает снижение частоты на 5–6 импульсов в минуту, уменьшение амплитуды стимула, увеличение продолжительности стимула ЭКС.

Нарушения в электронной схеме ЭКС характеризуются сохранением или отсутствием эффективной стимуляции при наличии нерегулярного увеличения интервалов между импульсами, сохраняющегося и при переходе в асинхронный режим стимуляции (однако возможно и уменьшение интервалов между стимулами с повышением частоты стимуляции). Сбои в электронной схеме ЭКС могут сочетаться с нарушением функции синхронизации, отсутствием реакции на программирование и магнит.

При повреждении целостности электрода возможен его полный перелом - нарушение целостности проводника и изоляции (нарушение целостности электрода - неполный перелом). ЭКГ-признаками перелома электрода являются: неэффективная стимуляция при сохранении стимулов, нарушение регулярности интервалов между стимулами, изменение полярности стимулов в нескольких отведениях, сочетание неэффективной стимуляции и изменения амплитуды артефакта, неэффективная стимуляция при вдохе и выдохе. При изменении положения тела концы сломанного электрода могут сопоставляться или расходится и на ЭКГ возможно чередование эффективных и неэффективных стимулов. Для уточнения наличия перелома электрода необходима регистрация ЭКГ сидя, стоя, на высоте вдоха. ЭКГ-признаки нарушения изоляции зависят от локализации: внутрисердечного повреждения изоляции или повреждения вблизи от ЭКС. При внутрисердечном повреждении изоляции возможна эффективная стимуляция с нерегулярными интервалами между стимулами, при этом величина артефакта в навязанных комплексах не изменяется, но снижена в ненавязанных стимулах. При большом повреждении изоляции вблизи от ЭКС происходит неэффективная стимуляция в сочетании с нарушениями сенсинга, амплитуда артефакта в навязанных и ненавязанных стимулах будет достаточной и одинаковой величины.

Дислокация электрода, чаще предсердного, происходит обычно в течение первого месяца после операции. ЭКГкартина зависит от места дислокации электрода в полости сердца. Дислокация предсердного электрода с расположением его в полости предсердий характеризуется, как правило, сохранением функции детекции независимо от эффективности стимуляции. При дислокации желудочкового электрода с расположением его в полости правого желудочка возможно сохранение эффективности стимуляции с изменением вектора и морфологии комплексов QRS, смещение желудочкового электрода в верхнюю или нижнюю полую вену приводит к неэффективной стимуляции. ЭКГ-проявления при дислокации электрода зависят от стадии: в начальной стадии на фоне эффективной стимуляции отмечается нарушение детекции, в последующем происходит неэффективная стимуляция с нарушением сенсинга. Сбои в электронной схеме ЭКС также характеризуются неэффективной стимуляцией с нарушением детекции, но при дислокации электрода сохраняется постоянная базовая частота стимуляции. Для ЭКГ-картины дислокации электрода характерны: интермиттирующее чередование навязанных комплексов
и безответных стимулов, колебание порога стимуляции, изменение стимуляции при движении тела, неэффективная стимуляция, перемена направления вектора и морфологии
комплекса QRS.

Повышение порога стимуляции возникает вследствие дислокации электрода, эффекта антиаритмических препаратов, других причин, диагноз устанавливается на основании исключения прочих нарушений в системе стимуляции. ЭКГ-картина при увеличении порога стимуляции аналогична той, которая наблюдается при дислокации электрода: интермиттирующая стимуляция с правильным чередованием навязанных комплексов с безответными стимулами, неэффективная стимуляция.

Нарушения детекции ЭКС возникают вследствие истощения батареи, неполного и полного перелома электрода, дислокации электрода, при снижении чувствительности ЭКС у нормально функционирующей системы. Уменьшение амплитуды сердечного сигнала до уровня ниже чувствительности ЭКС может быть обусловлено гиперкалиемией, фармакотерапией при инфаркте миокарда. Нарушение детекции вследствие снижения чувствительности ЭКС или уменьшения амплитуды сердечного сигнала приводит к расстройству синхронизации и конкуренции ритмов.

Сверхчувствительность ЭКС возникает вследствие реакции ЭКС на электромагнитные помехи, восприятие зубцов Р, R, или Т, что может изменить частоту стимуляции и нарушить функцию синхронизации. Восприятие зубца Р встречается редко, зубца Т - чаще при стимуляции предсердий. На ЭКГ отмечается удлинение интервала на 500–600 мс между стимулами, что соответствует времени от начала деполяризации предсердий до окончания деполяризации желудочков. При стимуляции предсердий возможно и восприятие зубца R. На ЭКГ отмечается увеличение интервала между стимулами на время от начала зубца Р до зубца R. При стимуляции желудочков чаще отмечается восприятие волн Т и U, что проявляется в увеличении интервала между стимулами на величину интервала QT и, возможно, связано с наличием более высокой амплитуды данных волн у навязанного комплекса.

Ингибирование миопотенциалами грудных мышц происходит вследствие восприятия мышечных потенциалов. Амплитуда миопотенциалов составляет 3 мВ, амплитуда стимула ЭКС составляет 2–4 мВ, ЭКС может воспринять миопотенциалы и временно прекратить стимуляцию, что может быть причиной синкопальных состояний. Паузы, формирующиеся при глубоком вдохе, с продолжительностью, превышающей 450 мс, характерны для ингибирования мышцами диафрагмы. Миопотенциальное ингибирование возникает только при активном мышечном сокращении, на него указывает сочетание выполнения определенных движений и прекращения стимуляции. На ЭКГ при ингибировании миопотенциалами отмечается исчезновение стимулов ЭКС, спонтанная активность желудочков может сохраняться или отсутствовать. Если при двухкамерной ЭКС восприятие миопотенциалов осуществляется только по предсердному каналу, может возникнуть опосредованная наджелудочковая ЭКС-тахикардия, при наличии вентрикулоатрильного проведения возможно развитие круговой тахикардии (миопотенциальное триггирование).

Рис. 37. Миопотенциальное триггирование потенциалами скелетных мышц. ЭКГ больной К., 65 лет, двухкамерный кардиостимулятор ЭКС444

Падение частоты стимуляции ниже уровня базовой указывает на миопотенциальное ингибирование или разряд батареи ЭКС.

Данные тестирования системы постоянной ЭКС позволяют оценить установленные режимы и параметры стимуляции, соотношение предсердной, желудочковой стимуляции и доли спонтанного ритма сердца, энергетическую емкость и импеданс элемента питания устройства, измерить импеданс электродов в уни- и биполярных режимах, пороги стимуляции для канала в уни- и биполярных режимах, амплитуды спонтанных волн P и R в уни- и биполярных режимах, получить информацию о количестве и длительности эпизодов переключения режимов стимуляции, проанализировать функцию частотно-адаптивного сенсора. Полученные данные позволяют оценить атриовентрикулярную синхронизацию, частоту предсердных и желудочковых экстрасистол, наличие эпизодов пейсмекерной тахикардии, эффективность антиаритмической терапии.

Рентгенологическая диагностика позволяет верифицировать нарушение изоляции электродов, переломы и дислокацию электродов, диагностировать осложнения, связанные с имплантацией электродов.

Таким образом, диагностика нарушений в системе постоянной ЭКС должна быть комплексной.

ЭКГ при постоянной электрокардиостимуляции

Методом контроля функционирования системы электрокардиостимуляции является электрокардиография. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях обязательна у пациентов с имплантированными ЭКС. ЭКГ позволяет оценить частоту и эффективность стимуляции, адекватность навязанного ритма и способность воспринять спонтанную предсердную и желудочковую активность. Зарегистрированный на ЭКГ импульс ЭКС в виде вертикальной линии называется артефактом стимула ЭКС. Интервал между вертикальной линией артефакта стимула ЭКС и последующим комплексом QRS в норме не превышает несколько миллисекунд, удлинение этого интервала указывает на замедление проведения импульса на фоне инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка, стенокардии Принцметала, проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов. Диагностика типов искусственного желудочкового комплекса (ИЖК) основывается на направлении электрической оси сердца (ЭОС) и морфологии ИЖК в грудных отведениях. При правожелудочковой стимуляции конфигурация комплекса QRS имеет форму блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево (–60… –70 градусов), при левожелудочковой стимуляции конфигурация комплекса QRS имеет форму блокады правой ножки пучка Гиса. Изменение ЭОС (нормальное положение или отклонение вправо) типов ИЖК в динамике может свидетельствовать о дислокации электрода. Смещение дистального конца электрода к выходному тракту правого желудочка сопровождается появлением зубца Q в отведениях I и AVL. Перфорация межжелудочковой перегородки проявляется отклонением ЭОС вправо и появлением высоких зубцов R в отведениях V1 – V3.

По анализу амплитуды и оси артефакта стимулов, полярности в динамике можно распознать дефект изоляции, при котором происходит увеличение амплитуды спайка в двухкамерных ЭКС, или частичный перелом электрода, при котором наблюдается уменьшение амплитуды спайка на фоне увеличения интервалов стимуляции. ЭКГ дает информацию о целостности электродов и их позиции. При нарушении целостности электрода отмечается изменение оси артефакта стимулов в двух и более отведениях, неэффективная стимуляция, возможно, в сочетании со снижением амплитуды импульса, ЭКГ-динамика при перемене положения тела. Дислокация или перелом электрода приводит к возникновению брадикардии, связанной с переменой положения тела.

Принципы интерпретации ЭКГ

1. Необходимо оценить характер ритма: собственный ритм, собственный ритм с периодическим включением кардиостимулятора, навязанный ритм.
2. Определить стимулируемые камеры.
3. Определить детектируемые камеры.
4. Определить запрограммированные интервалы ЭКС (VA, AV, VV) по артефактам стимуляции предсердий (А) и желудочков (V).
5. Определить стимулируемый режим ЭКС.
6. Исключить наличие дисфункции ЭКС и наличие аритмий, опосредованных ЭКС.

Сокращение интервала между началом предсердного или желудочкового комплекса и стимулом до величины ниже базового интервала стимуляции (после первого спонтанного комплекса - суммы базового интервала стимуляции и гистерезиса) указывает на стимуляцию в одном из режимов предсердно-синхронизированной стимуляции (VAT, VDD, DDD) или частотно-адаптивной стимуляции (AAIR, VVIR, DVIR, VDDR, DDDR).

Увеличение интервала между началом предсердного или желудочкового комплекса и стимулом до величины выше базового интервала (после первого спонтанного комплекса - суммы базового интервала стимуляции и гистерезиса) является признаком сверхчувствительности ЭКС.

Асинхронная стимуляция VOO или VVI при бифокальной стимуляции может указывать на нарушение детекции предсердий и превышение частотой сокращения предсердий верхнего лимита.

ЭКГ позволяет оценивать состояние коронарного кровообращения. При наличии спонтанного ритма проблем не возникает.

Признак Sodi-Pallares: при инфаркте миокарда переднеперегородочной локализации на фоне блокады левой ножки пучку Гиса появление небольшого зубца Q в отведениях I, AVL, V5-V6.

Признак Castellanos: при переднеперегородочном инфаркте миокарда у больных с имплантированным ЭКС появление зубца Q (аналогично признаку Sodi-Pallares).

Признак Cabrera: при инфаркте миокарда наличие зазубренности отрицательного искусственного желудочкового комплекса в отведениях V2 – V5; возможно использование зазубренности положительного искусственного желудочкового комплекса как эквивалент признака Cabrera.

Синдром Chatterjee: изменение конечной части спонтанного желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т). Наиболее выражены изменения в отведениях II, III, AVF, V2 – V6 при эндокардиальной стимуляции правого желудочка, при миокардиальной стимуляции левого желудочка - изменения в отведениях I, AVL, V3 – V6, реципрокные проявления в отведениях II, III, AVF.

Для врачебно-трудовой экспертизы, независимо от режима ЭКС, проводятся нагрузочные пробы. Критерием трудоспособности является толерантность к физической нагрузке 75 Вт и более. У пациентов с двухкамерной и желудочковой стимуляцией при наличии ИЖК отсутствуют достоверные ЭКГ-критерии ишемии миокарда, что не позволяет увеличивать уровень физической нагрузки до субмаксимальной. Для пациентов с частотно-адаптивными ЭКС проводится стресс-тест, во время которого осуществляется
активация сенсора до частоты стимуляции 80–100 импульсов в минуту с установлением определенного соотношения частотный ответ/рабочая нагрузка и программированием начала и окончания частотного ответа.

Дисфункция электрокардиостимулятора

Нарушение навязывания. На ЭКГ постоянно или транзиторно вне рефрактерного периода миокарда отсутствуют комплексы деполяризации предсердий (зубцов Р при режиме AAI) или желудочков (комплексов QRS при режиме VVI) за артефактом стимуляции. При двухкамерной ЭКС на ЭКГ могут регистрироваться предсердные или желудочковые артефакты стимулов без последующих комплексов деполяризации и спонтанные выскальзывающие комплексы, замещающий ритм или асистолия. Нарушение навязывания может возникнуть вследствие неправильно заданных параметров ЭКС. При критическом повышении порога стимуляции его значение превышает установленные параметры стимулирующего импульса, такие как амплитуда и длительность. Повышение порога стимуляции возможно вследствие физиологических (ишемия, застойная сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, метаболический алкалоз, электролитные нарушения, гиперкальциемия, гипотиреоз, гипергликемия) или фармакологических (хинидин, прокаинамид, лидокаин, дизопирамид, флекаинид, пропафенон, пропранолол, кордарон, верапамил, изопротеренол, адреналин и норадреналин, глюкокортикоиды и минералокортикоиды) факторов. Повышение порога стимуляции может быть обусловлено смещением стимулирующего электрода, повреждением электрода, нарушением его изоляции, перфорацией миокарда, истощением источника питания.

Рис.38. Интермиттирующая неэффективная желудочковая электрокардиостимуляция. ЭКГ больной М., 73 лет, диагноз: перелом токопровода эндокардиального электрода

Нарушение детекции характеризуется тем, что электрокардиостимуляция осуществляется в асинхронном режиме. На фоне спонтанной активности сердца возникает навязанная деполяризация соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма: на собственный ритм накладывается навязанный. При нарушении предсердной детекции при стимуляции в режиме AAI на ЭКГ регистрируется конкурирующая предсердная стимуляция, в случае нарушения желудочковой детекции при стимуляции в режиме VVI отмечается конкурирующая желудочковая стимуляция. Нарушение детекции может возникнуть вследствие снижения амплитуды волны Р или R в результате неправильно заданной чувствительности кардиостимулятора, а также при наличии причин, вызывающих нарушение навязывания.

Рис. 39. Нарушение чувствительности ЭКС по желудочковому каналу. ЭКГ больного Р., 59 лет

Блокирование миопотенциалами возникают вследствие того, что миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут детектироваться как потенциалы от миокарда и способны блокировать стимуляцию; интервалы между комплексами становятся разными, а ритм неправильным.

Рис. 40. Синдром ингибирования ЭКС потенциалами скелетных мышц. ЭКГ больной В., 66 лет

При движениях левой руки (со стороны имплантированного ЭКС) наблюдаются паузы максимальной продолжительностью до 4,4 с, вызывающие сильные головокружения и пресинкопальные состояния.

Сверхчувствительность кардиостимулятора характеризуется тем, что через соответствующий интервал в ожидаемый момент времени стимуляция не осуществляется. Зубцы R, Р, волны T и U, а также миопотенциалы могут ошибочно восприниматься как деполяризация - в этом случае счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Гиперчувствительность ЭКС возникает вследствие неадекватного программирования ЭКС. Для решения этой проблемы необходимо перепрограммировать рефрактерный период или чувствительность кардиостимулятора.

Аритмии, обусловленные ЭКС

Пейсмекерная желудочковая экстрасистолия индуцируется электрической стимуляцией сердца, характеризуется наличием монотопных и мономорфных экстрасистол, которые уменьшаюся в количестве или исчезают совсем при отключении имплантированного ЭКС.

Рис. 41. Пейсмекерная желудочковая экстрасистолия. ЭКГ больной П., 85 лет

Наджелудочковая ЭКС-индуцированная тахикардия (опосредованная ЭКС-тахикардия) наблюдается в том случае, если у больных с двухкамерным ЭКС возникает предсердная тахиаритмия (предсердная тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий). Частая деполяризация предсердий с проведением импульсов к желудочкам 1:1 детектируется ЭКС и запускает стимуляцию желудочков.

Бесконечная круговая тахикардия (endlessloop tachycardia) возникает у больных с двухкамерным ЭКС. Механизм возникновения бесконечной круговой тахикардии связан с ретроградным VA-проведением. Детекция возбуждения предсердий вследствие ретроградного проведения импульса запускает стимуляцию желудочков, от которых импульс вновь проводится на предсердия - таким образом, замыкается круг re-entry. Круговые тахикардии ЭКС купируются посредством перепрограммирования: снижением чувствительности предсердного канала и выключением биопотенциалов предсердий, увеличением постжелудочкового предсердного рефрактерного периода, переходом стимуляции в режимы DDI, DVI, VVI. С помощью внешнего магнита, приложенного в проекцию ЭКС, осуществляется переход в режим DOO, но при удалении его тахикардия рецидивирует.

Рис. 42. Индукция ПМТ у больного с двухкамерным электрокардиостимулятором при удлинении АВ-задержки (активирована функция «Гистерезис АВ-задержки») и критическом укорочении PVARP

Рис. 43. Схема формирования бесконечной круговой тахикардии кардиостимулятора «Взбесившийся» стимулятор (runaway pacemaker) – увеличивающаяся частота навязанного ритма.

Определение зависимости больного от ЭКС. В настоящее время не существует общепринятых критериев относительной и абсолютной зависимости больного от ЭКС. При проведении врачебно-трудовой экспертизы критерием абсолютной зависимости от ЭКС является наличие асистолии более 3 с, возникающей при отключении ЭКС. Критерием относительной зависимости от ЭКС является наличие асистолии от 2 до 3 с с последующим возникновением эктопического замещающего ритма до 40 импульсов в минуту. Клиническими проявлениями зависимости пациента от ЭКС являются признаки ухудшения церебрального, коронарного или системного кровотока. Определение зависимости больного от ЭКС осуществляется под непрерывным телеметрическим контролем с регистрацией ЭКГ. ЭКС переводится в режим VVI (VOO) с базовой частотой стимуляции и последующим ступенчатым снижением частоты, но не менее 30 импульсов в минуту до подавления стимуляции собственным ритмом. Оценивается источник и частота собственного ритма. При ухудшении состояния пациента, развитии синкопального состояния, недостаточности кровообращения прекращается временная стимуляция и восстанавливается базовая частота стимуляции.

Магнитный тест применяется для определения функционирования ЭКС и состояния источника питания. При наличии спонтанной электрической активности ЭКС находится в режиме слежения, контроля. Наружный магнит, приложенный к корпусу имплантированного ЭКС, приводит его к переходу в асинхронный режим стимуляции. Частота стимуляции во время проведения магнитного теста выше базовой и составляет до 100 импульсов в минуту. Снижение частоты стимуляции до указанной в паспорте ЭКС является индикатором замены ЭКС, учащение более чем на 5 импульсов в минуту указывает на сбои в электронной схеме ЭКС.

Рис. 44. Магнитный тест при контроле работы желудочкового ЭКС. Переход кардиостимулятора в режим V00 с частотой 100 имп/мин. ЭКГ больного Р., 74 лет, кардиостимулятор ЭКС-501

Синдром электрокардиостимулятора. Впервые описан T. Mitsui и др. в 1969 г.: они сообщили о пациенте, у которого на фоне имплантированного ЭКС возникали головокружение, одышка, холодный пот. Авторы обозначили данный феномен как «pacemaking syndrome», и указанные симптомы были расценены как следствие неадекватной частоты стимуляции, не обеспечивающей оптимальный сердечный индекс. Позже, в 1991 г., H. Schuller и J. Brand дали определение синдрома ЭКС. Он характеризуется наличием симптомов, возникающих у пациентов на фоне постоянной электрокардиостимуляции вследствие неадекватной синхронизации предсердных и желудочковых сокращений. Синдром ЭКС - это комплекс клинических признаков, иллюстрирующих как диастолическую, так и систолическую дисфункцию миокарда (гипотензивные реакции, быстрая утомляемость, общая слабость, стенокардия, одышка при физической нагрузке и в покое, пульсация шейных вен, развитие недостаточности кровообращения, неврологические расстройства), зависящий от неблагоприятных гемодинамических и/или электрофизиологических последствий стимуляции желудочков. Однако не все клинические признаки обязательно присутствуют у отдельно взятого пациента, синдром ЭКС может иметь стертые формы и оставаться незамеченным вследствие наличия либо слабо выраженных, либо непостоянных симптомов. К признакам слабо выраженного синдрома ЭКС относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, тяжесть в груди. При наличии умеренно выраженного синдрома отмечаются стенокардия, кардиалгии, одышка при физической нагрузке, головная боль, головокружение. При тяжелом выражении синдрома ЭКС возможны пресинкопе и синкопе, пациенты могут чувствовать себя при стимуляции в режиме VVI даже хуже, чем до имплантации ЭКС. Наиболее часто клинические проявления синдрома ЭКС возникают в режиме однокамерной VVI-стимуляции. Физиологические виды электрокардиостимуляции, сохраняя или восстанавливая предсердно-желудочковую синхронизацию, способствуют профилактике синдрома ЭКС.

Развитие синдрома ЭКС обусловлено гемодинамическими механизмами. Ввиду отсутствия предсердно-желудочковой синхронизации в режиме однокамерной желудочковой стимуляции VVI, выпадает гемодинамический эффект систолы предсердий в обеспечении адекватного сердечного выброса, достигающий до 35% ударного объема, что приводит к снижению сердечного выброса, увеличению конечного диастолического размера левого желудочка, увеличению размеров левого предсердия. Стимуляция желудочков, несинхронизированная с предсердиями, приводит к сокращению предсердий при закрытых трикуспидальном и митральном клапанах, что приводит к повышению внутрипредсердного давления. Это способствует развитию легочной гипертензии, прогрессированию недостаточности кровообращения, снижению функции дыхания. Повышение внутрипредсердного давления и давления в легочной артерии приводит к регургитации крови из желудочков в предсердия, что способствует снижению общего периферического сопротивления, ударного объема и развитию гипотонии различной степени выраженности с ростом обмороков. Развитие циркуляторного рефлекса, снижающего венозный тонус и уменьшающего венозный возврат крови к сердцу при повышении давления в левом предсердии, является одной из причин артериальной гипотонии. Развитие синдрома кардиостимулятора обусловлено и сохранением вентрикуло-атриального проведения (ВА) с ретроградным возбуждением предсердий при электрокардиостимуляции. При желудочковой стимуляции с патологией синусового узла спонтанная ретроградная активация предсердий выявлена у 40–90% пациентов, с далеко зашедшей АВ-блокадой - у 50–60% пациентов. При сохранении вентрикуло-атриального проведения снижение систолического давления воспринимается предсердными барорецепторами и повышает симпатический нервный тонус и концентрацию катехоламинов с последующей альфа-опосредованной вазоконстрикцией. Снижение сердечного индекса и артериального давления при АВ-диссинхронизации при стимуляции в режиме VVI способствует компенсаторной адаптации симпатической нервной системы и обуславливает ее высокий симпатический тонус. Синдром ЭКС может формироваться при стимуляции в режиме VVIR в следующих ситуациях: у пациентов с хронотропной недостаточностью, с наличием нормального синусового ритма в покое - при физических нагрузках вследствие неадекватного прироста частоты синусового ритма и включения желудочковой стимуляции с ретроградным проведением; при непрерывной желудочковой стимуляции и сохранении ретроградного проведения во время нагрузок; при наличии динамичного ретроградного ВА-проведения: блокированного в покое и восстанавливающегося при физических нагрузках на фоне высокого симпатического тонуса, или наоборот: синдром ЭКС, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузок, если частая стимуляция желудочков блокирует ВА-проведение. Таким образом, чаще всего развитие синдрома ЭКС с клиническими проявлениями, соответствующими средней и тяжелой степени при сохраненном ретроградном вентрикулоатриальном проведении, отмечается на фоне стимуляции в режиме VVIR, что было продемонстрировано во многих исследованиях.

Синдром ЭКС при физиологических режимах стимуляции (предсердной или двухкамерной), при которых обеспечивается АВ-синхронизация, наблюдается реже, в тех случаях, когда продолжительность программированной АВ-задержки PR ≥ 200 мс, при стимуляции в режимах DDI или DDIR (при варьирующих интервалах PR), при переключении режима стимуляции с DDIR на VVIR, при синусовой брадикардии реже базовой частоты стимуляции. Возможно развитие синдрома ЭКС вследствие наличия увеличенной предсердной латентности на фоне электрокардиостимуляции в режиме DDD. Предсердная латентность - это временной интервал между стимулом, нанесенным на предсердие, и началом зубца Р, при этом чаще латентность не превышает 20–40 мс, ее удлинение более 40 мс свидетельствует об увеличении латентности. Синдром ЭКС устраняется с помощью восстановления АВ-синхронизации. Для устранения синдрома ЭКС необходимо изменение режима стимуляции: переход на «физиологические» режимы стимуляции AAI, DDD, DDI, VDD, у больных с СССУ или транзиторными нарушениями АВ-проводимости при наличии собственного ритма с частотой превышающей 60 уд/мин необходимо изменение базовой частоты стимуляции с функцией гистерезиса, коррекция ретроградного проведения. Возникновение синдрома ЭКС связано не только с ретроградным проведением, но возможно его формирование и у пациентов с частотно- адаптивными ЭКС, когда частота стимуляции предсердий на фоне стимуляции в режиме AAIR в ответ на нагрузку превышает частоту сокращения желудочков, что способствует асинхронному сокращению камер сердца вследствие развития АВ-блокады и требует снижения реакции ЭКС на нагрузку. В заключении, обобщая результаты проведенных многочисленных клинических исследований, можно сделать вывод о том, что физиологическая электрокардиотерапия (однокамерная предсердная или двухкамерная ЭКС), в отличие от однокамерной стимуляции в режиме VVI, при которой нарушается предсердно-желудочковая синхронизация, способствует профилактике прогрессирования сердечной недостаточности, улучшает выживаемость и качество жизни пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости. На ЭКГ при синдроме ЭКС отмечается длительное совпадение зубцов Р с искусственными желудочковыми комплексами, что указывает на одновременное сокращение предсердий и желудочков при закрытых митральном и трикуспидальном клапанах. Ретроградное вентрикулоатриальное проведение выявляется по наличию отрицательного зубца Р в отведениях II, III, AVF и положительного зубца Р в отведении AVR. Интервал ST – A (время VA-проведения) от стимула ЭКС до предсердия равен 200 мс и более. Ретроградное вентрикулоатриальное проведение импульса в предсердия в уязвимый период может индуцировать фибрилляцию предсердий, при замедлении VA-проведения более 240 мс возможно формирование пейсмекерного реципрокного комплекса.

Основной задачей электрокардиотерапии у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости является обеспечение адекватной частоты ритма при хронотропной недостаточности, восстановление или сохранение адекватной предсердно-желудочковой синхронизации. Такова принятая в настоящее время концепция физиологической электрокардиостимуляции.

Различают следующие виды режимов постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с брадисистолическими формами нарушений ритма сердца и проводимости.

1. У пациентов с СССУ без нарушений АВ-проводимости для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать постоянную однокамерную предсердную частотно-адаптивную электрокардиостимуляцию.

2. У пациентов с СССУ при наличии у них признаков нарушения АВ-проводимости для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать постоянную двухкамерную частотно-адаптивную электрокардиостимуляцию.

3. У пациентов с изолированными нарушениями атриовентрикулярной проводимости и блокадами внутрижелудочкового проведения в системах Гиса-Пуркинье для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать постоянную двухкамерную электрокардиостимуляцию.

4. У пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий для достижения клинических результатов и улучшения качества жизни целесообразно использовать системы постоянной электрокардиостимуляции с частотноадаптивной функцией.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. СИМПТОМНАЯ ХРОНОТРОПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ СССУ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) показанием к имплантации ЭКС I класса;
2) показанием к имплантации ЭКС IIb класса;
3) показанием к имплантации ЭКС IIa класса;
4) не является показанием к имплантации кардиостимулятора.

2. ВОЗМОЖНОСТЬ ДЕТЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ И ПЕРЕЗАПУСК ИНТЕРВАЛА СЛЕЖЕНИЯ ПО ЖЕЛУДОЧКОВОМУ КАНАЛУ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА ИМЕЕТСЯ ПРИ РЕЖИМЕ СТИМУЛЯЦИИ:

1) DDD;
2) VAT;
3) VDD;
4) DDI.

3. ПОКАЗАНИЕМ К ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ I КЛАССА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) АВ-блокада II степени I и II типов при наличии симптомной брадикардии;
2) бессимптомная блокада ножек пучка Гиса при наличии АВ-блокады I степени;
3) дисфункция синусового узла при наличии минимально выраженной симптоматики при ЧСС в состоянии бодрствования менее 40 уд/мин;
4) перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса.

4. ТРИГГЕРНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ РЕЖИМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ:

1) AAI;
2) VAT;
3) DDD;
4) VDD;
5) DDI.

5. АМПЛИТУДА СТИМУЛА КАРДИОСТИМУЛЯТОРА ПРИ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ДОЛЖНА ПРЕВЫШАТЬ ПОРОГ СТИМУЛЯЦИИ НА:

1) 200%;
2) 100%;
3) должна быть равной порогу стимуляции.

6. СИНДРОМ МИОПОТЕНЦИАЛЬНОГО ИНГИБИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА МОЖНО УСТРАНИТЬ:

1) уменьшением чувствительности ЭКС;
2) увеличением рефрактерного периода ЭКС;
3) увеличением чувствительности ЭКС;
4) перепрограммированием ЭКС в асинхронный режим.

7. ПРИ РАБОТЕ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА С БАЗИСНОЙ ЧАСТОТОЙ СТИМУЛЯЦИИ 60 ИМП/МИН И ВКЛЮЧЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ГИСТЕРЕЗИСА РАВНОЙ 250 МС ЭКС БУДЕТ РАБОТАТЬ СЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОМ:

1) интервал слежения составит 1250 мс, частота стимуляции - 48 имп/мин;
2) интервал слежения составит 1250 мс, частота стимуляции - 60 имп/мин;
3) интервал слежения составит 1000 мс, частота стимуляции - 48 имп/мин.

8. СЕНСОР ЧАСТОТНОЙ АДАПТАЦИИ ЭКС АКСЕЛЕРОМЕТР ПОЗВОЛЯЕТ:

1) изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от выраженности поступательного движения тела больного;
2) изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от интенсивности механических колебаний тела больного;
3) изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от частоты дыхания больного.

9. СТИМУЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ В РЕЖИМЕ «ПО ТРЕБОВАНИЮ» ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПРИ ДВУХКАМЕРНЫХ РЕЖИМАХ КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ:

1) DDD;
2) DОО;
3) DDI;
4) DVI;
5) VDD;
6) VAT.

10. ПРИ НАЛОЖЕНИИ МАГНИТА НА ОБЛАСТЬ ЛОЖА ЭКС КАРДИОСТИМУЛЯТОР:

1) отключится полностью;
2) перейдет в асинхронный режим с частотой стимуляции меньше базисной;
3) перейдет в асинхронный режим с частотой стимуляции больше или равной базисной;
4) продолжит работу в заданном режиме, поскольку защищен от внешних электромагнитных излучений.

11. ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗВИТИЯ КРУГОВОЙ ТАХИКАРДИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА НЕОБХОДИМО:

1) увеличить продолжительность АВ-интервала ЭКС;
2) снизить чувствительность предсердного канала ЭКС;
3) увеличить продолжительность постжелудочкового предсердного рефрактерного периода ЭКС;
4) увеличить продолжительность желудочкового рефрактерного периода ЭКС.

12. ПАУЗЫ В РАБОТЕ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА МОГУТ ВОЗНИКАТЬ ПРИ:

1) синдроме миопотенциального ингибирования;
2) ингибиции кардиостимулятора волной Т;
3) ингибиции кардиостимулятора волной U;
4) переломе токопровода электрода;
5) нарушении электронной схемы кардиостимулятора;
6) синдроме миопотенциального триггирования.

13. ПРИ ИСТОЩЕНИИ ЛИТИЕВОГО ИСТОЧНИКА ПИТАНИЯ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА ПРОИСХОДИТ:

1) снижение базисной частоты стимуляции;
2) снижение магнитной частоты стимуляции;
3) повышение базисной частоты стимуляции;
4) увеличение продолжительности стимула ЭКС;
5) уменьшение продолжительности стимула ЭКС.

14. ИМПЛАНТАЦИЯ ЧАСТОТНО-АДАПТИРУЮЩЕГО ЭКС ПОКАЗАНА ПРИ:

1) дисфункции синусно-предсердного узла;
2) полной АВ-блокаде;
3) сочетании полной АВ-блокады с хронической формой фибрилляции предсердий (синдроме Фредерика).

15. ИМПЛАНТАЦИЯ ДВУХКАМЕРНОГО ЭКС ПОКАЗАНА ПРИ:

1) полной АВ-блокаде;
2) дисфункции синусно-предсердного узла;
3) АВ-блокаде II степени;
4) сочетании АВ-блокады с хронической формой фибрилляции предсердий;
5) АВ-блокадах II и III степеней.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. Ответ 1). Симптомная хронотропная недостаточность при СССУ является показанием к имплантации ЭКС I класса.

2. Ответы 1) и 3). При стимуляции в режиме Р-управления возможность детекции желудочковых экстрасистол желудочковым каналом ЭКС и перезапуск интервала слежения по желудочковому каналу ЭКС после детектированной желудочковой экстрасистолы возможен при режимах кардиостимуляции VDD и DDD.

3. Ответы 1) и 4). Показанием к имплантации ЭКС I класса являются АВ-блокада II степени I и II типов при наличии симптомной брадикардии, а также перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса.

4. Ответы 2), 3) и 4). Триггерными режимами электрокардиостимуляции являются режимы VAT, DDD и VDD.

5. Ответ 2). Амплитуда стимула кардиостимулятора при постоянной электрокардиостимуляции должна обладать 100% превышением над порогом стимуляции.

6. Ответы 1) и 4). Синдром миопотенциального ингибирования можно устранить уменьшением чувствительности ЭКС, а также перепрограммированием кардиостимулятора в асинхронный режим.

7. Ответ 2). При работе кардиостимулятора с базисной частотой стимуляции 60 имп/мин и включенной функцией гистерезиса 250 мс интервал слежения составит 1250 мс, а частота стимуляции - 60 имп/мин.

8. Ответ 1). Сенсор частотной адаптации ЭКС акселерометр позволяет изменять частоту стимуляции сердца в зависимости от выраженности поступательного движения тела больного.

9. Ответы 1) и 3). При двухкамерной ЭКС стимуляция предсердий в режиме «по требованию» будет осуществляться только при режимах DDD и DDI.

10. Ответ 3). При наложении магнита на область ложа кардиостимулятора ЭКС перейдет в асинхронный режим стимуляции с частотой стимуляции больше или равной базисной в зависимости от модели кардиостимулятора.

11. Ответ 3). Для предотвращения развития круговой тахикардии кардиостимулятора необходимо увеличить продолжительность постжелудочкового предсердного рефрактерного периода ЭКС.

12. Ответы 1), 2), 3), 4) и 5). Паузы в работе кардиостимулятора могут возникать при всех вышеперечисленных причинах, кроме синдрома миопотенциального триггирования.

13. Ответы 1), 2) и 4). При истощении литиевого источника питания наблюдается снижением базисной частоты стимуляции, снижение магнитной частоты, а также увеличение продолжительности стимула кардиостимулятора.

14. Ответы 1) и 3). Имплантация частотно-адаптирующего электрокардиостимулятора показана при дисфункции синусового узла и сочетании полной АВ-блокады с хронической формой фибрилляции предсердий (синдроме Фредерика).

15. Ответы 1), 2), 3) и 5). Имплантация двухкамерного кардиостимулятора показана при всех вышеперечисленных аритмиях, кроме сочетания АВ-блокады с хронической формой фибрилляции.

1. Клиническая аритмология / Под ред. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С 325.
2. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине. М.: Рид-Элсивер, 2010. С. 379–381.
3. Бредикис Ю. Ю., Дрогайцев А. Д., Стирбис П. П. Программируемая электрокардиостимуляция сердца. М.: Медицина, 1989. С. 145.
4. Григоров Г. Г., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца. М.: Медицина, 1990. С. 256.
5. Козлов В. П., Акчурин Р. С., Грудцын Г. В., Коробкова И. З. Электрическая монополярная желудочковая стимуляция сердца: диагностика осложнений: практические рекомендации. М.: Изд-во Стар’Ко, 1998. С. 125.
6. Мюжика Ж., Егоров Д. Ф., Барольд С. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. СПб.: Сильван, 1995. С. 245.
7. Подлесов А. М. Курация больных с имплантированными электрокардиостимуляторами: Учебное пособие. СПб, 1999. С. 35.
8. Юзвинкевич С. А. Возможности программирования атриовентрикулярной задержки электрокардиостимуляторов в лечении сердечной недостаточности // Вестник аритмологии. 2004. № 37. С. 20–24.
9. Юзвинкевич С. А. Электрокардиотерапия гипертрофической кардиомиопатии. Клиническая аритмология / Под ред. проф. А. В. Ардашева. М.: Медпрактика-М, 2009. С. 532–547.
10. Sweeney MO, Prinzen FW. Ventricular pump function and pacing: physiological and clinical integration // Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008. Jan. 1;1(2). P. 127–39.
11. Liew R. Cardiac arrhythmias and pacing // Arch Cardiol Mex. 2011. Oct.; 81(4). P. 370–382.
12. Estrada A. Cardiac pacing site optimization // Compend Contin Educ Vet. 2011. 33(12): E1 – E4.
13. Cheng A, Tereshchenko LG. Evolutionary innovations in cardiac pacing // J Electrocardiol. 2011. Nov. – Dec.; 44(6): 611–5. Epub 2011 Sep. 13.
14. Sweeney MO. Right ventricular pacing and atrial fibrillation: villain, victim, or just misunderstood? // Europace. 2009. Nov.; 11(11): 1413–4.
15. Sweeney MO. Minimizing right ventricular pacing: a new paradigm for cardiac pacing in sinus node dysfunction // Am Heart J. 2007. Apr.; 153 (4 Suppl.)34–43.

Для обозначения режима ЭКС используют трех-или пятибуквенный код ( табл. 230.3).

Первая буква указывает, какая камера стимулируется (A - Atrium - предсердие , V - Ventricle - желудочек , D - Dual - и предсердие, и желудочек);

Вторая буква указывает, активность какой камеры воспринимается (A, Y или D); если кардиостимулятор не настроен на то, чтобы воспринимать электрическую активность, вместо буквы стоит ноль.

Третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I - Inhibition - блокирование, Т - Triggering - запуск, D - Dual - и блокирование, и запуск, 0 - нет реагирования).

В последнее время стали использовать дополнительные четвертую и пятую буквы. Четвертая буква применятся для обозначения типа настройки кардиостимулятора: буква R (R - Rate-adaptive - адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров.

Пятая буква показывает, способен ли кардиостимулятор купировать тахиаритмии с помощью учащающей и сверхчастой стимуляции, проводить кардиоверсию и дефибрилляцию.

В соответствии с описанным кодом режим VVIR означает следующее: стимулирующий и воспринимающий электроды находятся в правом желудочке и при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется.

В обоих режимах частота стимуляции меняется в зависимости от уровня физической нагрузки, что обеспечивает прирост ЧСС в соответствии с физиологическими потребностями. Это достигается тем, что адаптивные кардиостимуляторы имеют датчики для восприятия мышечной активности, частоты дыхания, температуры тела, насыщения гемоглобина кислородом, длительности интервала QT и других параметров.

Вообще адаптивные кардиостимуляторы нужны при нарушенном автоматизме синусового узла; исследования показали, что они в большей мере улучшают переносимость физической нагрузки (и устраняют жалобы), чем обычные устройства с фиксированной частотой стимуляции.

Большинство современных кардиостимуляторов, в том числе работающих в режиме VVI , - адаптивные ( VVIR).

Выбор кардиостимулятора и режима ЭКС определяется состоянием больного и видом брадиаритмии.

Наиболее распространенные режимы ЭКС - DDD и VVI .

Режим DDD лучше подходит для более молодых, физически активных людей с нормальной функцией синусового узла или преходящими ее нарушениями и постоянной или преходящей АВ-блокадой высокой степени. Это наиболее физиологичный режим, так как он наилучшим образом приспособлен к восприятию собственной активности синусового узла и имитирует нормальную последовательность возбуждения предсердий и желудочков. За счет этого переносимость физической нагрузки при использовании режима DDD выше, чем для других режимов. Его применяют также при исходно нарушенной гемодинамике (когда очень существенна предсердная подкачка) и при