Внутрибольничная, или нозокомиальная, а также госпитальная пневмония – это особый вид легочной инфекции, которая развивается у пациентов, проходящих лечение в стационаре. Как правило, симптоматика возникает спустя 48 и более часов после помещения больного в лечебное учреждение.

Внутрибольничная пневмония занимает третье место среди заболеваний, наиболее часто поражающих пациентов, находящихся на лечении в медицинских учреждениях (на первом месте стоят инфекционные поражения ран, а на втором – воспаление мочеполовой системы).

Описываемый вид легочной инфекции развивается у 1% больных в стационарах, а у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, заболевание встречается в 7-10 раз чаще. Опасность инфицирования обусловлена особо высокой смертностью пациентов: от 10 до 80%, в зависимости от конкретного вида возбудителя инфекции, а также от общего физического состояния больного.

Главное условие, при котором ставится диагноз именно «внутрибольничная пневмония» – это полное отсутствие симптомов заболевания на момент поступления пациента в стационар.

Факторы риска возникновения заболевания

Госпитальная пневмония может поразить любого пациента стационара, однако существуют группы больных, находящихся в большей степени уязвимыми перед инфицированием:

• пожилые люди старше 62 лет;
• дети в возрасте до 6 месяцев (в особенности дети, родившиеся раньше положенного срока);
• дети с врожденными пороками развития, особенно с сердечными и легочными отклонениями;
• больные, принимающие большое количество антибиотиков (особенно если прием бесконтрольный);
• пациенты, страдающие сопутствующими болезнями;
• люди с ослабленным дыхательным рефлексом;
• пациенты с травмами головы;
• заядлые курильщики;
• больные, перенесшие операции на грудной клетке или животе;
• люди, находящиеся в бессознательном состоянии или в состоянии комы длительное время;
• пациенты, страдающие различными формами иммунодефицита, в том числе синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) и вирусом дефицита человека (ВИЧ);
• длительное нахождение под аппаратом искусственной вентиляции легких.

Типология внутригоспитальной пневмонии

Существует разграничение типов госпитальной пневмонии по двум категориям:

1. По срокам:

• ранняя пневмония, развивающаяся в течение первых пяти суток после поступления пациента в стационар. Как правило, этот тип возникает ввиду уже существующих в организме пациента микроорганизмов на момент госпитализации. Эти возбудители обычно поддаются лечению традиционными антибиотиками, не вызывая осложнений;
• поздняя пневмония, прогрессирующая через шесть и более дней после госпитализации. Возбудители этого типа поражают пациентов уже в стенах медицинского учреждения, они являются довольно агрессивными, также проявляют устойчивость ко многим существующим антибиотикам. Поздняя внутрибольничная пневмония представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

1. По причине возникновения:

• вентилятор-ассоциированная появляется при долгом нахождении пациента под аппаратом искусственной вентиляции легких. Более того, при нахождении пациента под данным аппаратом от трех дней шансы инфицирования повышаются с каждым днем на 1% (составляет 85% от общего количества заболевших внутрибольничной пневмонией);
• аспирационная возникает ввиду лежачего положения пациента, носоглоточный секрет которого проникает в дыхательные пути. Слизь из носоглотки является весьма благоприятной средой для размножения микроорганизмов;
• послеоперационная пневмония обусловлена обездвиживанием пациента, гиповентиляцией, а также попаданием штаммов бактерий через медицинское оборудование: трубки, зонды, катетеры, в целом по вине медицинского персонала.

Возбудители внутрибольничной пневмонии

В 50-70% случаев пациентов стационаров поражают представители грамотрицательных бактерий (бактерии, которые не окрашиваются кристаллическим фиолетовым цветом при окрашивании по Граму), такие как кишечная и синегнойная палочка, протей и другие. Золотистый стафилококк также поражает большое количество людей – около 20-30%. В 10-20% случаев возбудителем инфекции являются анаэробные бактерии (бактероиды, фузобактерии и др.).

Гораздо реже причиной возникновения нозокомиальной пневмонии являются вирусные штаммы. Чаще всего диагностируются поражения вирусами гриппа типов А и В и РС-вирусом, пациенты с ослабленным иммунитетом зачастую поражаются цитомегаловирусом.

Основные симптомы и диагностика заболевания

В связи с общей тяжестью состояния пациентов, пожилым возрастом, послеоперационным периодом, симптоматика стерта, а диагностика заболевания весьма затруднена. Однако выявить это заболевание можно по ряду симптомов:

• постоянные эпизоды лихорадки;
• сильная потливость;
• влажные хрипы в легких при прослушивании;
• увеличение количества мокроты;
• изменение цвета, запаха и вязкости мокроты;
• кашель и одышка;
• боль в грудной клетке;
• мышечные боли;
• повышение температуры тела более 38 градусов Цельсия;
• увеличение частоты сердечных сокращений, тахикардия;
• посинение зоны носогубного треугольника;
• снижение аппетита;
• спутанность сознания;
• диарея;
• высыпания герпетического характера в области губ и носа.

Диагностировать заболевание можно с помощью рентгенографии или компьютерной томографии грудной клетки (показывают инфильтраты (уплотнения) в легочной ткани), биотического анализа крови, общего анализа крови, анализа крови на газы, бактериологического посева мокроты.

Для выявления антибиотиков, к которым возбудители проявляют чувствительность, производится забор мокроты для полимеразной цепной реакции (ПЦР-диагностика).

Особенности лечения

Сложность лечения связана с тяжелым состоянием больных, устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам, а также с определенным количеством времени, которое уйдет на определение лекарств, способных побороть инфекцию.

В связи с этим первичное лечение производится эмпирическим (опытным) путем. Антибиотики широкого спектра действия, как правило, являются неэффективными, в связи с чем принято использовать комбинации нескольких антибактериальных препаратов. После получения результатов бактериологического исследования (ПЦР) подбираются уже конкретные антибиотики, способные побороть тот или иной штамм бактерий.

На начальном этапе лечения предпочтительно использовать внутривенный способ введения антибактериальных препаратов (цефалоспоринов III-IV поколения, ингибиторзащищенных пенициллинов, аминогликозидов, фторхинолонов и других), при наличии положительной динамики можно в дальнейшем перейти на внутримышечные уколы или пероральный прием препаратов. Продолжительность лечения антибиотиками обычно составляет 2-3 недели. Также в качестве лечения применяется промывание бронхиального дерева антисептическими растворами, удаление вязкого секрета из трахеи, ингаляции (вдыхание лекарственных веществ).

Больным показан более активный образ жизни внутри стационара для предотвращения застойных явлений в дыхательных путях:

• смена положения тела;
• лечебная физическая культура (ЛФК);
• дыхательная гимнастика и так далее.

Для фиксирования факта выздоровления используются те же методы диагностики, что и в самом начале лечения. В качестве профилактической поддерживающей терапии (из-за агрессивного воздействия антибиотиков на всю микрофлору организма: и патогенную, и условно-патогенную, и непатогенную) целесообразно назначение врачом противогрибковых препаратов.

Профилактика внутрибольничной пневмонии и прогнозы

К профилактическим мерам можно отнести:

• своевременное выявление;
• изоляцию и купирование очага инфекции внутри стационара;
• соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил как пациентами, так и медицинским персоналом;
• исключение переноса инфекции медперсоналом от одного пациента к другому;
• применение неинвазивной вентиляции легких;
• более активный режим для больных;
• обработка антисептиком рук и полости рта;
• сокращение пребывания еще не заболевших пневмонией пациентов в стационаре.

Госпитальные пневмонии: этиология, патогенез, диагностика, профилактика и лечение

М.Н. Зубков, М.М. Зубков

URL

Определение

Госпитальные (нозокомиальные ) пневмонии (ГП) относятся к внутрибольничным инфекциям, которые характеризуются как клинически распознаваемое микробное заболевание, возникающее через 48 ч или более после поступления больного в стационар. При этом необходимо исключить уже имевшуюся инфекцию или пребывание пациента в инкубационном периоде к моменту госпитализации. Важно подчеркнуть, что внутрибольничной не считается инфекция, которая связана с осложнением или затяжным течением уже имевшейся у пациента инфекции при поступлении в больницу, если смена микробного возбудителя или симптомов строго не указывает на приобретение новой инфекции. ГП должна определяться на основании одного из двух критериев [Пациенты в возрасте 12 месяцев и младше в данной публикации не рассматриваются] .

1. Хрипы или притупление перкуторного звука при физикальном исследовании грудной клетки и любое из следующего:

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата.

2. Рентгенологическое исследование показывает новые или прогрессирующие инфильтраты, уплотнение полости, плевральный выпот, а также любое из следующего:

а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

б) выделение гемокультуры микроорганизма;

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или из биоптата

г) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете;

д) диагностический однократный титр антител IgM или четырехкратное увеличение титра антител IgG к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток;

е) патогистологические признаки пневмонии.

Эпидемиология

Источником ГП может явиться: 1) другое лицо в больнице (перекрестная инфекция ); 2) загрязненные предметы, которые не были непосредственно заражены человеком (инфекция из окружающей среды ); 3) сам пациент, который был носителем еще до возникновения пневмонии (аутоинфекция ).

В структуре внутрибольничных инфекций ГП являются вторыми по частоте после инфекций мочевыводящих путей, составляя по удельному весу от 10 до 15% , и характеризуются наиболее высокой смертностью, достигающей 32%, в том числе 28% у больных общих отделений и 39% у больных отделений интенсивной терапии и реанимации . Среди различных подгрупп больных ГП наиболее высокой смертность оказалась при наличии бактериемии - 50-60%. При пневмониях, вызванных синегнойной палочкой, она достигала 70%.

Факторами риска ГП считают хирургические вмешательства (прежде всего на органах грудной клетки и брюшной полости) - послеоперационная пневмония; госпитализацию в отделение интенсивной терапии - пневмония у больных блока интенсивной терапии (БИТ); искусственную вентиляцию легких – ИВЛ (особенно длительную и повторную) - респиратор-ассоциированная пневмония ; нарушение сферы сознания (психическая заторможенность, вызванная метаболической энцефалопатией, энцефалопатия, травма, цереброваскулярные заболевания или другие объективные причины аспирации содержимого ротоглотки) - аспирационная пневмония ; длительное пребывание в стационаре перед операцией и др.

Среди перечисленных форм ГП в клинике наиболее распространены респиратор-ассоциированная пневмония и пневмония у больных БИТ , не связанная с ПВЛ. Между этими группами больных существуют различия в частоте возникновения ГП (соответственно 54 и 8% среди пациентов, госпитализированных в отделения интенсивного наблюдения ) и сроках пребывания в стационаре (оротрахеальная или назотрахеальная интубация и трахеостомия в сочетании с искусственной вентиляцией легких удлиняет госпитализацию в среднем на 13 дней , по другим данным - от 4 до 9 дней ).

Возбудители

По этиологии ГП существенно отличаются от внебольничных пневмоний (ВП ), где превалируют Streptococcus pneumoniae (50-90% в разных возрастных группах больных), реже встречается Haemophylus influenzae (15-36%), а третье место, по данным зарубежных авторов , занимает Moraxella catarrhalis . При атипичных пневмониях внебольничного происхождения Mycoplasma pneumoniae является основным возбудителем у детей старше 5 лет и взрослых до 25 лет , но также вызывает заболевание и в более зрелом возрасте (8-30% в зависимости от эпидемиологической ситуации и сезона года ); частота ВП , обусловленных Legionella pneumophila , составляет 5-20%, но возможны внутрибольничные вспышки и спорадические случаи легионеллеза в стационаре при заражении аэрогенным или алиментарным (через питьевую воду) путем; удельный вес Chlamydia pneumoniae составляет около 10%, а Chlamydia psittaci (орнитозные пневмонии) - 2,5 - 6,4%; более скромное место в этиологии атипичных ВП занимает Coxiella burnettii (возбудитель Ку-лихорадки) - не более 1-2% .

Этиологию ГП , прежде всего в блоках интенсивной терапии, чаще связывают с грамотрицательной флорой (Pseudomonas aeroginoza - 16,9%, Klebsiella spp. - 11,6%, Enterobacter spp . - 9,4%, а также E.coli, Proteus spp., Acinetobacter spp.. и Serratia marcescens ) и S.aureus (12,9%) . По другим данным, основанным на исследовании крови, плевральной жидкости и аспирата содержимого трахеи у 159 больных группы риска, грамотрицательные палочки (чаще Klebsiella ) были возбудителями ГП примерно у половины больных, анаэробы (в основном Peptostreptococcus ) - в 1/3 случаев и S.pneumoniae - в 2/3 случаев . По данным отдельных авторов , с начала 80-х годов отмечается стойкая тенденция к увеличению удельного веса грибов рода Candida в этиологии ГП (от 2 до 3,7-5%), что связывают с более частым назначением антибиотиков широкого спектра действия, увеличением контингента больных с иммунодефицитами, повышением уровня микробиологической диагностики. Однако следует подчеркнуть, что этиология ГП зависит как от профиля больных (например, при аспирационной пневмонии, чаще возникающей у пациентов с нарушением сознания, возбудителями могут быть анаэробы ротовой полости), так и от характера госпитальной флоры, циркулирующей в стационаре или его отдельных подразделениях, что объясняет разброс показателей частоты встречаемости возбудителей ГП в разных исследованиях (табл.1).

Таблица 1. Возбудители госпитальных пневмоний - сравнительные данные (в %) по двум стационарам

В отличие от ВП до 40% ГП имеют полимикробную этиологию , а особенностью возбудителей является высокая устойчивость ко многим антибактериальным средствам, что вынуждает применять препараты резерва.

Патогенез

Нормальное состояние здорового дыхательного тракта поддерживается за счет взаимодействия анатомических структур и физиологических факторов организма. К ним относятся: механическая фильтрация и увлажнение воздуха через верхние дыхательные пути (ВДП); надгортанный и кашлевой рефлексы; мукоцеллюлярный аппарат бронхов; гуморальный и клеточный иммунитет; полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы), поступающие из кровяного русла в ответ на бактериальную агрессию. Нарушение одного или нескольких из указанных факторов защиты вследствие заболевания или медикаментозного вмешательства может привести к развитию ГП либо путем аспирации флоры из рото- и носоглотки (наиболее распространенный механизм), либо путем ингаляции инфицированных аэрозолей (при нарушении фильтрационной функции ВДП и мукоцилиарного клиренса), либо за счет вторичной бактериемии (чаще при хирургической инфекции, наличии постоянного сосудистого катетера; этот путь инфицирования легких особенно характерен для.S.aureus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza, а также при иммунодефицитных состояниях).

Аспирационному пути заражения предшествует колонизация желудка и ротоглотки грамотрицательной эндогенной и экзогенной (через контакты) флорой. Этот процесс может начаться уже через 48 ч после поступления больного в стационар, а дальнейшее его развитие зависит от тяжести основного заболевания и сроков госпитализации . Среди многих факторов, способствующих колонизации, следует выделить применение антибактериальных препаратов , подавляющих нормальную микрофлору ВДП с ее антагонистической защитной функцией, тем самым благоприятствуя заселению данного биотопа несвойственными ему микроорганизмами. Эндотрахеальная интубация и трахеостомия предрасполагают к колонизации, нарушая надгортанный и кашлевой рефлексы и повреждая слизистую трахеи и бронхов. Применение Н2-блокаторов или антацидов ведет к повышению рН желудка, что способствует его колонизации грамотрицательной флорой. Тяжесть заболевания, недоедание, иммуносупрессия также ведут к колонизации за счет нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

Одним из важнейших этапов развития инфекции является адгезия микроорганизмов на компетентных клетках хозяина. Бактериальные факторы, способствующие адгезии, включают наличие полисахаридной капсулы, других поверхностных структур (пили и фимбрии, которые получили название "адгезинов"), выработку некоторых эндотоксинов (гемолизинов, муциназы, эластазы), помогающих микробам преодолевать защитные барьеры клеток хозяина. Адгезия бактерий происходит на определенных участках клетки - рецепторах, имеющих белковую или углеводную природу, и носит видоспецифический и тканеспецифический характер . Например, большинство кишечных палочек обладают высокой предрасположенностью к связыванию с эпителием слизистой мочевыводящих путей , а синегнойная палочка - со слизистым эпителием трахеи и бронхов, и в значительно меньшей степени - верхних дыхательных путей .

Немаловажное значение для адгезии имеют и факторы окружающей микросреды: рН клеточной поверхности, содержание муцина и протеаз нейтрофилов в бронхолегочном секрете. Фибронектин - главный клеточный гликопротеин, участвующий в заживлении ран и модуляции макрофагального и нейтрофильного фагоцитоза, также играет важную роль на поверхности слизистой респираторного эпителия, выполняя опсонизирующую функцию при взаимодействии бактерий и нейтрофилов и участвуя в миграции фагоцитов и инактивации токсинов. У пациентов с серьезными заболеваниями увеличивается продукция протеаз в респираторном секрете, которые способны разрушать фибронектиновый слой эндотелия, облегчая процесс адгезии. Другим жизненно важным механизмом защиты хозяина от бактериальной инвазии является миграция нейтрофилов в альвеолы и бронхиальный секрет, где они принимают участие в хемотаксисе, продуцируя хемотаксические факторы, включающие С5а и лейкотриен В4 . В хемотаксисе также участвуют фактор активации тромбоцитов и фактор некроза опухоли a, метаболиты арахидоновой кислоты и др.

После свершения адгезии и колонизации ВДП условно-патогенной флорой дальнейшее проникновение микробов в нижележащие отделы дыхательного тракта происходит путем их аспирации, которой способствуют нарушение сознания больных, интубация, кормление через зонд. Эндотрахеальное всасывание скопившихся на стенках трубок бактерий тоже может способствовать их проникновению в нижние дыхательные пути.

Диагностика

Микробиологическим методам принадлежит ведущая роль в установлении этиологии пневмоний, а результативность анализов во многом зависит от своевременного получения полноценного материала, чувствительности и специфичности используемых методов индикации, выделения и идентификации различных микроорганизмов и правильной интерпретации полученных результатов. Комплексное микробиологическое обследование больных при пневмониях включает: микроскопию окрашенных по Граму препаратов мокроты (ориентировочный экспресс-метод); посев бронхиального секрета (количественный метод), плевральной жидкости, пунктата инфильтрата или абсцесса легких, ткани легкого (биопсия), крови на питательные среды для выделения и определения антибиотикограммы бактериальных возбудителей; использование серологических методов для выявления специфических антител (и антигенов) в сыворотке крови.

Выделение гемокультуры является наиболее информативным показателем этиологии бактериальной инфекции, однако при ГП результативность посевов крови, как правило, не превышает 10% . Поэтому исследование бронхиального секрета является основным источником для установления этиологического диагноза.

Мокрота, выделяемая в достаточном количестве, является легко доступным материалом для исследования, но по надежности результатов уступает инвазивным методам получения бронхиального секрета (бронхоальвеолярный лаваж, защищенная щеточная биопсия), так как больше подвержена контаминации микрофлорой ВДП и ротоглотки.

Необходимо придерживаться следующих правил взятия мокроты: после полоскания зева и полости рта кипяченой водой или раствором питьевой соды свободно откашливаемую мокроту (лучше - первую утреннюю порцию, до еды) собирают в стерильную посуду с завинчивающейся крышкой. Если мокрота отделяется плохо, накануне пациенту дают отхаркивающие средства. Сроки доставки биоматериала в лабораторию не должны превышать 1,5-2 ч от момента ее получения (допускается хранение в холодильнике, но не более 6 ч), так как за счет размножения бактерий-контаминантов меняется истинное соотношение микрофлоры бронхиального секрета. Предварительные результаты (по данным микроскопии) получают в тот же день, окончательные (посев) - через 3-4 дня.

Гнойная мокрота содержит так называемые клетки воспаления - полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ ), в то время как в слюне превалируют эпителиальные клетки; обнаружение в поле зрения (под малым увеличением микроскопа, объектив х10) более 10 эпителиальных клеток при низком (менее 25) содержании ПЯЛ свидетельствует о некачественном получении материала и нецелесообразности проведения посева.

Важно дифференцировать колонизацию от госпитальной инфекции (или суперинфекции), которая может возникнуть на фоне уже имеющейся бронхолегочной патологии. Наиболее типичны следующие ситуации:

1. У пожилых пациентов с пневмонией, где увеличивается частота колонизации ВДП грамотрицательными бактериями и S.aureus, при выделении из мокроты пневмококка наряду с одним или несколькими видами грамотрицательных бактерий или стафилококком возможны 2 подхода к интерпретации результатов:

Если при лечении антибиотиком (например, пенициллином), не действующим на грамотрицательные бактерии и стафилококки, отмечается клиническое улучшение, то этими микроорганизмами можно пренебречь.

Если при правильно взятой мокроте грамотрицательные бактерии выделены в незначительном титре, то ими также можно пренебречь. При эндобронхиальных пневмониях, вызванных грамотрицательными бактериями, они обычно выделяются из мокроты в большом количестве. Исключение составляют эмболические пневмонии, сопровождающиеся положительной гемокультурой.

2. У пациентов группы риска или нуждающихся в интенсивной терапии следует выделить 3 аспекта:

Лихорадка может возникнуть по причинам, не связанным с пневмонией (флебиты, инфекция мочевого тракта, раневая инфекция, лекарственная лихорадка, инфаркт миокарда и др.), что требует тщательного осмотра пациента.

На грудной рентгенограмме изменения могут быть обусловлены не пневмонией. Например, при ателектазе легкого или расширении границ сердца при его перегрузке не всегда можно дифференцировать пневмонию.

В пользу колонизации (в отличие от инфекции) свидетельствуют:

Отсутствие значительной продукции мокроты;

Клиническое течение заболевания стабильно или улучшается без специфической антибактериальной терапии;

Средневыраженный или скудный рост бактерий при посеве мокроты;

Нет признаков гнойной мокроты в окраске по Граму (отсутствие ПЯЛ на фоне единичных эпителиальных клеток).

Наибольшие трудности в трактовке результатов возникают, когда грамотрицательные бактерии и/или стафилококки выделяются из мокроты при пневмонии на фоне лихорадки с увеличением объема мокроты и концентрации микробных изолятов. В этом случае необходимо анализировать клинические и лабораторные данные в совокупности. Обычно при вторичной инфекции (или суперинфекции) присутствуют 3 основных компонента: лихорадка, лейкоцитоз и усиление дыхательных признаков и симптомов. Однако каждый отдельный случай требует дифференцированного подхода.

Если лихорадка и лейкоцитоз возникли на фоне выздоровления от пневмонии и не сопровождаются усилением дыхательной недостаточности и увеличением объема мокроты, следует исключить другие возможные причины.

Если в правильно взятом бронхиальном секрете (включая инвазивные методы) отсутствуют ПЯЛ (и у больного нет лейкопении), то суперинфекция маловероятна.

Появление новых инфильтратов на рентгенограмме помогает дифференцировать бронхиты от пневмонии у больных с увеличением легочно-дыхательных симптомов. Однако для ранней диагностики суперинфекции рентгенологический метод малопригоден, поскольку изменения на рентгенограмме возникают позже клинических проявлений, вызванных суперинфекцией.

При любом подозрении на легочную инфекцию или суперинфекцию необходимо направить кровь и мокроту на микробиологическое исследование. Если нет противопоказаний, у больного получают бронхиальный секрет одним из инвазивных способов. Это позволяет более точно дифференцировать колонизацию от инфекции нижнего дыхательного тракта.

Из некультуральных методов этиологической диагностики ГП определенную ценность представляет "Лимулюс-тест" (Sigma), предназначенный для обнаружения в жидких биосубстратах (плазма, транссудаты, экссудаты, плевральная жидкость и др.) эндотоксина, являющегося структурным компонентом (липополисахарид) клеточной стенки ГОБ. Для диагностики стафилококковой инфекции достаточно информативным является определение титра стафилококкового антитоксина в сыворотке крови (диагностический титр Ћ2 АЕ). При подозрении на легионеллезную ГП помимо определения антител в сыворотке крови исследуют мочу на наличие антигена.

Профилактика

Респиратор-ассоциированные пневмонии остаются наиболее распространенной формой ГП, которая у больных, находящихся на ИВЛ, возникает в 20 раз чаще, а риск заболевания после 3-го дня интубации с каждым днем возрастает на 1% . Меры профилактики заключаются в следующем :

Замена антацидов и Н2-блокаторов сукральфатом для профилактики язвенной болезни.

Приподнятое положение головного конца кровати.

Частое мытье рук обслуживающего персонала БИТ.

Надлежащая дезинфекция респираторного оборудования.

Постоянное отсасывание скапливающегося в трахее секрета.

Селективная деконтаминация пищеварительного тракта.

Замена постоянного режима энтерального питания на прерывистый.

Иммунопрофилактика (эффективность недостаточно доказана).

По нашим наблюдениям, применение селективной деконтаминации (СД ) у больных с сочетанной и политравмой, находившихся на ИВЛ, снижает частоту инфекционных (в том числе бронхолегочных) осложнений (табл. 2).

Таблица 2. Эффективность селективной деконтаминации у больных с ИВЛ (абс/%)

Рекомендуемая схема СД включает введение больному через назогастральный зонд 4 раза/сутки по 10 мл суспензии, содержащей: 80 мг гентамицина + 500 тыс ед. полимиксина В + 500 тыс ед. нистатина. Ротоглотку смазывают 2% мазью аналогичного состава. Параллельно проводят антибиотикопрофилактику парентеральными цефалоспоринами II-III поколений.

Лечение

Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначению антибактериальной терапии. Из практических соображений необходимо различать эмпирическую терапию ГП (при неизвестной этиологии) и терапию пневмоний установленной этиологии. Рекомендации по эмпирической терапии ГП являются в значительной степени условными, планирование такой терапии должно основываться на локальных данных об этиологической структуре госпитальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди их возбудителей.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии ГП подразделяют на 2 подгруппы.

1. Пневмонии, развивающиеся у пациентов в отделениях общего профиля без факторов риска, или ранние респиратор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся у больных в отделениях интенсивной терапии и реанимации.

Препаратами выбора для эмпирической терапии могут быть парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в максимальных дозах, а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны . При высоком риске псевдомонадной этиологии ГП целесообразно назначить антисинегнойные цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефепим, цефпиром) в сочетании с аминогликозидами (амикацин, тобрамицин, нетилмицин; гентамицин менее эффективен в связи с высокой частотой устойчивости возбудителей ГП во многих регионах Российской Федерации).

2. Поздние респиратор-ассоциированные пневмонии и пневмонии, возникающие у пациентов в отделениях общего профиля при наличии факторов риска (предшествующая антибактериальная терапия или антибиотикопрофилактика).

У этой категории больных особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, стафилококков, энтерококков. Могут быть следующие варианты эмпирической терапии: карбапенемы внутривенно (меропенем 1 г 3 раза; имипенем 0,5 г 4 раза), антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды, ципрофлоксацин (например, в комбинации с аминогликозидами); при подозрении на легионеллезную инфекцию - макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой или энтерококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин); при неэффективности предшествующей терапии, включавшей гликопептиды - противогрибковые препараты (амфотерицин В, флюконазол).

При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают антианаэробные препараты широкого спектра действия (защищенные b-лактамы, цефокситин, цефотетан, цефметазол, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, тинидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.

Продолжительность терапии ГП определяют индивидуально. Основным критерием является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

Антибактериальная терапия пневмоний (из статьи “Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых”. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И., Зубков М.Н. с соавт. Инфекции и антимикробная терапия, 1999; 1:23-6).

Индекс лекарственных препаратов

Амоксициллин/клавуланат: АУГМЕНТИН (СмитКляйн Бичем)

Имипенем/циластатин: ТИЕНАМ (Мерк Шарп и Доум Идеа)

Мидекамицин: МАКРОПЕН (КРКА)

Тикарциллин/клавуланат: ТИМЕНТИН (СмитКляйн Бичем)

Литература:

1. Определения внутрибольничных инфекций. Бюллетень "ЗНиСО" (Здоровье населения и среда обитания) 1994; 1: 3-6.
2. Haley R.W., Culver D.H., White J.W. et al. TDe nationwide nosocomial infection rate. Am. J. Epidemiol. 1985; 121: 159-67.
3. Mandell L., Marrie T., Niederman M. Empiric antibacterial treatment of TDe hospital acquired pneumoniae in adults. Can. J. Infect. Dis. 1993; 4 (6): 317-21.
4. George D.L. Epidemiology of nosocomial ventilator associated pneumoniae: A multivariate analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 1993; 14: 163-9.
5. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J., et al. Nosocomial pneumoniae in ventilated pations: A cogort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am. J. Med. 1993; 94: 281-8.
6. Patterson T.E., Patterson J.E., Masecar B.L., et al. A nosocomial outbreak of Branchamella catarrhalis confirmed by restriction endonuclease analysis. J. Infect. Dis. 1988; 157: 966-1001.
7. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Пер. с англ. Смоленск:Амипресс 1996; 100-1.
8. Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Микробиологические аспекты диагностики пневмоний. Пульмонология 1997; 1: 41-5.
9. Ноников В.Е., Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Этиология острых пневмоний у лиц пожилого и старческого возраста. Тер. арх. 1990; 3: 30-3.
10. Ноников В.Е., Зубков М.Н., Гугуцидзе Е.Н. Пневмококковые пневмонии у лиц старше 65 лет: особенности специфического гуморального иммунитета. Пульмонология 1991; 1: 15-20.
11. Bartlett J.G., O’Keefe P., Tally F.P., et al. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch. Intern. Med. 1986; 146: 868-71.
12. Horan T., Culver D.H., Jarvis W., et al. PaTDogens causing nosocomial infections. Antimicrob. Newslett. 1988; 5: 65-7.
13. Schaberg D.R., Culver D.H., Ganes R.P. Major trends in TDe microbial etiology of nosocomial infection. Am. J. Med. 1991; 91 (Suppl. 3B): 72-81.
14. Maunder R. Recognition and treatment of pneumoniae in TDe intensive care patient. Infect. Med. 1990; 7 (Suppl.): 18-23.
15. Johnston B.L. Nosocomial pneumoniae. Curr. Opin. Infect. Dis. 1990; 3: 517-20.
16. Baddour L.M. Christensen G.D. Simpson W.A., et al. Microbial adherence. In Principles and Practice of Infectious Diseases (Eds. Mandell G.L., Douglas R.G., Bennett J.E.): N.Y.-Churchill Livingstone Inc. 1990;ed.3: 9-25.
17. Chick S., Harber M.J., Mackenzie R. et al. Modified meTDod for studying bacterial adhesion to isolated uroepiTDelial cells and uromucoid. Infect. Immun. 1981; 34: 256-61.
18. Niederman M.S., Mantovani R., Schoch P., et al. Patterns ana routes of tracheabronchial colonization in mechanically ventilated patients: TDe role of nutritional status in colonization of TDe lower aieway by Pseudomonas species. Chest 1989; 95: 155-61.
19. Hopkins H., Stull T., Von Essen S.G., et al. Neutrophil chemotactic factors in bacterial pneumoniae. Chest 1989; 95: 1021-27.
20. Centers for Disease Control: National nosocomial infections study report. Annual summary. MMWR 1986; 35: 17-29.
21. Fagon J.Y., Chastre J., Hance A.J., et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated ptients: Use of protected specimen brush techniques in 147 patients. Am. Rev. Respir. Dis. 1988; 138:110-6.
22. Fagon J.Y., Chaster J., Domart Y., et al. Nosocjmial pneumoniae in patients receiving continuous mechanical ventilation. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 139: 877-84.
23. Torres A., Aznar R., Gatell J.M., et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumoniae in mechanically ventilated patients. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; 142: 523-8.
24. Metersky M.L., Skiest D. Ventilator-associated pneumoniae: current concepts. Complications in Surg. 1997; 14(3): 16-22.

Инфекционно-воспалительный процесс, поражающий легочную ткань и развивающийся в условиях стационара, в классификации нозологических наименований определяется термином нозокомиальная пневмония. Особенностью болезни является четкая связь с госпитализацией больного, что по времени занимает от 48 до 72 часов. Это заболевание также известно под названиями внутрибольничной или госпитальной пневмонии, при этом возбудители инфекции оказываются устойчивыми к воздействию большинства антибиотиков, поэтому устранить причину воспаления удается с большим трудом. Часто развитию инфекционного процесса предшествует длительный постельный режим или нахождение человека в палате интенсивной терапии с подключенным аппаратом искусственной вентиляции легких. По количеству летальных исходов на долю нозокомиальной пневмонии приходится около 30% всех зарегистрированных случаев гибели пациентов, и эта проблема остается актуальной даже при современном уровне развития медицины.

Причины

Возбудителями пневмонии являются бактерии, вирусы и грибы, которые, несмотря на проводимые в больницах санитарные обработки, остаются на предметах и во внешней среде. Патогенные микроорганизмы, обитающие в больничных условиях, практически невосприимчивы к воздействию антимикробных препаратов. Они постоянно контактируют с дезинфицирующими средствами, в результате чего развивается устойчивость к антисептикам. Госпитальные инфекции считаются наиболее сложными с точки зрения терапии, поскольку выбор эффективных лекарств ограничен.

Изучение этиологии заболевания позволило выявить наиболее часто встречающиеся разновидности патогенов, способных вызывать развитие нозокомиальной пневмонии. Список возглавляют следующие возбудители:

У ослабленных пациентов или людей с иммунодефицитными патологиями воспаление легких вызывается вирусами группы А и В, а также цитомегаловирусом – представителем семейства герпеса. Микоплазменные пневмонии внутрибольничного типа встречаются редко и обычно поражают пожилых людей или прикованных к постели больных. Заражение возможно как через предметы ухода, так и при проведении медицинских манипуляций. Наличие ряда провоцирующих факторов повышает риск возникновения болезни:

Главной особенностью заболевания является инфицирование человека в условиях стационара, особенно если он длительное время вынужден соблюдать строгий постельный режим или находится в реанимации на ИВЛ.

Классификация нозокомиальных инфекций в зависимости от сроков госпитализации выделяет два основных варианта:

• Ранние внутрибольничные пневмонии. Возникают в первые 5 суток с момента поступления в больницу и провоцируются патогенами, которые уже находились в организме человека. Самым частым возбудителем является стафилококк.
• Поздние госпитальные пневмонии. Присоединение патогенной микрофлоры происходит в больничных условиях. Этот тип воспаления обычно провоцируется синегнойной или кишечной палочкой.

Определение разновидности нозокомиальной пневмонии влияет на выбор стандарта лечения и влияет на прогноз заболевания. Самым опасным видом госпитальных инфекций считаются воспалительные процессы, начавшиеся после длительного пребывания в реанимационном отделении. При таких пневмониях выбор лекарств ограничен не только устойчивостью патогена, но и тяжелым состоянием больного.

Симптомы

Клинические проявления болезни зависят от типа возбудителя, но общие симптомы воспаления легких остаются схожими для всех видов инфекций:

1. Повышение температуры, озноб, потливость, снижение аппетита, рвота, ломота в мышцах и суставах являются признаками нарастающей интоксикации.
2. Выраженная боль в грудной клетке, кашель с обильной мокротой или непродуктивный, синюшность кожных покровов, чувство нехватки воздуха или появление признаков асфиксии являются основными симптомами нозокомиальной пневмонии, появление которых говорит о развитии глобального инфекционного процесса в легких.

Состояние больного быстро ухудшается, взрослые могут жаловаться на продолжительные головные боли, у ребенка появляется неврологическая симптоматика. Больные с подозрением на нозокомиальную пневмонию являются заразными, помещаются в отдельный бокс, а дальнейший уход и лечение проводятся только медицинским персоналом.

Диагностика

Первые признаки нозокомиальной пневмонии схожи с проявлениями заболеваний, вызываемых опухолями, туберкулезом или сосудистыми нарушениями в малом круге кровообращения. Госпитальные инфекции должны диагностироваться в максимально короткие сроки, что позволит быстро начать специфическую терапию. Для пульмонологических больных с целью дифференцировки различных видов патологий целесообразно провести диагностическое обследование с использованием лабораторных анализов и инструментальных методов:

1. Микроскопия и бактериальный посев мокроты позволяют установить возбудителя инфекции и выбрать антимикробный препарат.
2. Анализы мочи и крови выявляют уровень интоксикации и позволяют оценить степень поражения внутренних органов.
3. Назначение рентгенологического обследования легких помогает диагностировать заболевания на самых ранних стадиях и оценить повреждение легочной ткани.

Своевременная диагностика снижает риск возникновения осложнений, но поскольку выбрать антибиотик для лечения нозокомиальной пневмонии довольно сложно, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

Лечение

Нозокомиальная пневмония лечится комплексно. В схеме терапии используют антибиотики, которые выбирают после определения чувствительности патогена. При сочетанных инфекциях врач может назначить до 3 разновидностей антибактериальных средств, которые вводят внутримышечно или внутривенно. Начинать лечение следует как можно раньше, а до получения результатов анализов допускается применять антибиотики широкого спектра действия. Обязательными этапами лечебного комплекса являются борьба с общей интоксикацией и оказание поддержки внутренним органам.

Дополнительными мерами, помогающими лечить нозокомиальную пневмонию, являются физиотерапевтические процедуры, направленные на очищение органов дыхания, лечебная гимнастика и массаж, которые стимулируют дыхательную функцию и повышают общую сопротивляемость к инфекциям.

Прогноз

Исход внутрибольничной пневмонии во многом зависит от сроков, прошедших с момента заражения до начала лечебных процедур. Наиболее благоприятный прогноз касается пациентов, находящихся в сознании и с легким течением инфекционного процесса. К моменту выписки они полностью выздоравливают без осложнений. Последствиями тяжелой нозокомиальной пневмонии могут стать летальный исход и инвалидность, возникающие в результате обширного поражения легочной ткани.

Профилактика

Основу профилактики возникновения нозокомиальной или внутрибольничной пневмонии составляет соблюдение рекомендаций санитарно-эпидемиологических норм и схем ведения тяжелых больных:

Разумный подход к профилактике и своевременное начатое лечение нозокомиальной пневмонии позволяют сохранить здоровье пациентов стационара.

Несмотря на то, что острая пневмония относится именно к тем заболеваниям, которые принято считать постоянными спутниками человека и врачи или народные целители в любую эпоху старались найти эффективный метод ее лечения, даже современная медицина не смогла создать эффективных методик диагностики и лечения этой опасной болезни.

Особенности пневмонии сегодня

Этому заболеванию было посвящено огромное количество исследований, целью которых было изучение особенностей развития пневмонии в эру широкого внедрения в клиническую практику антибиотиков, и их результаты доказывают, что:

• даже использование самых современных методик обследования не позволяет своевременно диагностировать развитие острых экссудативно-воспалительных процессов в альвеолах и интерстициальной (соединительной) ткани легкого – на каждый случай выявленной пневмонии приходиться 3-4 случая заболевания, которые не были обнаружены своевременно;
• у некоторых пациентов даже назначение высокоэффективных антибиотиков не гарантирует отсутствия осложнений, опасных для жизни и здоровья, и полного выздоровления;
• пневмонии, возникающие в условиях стационара (внутрибольничные) и амбулаторно (внебольничные), вызываются совершенно разными возбудителями, имеют отличия в клинической картине и требуют взвешенного подхода к заболеванию для назначения эффективного лечения.

В основу такого деления положена зависимость клинической картины и прогноза заболевания от условий возникновения патологического процесса в легких, особенностей инфицирования легочной ткани и состояния иммунной системы пациента.

Амбулаторные и госпитальные пневмонии – в чем сходство и различие

Доказано, что в подавляющем большинстве случаев внебольничные пневмонии развиваются у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний внутренних органов (здоровых или практически здоровых до начала пневмонии), имеют благоприятное течение и чаще всего возникают в период эпидемических вспышек ОРВИ и простудных заболеваний. Чаще это заболевание обнаруживается у пациентов, которым по роду своей профессиональной деятельности приходится постоянно контактировать с большим количеством людей в тесных коллективах, или работать с птицами или животными (некоторые возбудители пневмонии могут вызывать заболевания у теплокровных представителей фауны и человека).

Внутрибольничными принять считать все пневмонии, которые возникают у пациента не ранее, чем через 48 часов от момента госпитализации в стационар независимо от его профиля. Для этого варианта заболевания характерно тяжелое течение и быстрое нарастание клинических симптомов, частое возникновение осложнений и достаточно высоких процент летальных исходов (даже при своевременно назначенном лечении она достигает 20-25%). Чаще всего этот вариант пневмонии возникает у лиц со значительными изменениями в иммунной системе – у новорожденных непосредственно в родильном доме, у пожилых пациентов на фоне тяжелой соматической патологии, в том числе сахарного диабета, болезней крови и органов кровообращения. Отдельно выделяют внутрибольничные пневмонии, возникающие у людей на фоне тяжелых иммунодефицитов, и аспирационные, связанные с попаданием в дыхательные пути инфицированного секрета верхних дыхательных путей (носоглотки и ротоглотки) и изменениями в формуле белой крови (определяемого по данным клинического анализа).

В патогенезе (механизме развития) госпитальной пневмонии обнаружены характерные особенности, связанные с быстрыми изменениями микрофлоры верхних дыхательных путей и кожи – у больных очень быстро происходит «заселение» эпителиальных покровов микроорганизмами, циркулирующими в конкретном отделении больницы, количество которых прогрессивно увеличивается на фоне снижения функций местной системы защиты в бронхах мелкого калибра и альвеолах.

Источником инфекции в этом случае могут быть персонал отделений, растворы, используемые для переливания и инфузий, оборудование (катетеры, эндоскопы, зонды). Самыми частыми возбудителями этого варианта пневмонии становятся грамотрицательные микроорганизмы, синегнойная палочка, стафилококк, анаэробная инфекция.

Клиническая картина — есть ли различие между внебольничной и внутрибольничной пневмонией

Существует целый перечень типичных проявлений (симптомов) пневмонии, внимательный анализ которых поможет поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение. Конечно, во многом успех диагностики будет зависеть от возможностей врача направить на всестороннее и тщательное обследование. Но уже на основании беседы и данных осмотра вольного врач может поставить правильный диагноз.

Для внебольничной пневмонии характерно появление первых симптомов заболевания на воне предшествующих явлений простуды и ОРВИ, но относительно нормального самочувствия больного до начала вирусной инфекции. Заболевание обычно имеет односторонний характер, протекает относительно благоприятно и практически никогда не дает осложнений при своевременном начале лечения. Первые проявления воспаления легких у пациентов без существенного угнетения иммунитета появляются еще в амбулаторных условиях (дома) – собственно, именно они заставляют человека обратиться за медицинской помощью.

При внутрибольничной пневмонии первые симптомы заболевания внезапно появляются среди полного благополучия у больного, который к этому времени не менее 48 часов находится в стационаре. Заболевание потакает тяжело, с двухсторонним или крупозным воспалением легких, высокой температурой, одышкой, частыми осложнениями. При этом у пациента может появляться легочно-сердечная недостаточность, отек легких, септические и метаболические расстройства, что требует назначения массивной этиотропной (направленной на возбудителя) антибактериальных препаратов.

Лечение пневмонии в зависимости от ее происхождения

Выбор антибиотика при пневмонии определяется несколькими факторами, и , назначаемых сегодня, чрезвычайно широк. Тем не менее, большинство специалистов, которые исследовали эффективность антибиотиков при пневмонии, отметили, что определяющим фактором на начальной стадии заболевания должен становиться вид пневмонии.

При внебольничной, возникающей в амбулаторных условиях на фоне нормального общего иммунитета, пневмонии, препаратами выбора остаются:

• пенициллины и ингибиторозащищенные пенициллины – бензилпенициллина, амоксициллин, амоксиклав;
• макролиды – макропен, сумамед, рокситромицин, азитромицин;
• цефалоспорины I-IV поколений – цефалоридин, цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, зиннат;
• фторхинолоны – ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин (абактал),

причем большинство из этих препаратов может назначаться как внутрь, так и в виде инъекций, что дает возможность подбирать оптимальную схему лечения для конкретного пациента.

При внутрибольничных пневмониях, возникающих на фоне какого-то серьезного сопутствующего заболевания и вызываемых устойчивыми к антимикробным средствам возбудителями, могут назначаться:

• ингибиторозащищенные пенициллины — амоксиклав;
• цефалоспорины II, III и IV поколения – цефтазидим, цефотаксим, цефепим, цефтриаксон;
• аминогликозиды – гентамицин, тобрамицин, амикацин;
• респираторные фторхинолоны — моксифлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин;
• карбапенемы - тиенам,

но назначаться эти лекарственные препараты должны только парентерально (внутривенно, внутримышечно), в возрастных дозировках и с учетом совместимости.

Идеальным условием для назначения антибактериальной терапии становится получение результатов микробиологического и бактериологического исследования мокроты, что практически осуществимо далеко не всегда – ожидание результата может затянуться на 5-7 дней. Поэтому в подавляющем большинстве случаев врачу приходится основываться на результатах пациентов, которые находились в отделении ранее (состав микрофлоры в отделениях имеет постоянный характер, и существенно изменить его не могут самые современные и эффективные антисептики). Именно поэтому при обнаружении в отделении синегнойной палочки для лечения пневмонии приходится назначать ингибиторозащищенные пенициллины и аминогликозиды, цефалоспорины и аминогликозиды, цефалоспорины и макролиды.

Обязательным компонентом комплексной терапии внутрибольничных пневмоний становятся нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, диклофенак), препараты для поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы, витамины, средства, улучшающие дренажные функции бронхов – бронходилататоры и муколитики. При развитии осложнений обязательно назначается соответствующая симптоматическая терапия, в которую обязательно включаются глюкокортикоиды, дезинтоксикационная терапия, иммуно-заместительные препараты, лекарственные средства, устраняющие расстройства микроциркуляции в тканях организма, ингаляции кислорода.

Для улучшения состояния легочной ткани при любой пневмонии показано назначение физиотерапевтического лечения, в состав которого могут включаться индуктотермия, УВЧ, амплипульстерапия, а для ускорения рассасывания воспалительных локусов используется электрофорез и лазеротерапия.

Особенности течения пневмоний, которые возникают в амбулаторных условиях и стационаре, обуславливают необходимость разделения этих заболеваний на две большие клинические группы. Для каждой из этих форм необходим отдельный подход к назначению антибактериальных препаратов и средств симптоматической терапии

Нозокомиальные (внутрибольничные) пневмонии:

диагностика и лечение с позиций доказательной медицины

Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония. Определение.

НП – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

НП. Эпидемиология.

НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%)

НП является самой частой инфекцией (≥45%) в отделениях реанимации и интенсивной терапии

частота НП составляет 0,5-1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25% от находящихся в ОРИТ

Заболеваемость: 5-15‰ (до 35 лет и после 65 лет соответственно)

НП развивается у 9-27% пациентов, находящихся на ИВЛ (вентилятороассоциированная пневмония)

Временной интервал между госпитализацией, поступлением пациента в ОРИТ, интубацией и развитием ВАП составляет в среднем 3,3; 4,5 и 5,4 дня, соответственно.

Среди всех нозокомиальных инфекций НП имеет наибольшую летальность, которая может достигать 50%.

НП. Классификация.

ранняя НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны определенные возбудители, чаще - чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам, имеющую более благоприятный прогноз;

поздняя НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации, которая характеризуется более высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом.

НП. Факторы риска полирезистентных возбудителей.

антимикробная терапия в предшествующие 90 дней;

высокая распространённость антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конкретных отделениях стационаров;

госпитализация в течение ≥2 дней в предшествующие 90 дней;

пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);

проведение инфузионной терапии на дому;

хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

лечение ран в домашних условиях;

наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентным возбудителем;

наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия

Пути попадания инфекции в легочную ткань

аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные возбудители НП;

аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;

ингаляция микробного аэрозоля;

гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;

непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути.

Патогенез НП (по M.H. Kollef, 2003)

НП. Факторы риска аспирации орофарингеального секрета

нарушение сознания;

расстройства глотания;

снижение рвотного рефлекса;

замедление опорожнения желудка;

угнетение двигательной активности ЖКТ.

НП. Факторы риска аспирации нестерильного содержимого пищевода/желудка

ахлоргидрия/гипохлоргидрия;

недостаточное питание/голодание;

энтеральное питание;

приём лекарственных средств, повышающих рН желудочного содержимого (антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы).

Клинически значимые аспекты патогенеза НП. Доказано:

Аспирация микроорганизмов из ротоглотки или секрета, содержащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной трубки являются первичными путями проникновения бактерий в нижние отделы дыхательных путей (В)

К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция, микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбудителей в нижние отделы дыхательных путей, гематогенное распространение микроорганизмов из инфицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просвета ЖКТ (В)

Образование бактериальной биоплёнки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может являться важным фактором в патогенезе ВАП (С)

Желудок и синусы представляют собой потенциальные резервуары нозокомиальных патогенов, однако, их роль в возникновении НП является противоречивой (В)

Факторы риска НП (со стороны пациента)

старческий возраст;

• заболевания органов дыхания (ХОБЛ, дыхательная недостаточность, грипп);

  прочие заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм и пр.);

  недостаточное питание;

  метаболический ацидоз;

  любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником гематогенного распространения;

  плохая гигиена полости рта.

Факторы риска НП (связанные с медицинскими манипуляциями)

длительная госпитализация;

интубация трахеи;

медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, H2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики);

длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах грудной клетки и брюшной полости);

наличие желудочного зонда и питание через него;

использование венозных катетеров;

энтеральное питание в положении на спине;

перекрестное инфицирование.

Манипуляции, уменьшающие риск развития НП

адекватное обезболивание;

регулярная физиотерапия (массаж, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика);

стимулирование кашля у пациентов без искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ);

ранняя (по возможности) активизация пациентов;

приём пищи в полусидящем положении.

ИВЛ (постоянное наличие интубационной трубки) увеличивает риск развития НП в 16-21 раз (В)

Вред эндотрахеальной трубки:

затрудняет или полностью исключает отделение в норме образующегося бронхиального секрета посредством мукоцилиарного клиренса и кашля;

нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;

приводит к колонизации ротоглотки нозокомиальными бактериями и контаминированный секрет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в нижние отделы дыхательных путей.

Диагностические критерии НП

Появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в лёгких.

лихорадка > 39,3°C;

бронхиальная гиперсекреция;

РаО2/FiО2 < 240

Два из приведённых ниже признаков:

• кашель, тахипноэ, локально выслушиваемая крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;

  лейкопения (<4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (>12,0 х 109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);

  гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением - х 100).

На практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики НП оказываются не вполне надёжными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную картину могут давать тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, лёгочные кровотечения, острый респираторный дистресс-синдром и др.

Шкала клинической оценки инфекции лёгких (CPIS)

Диагноз НП.

Все пациенты должны подвергаться клиническому обследованию, включающему изучение истории заболевания, учёт специфических клинических ситуаций, предполагающих большую вероятность определённых возбудителей заболевания, физикальное обследование.

Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки в передне-задней и боковой проекциях. Рентгенография даёт возможность установить не только сам факт наличия очаговой инфильтрации лёгочной ткани (с определением её локализации), но оценить и степень тяжести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое прогрессирование пневмонической инфильтрации, кавитация).

У всех пациентов должно быть проведено исследование содержания газов артериальной крови или пульсоксиметрия с определением сатурации (SaО2).

Исследование гемокультуры является обязательным при обследовании пациента с подозрением на НП. По возможности до начала антибактериальной терапии следует произвести посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). Чувствительность метода не превышает 10-25% (В)

Диагностический торакоцентез безусловно показан при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме, прежде всего, для исключения эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, окраску по Граму, на кислотоустойчивые палочки и микроскопию мазков плевральной жидкости, её посев, в т.ч. на M.tuberculosis.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются.

Диагностическая ценность микробиологического исследования мокроты (бактериоскопия окрашенных по Граму мазков, посев) у пациентов без ИВЛ с подозрением на НП ограничена.

Основное значение культурального исследования мокроты состоит в выявлении устойчивых штаммов вероятных возбудителей НП. Специфичность этого метода в плане выявления возможной этиологии заболевания оказывается весьма низкой (0-30%) (В)

У интубированных пациентов с подозрением на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация (чувствительность 82-88%, специфичность 27-33%)(В)

Этиология НП. Грамотрицательные возбудители

Этиология НП. Грамположительные возбудители.

Этиология НП. Редкие возбудители.

Запомните!!!

НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.

Значение L.pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями и, в частности, после трансплантации органов.

Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, является очень низкой.

У пациентов без иммунодефицитов НП, вызванные грибами, в том числе C.albicans, практически не встречаются.

Этиология НП. Доказано:

Большинство случаев НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями (А)

Большинство случаев НП вызывается аэробными грам(-) бактериями (P.aeruginosa, K.pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грам(+) кокками (S.aureus) (В)

Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП (С)

Распространённость полирезистентных возбудителей варьирует в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, что подчёркивает необходимость проведения локального эпидемиологического мониторинга (В)

Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжёлыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и поздней НП (В)

Эмпирическая терапия ранней НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей

Эмпирическая терапия поздней НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия полирезистентных возбудителей

Пути введения антибиотиков при НП

В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антибиотики внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ, возможно пероральное использование препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида).

Эффективным подходом также является назначение β-лактамов методом постоянной инфузии, что имеет определённые фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным интермиттирующим введением.

В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина Б.

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии НП (включая позднюю ВАП или при наличии факторов риска полирезистентных возбудителей) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии НП (включая позднюю ВАП или при наличии факторов риска полирезистентных возбудителей) у взрослых пациентов с нормальной функцией почек и печени (продолжение)

Выбор антимикробных препаратов для лечения НП установленной этиологии