Варианты положения аппендикса. Варианты расположения червеобразного отростка

Аппендикс – это продолговатое образование, которое представляет собой червеобразный отросток . Его размер может колебаться от нескольких до двух десятков сантиметров. В диаметре он достигает в среднем 10 миллиметров, а его местоположение в норме находится в проекции правой подвздошной области внизу живота.

Из вышеперечисленных функций можно сделать вывод, что аппендикс, несомненно, играет важную роль в жизни человека. Однако после его оперативного удаления состояние человека не ухудшается – организм все еще способен давать иммунный ответ, развития дисбактериоза не происходит. Это можно объяснить адаптацией человека к окружающей среде. Правильное питание, здоровый образ жизни, употребление молочной продукции и препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии уравновешивают соотношения между и . Стоит учитывать тот факт, что у некоторых людей с рождения аппендикс может отсутствовать, что не окажет существенного влияния на их иммунитет.

Расположение и строение

Аппендикс отходит от медиально-задней поверхности слепой кишки ниже на 3 см от места впадения в нее тонкой кишки и покрыт брюшиной со всех сторон. Его длина, в среднем, составляет 9 см, в диаметре он достигает до 2 см. Просвет аппендикса у некоторых людей, в частности у пожилых, может зарастать, вызывая воспаление – аппендицит. Это состояние требует срочной госпитализации, так как оно может привести к летальному исходу.

В зависимости от того, как располагается слепая кишка, различают несколько вариантов нормального расположения червеобразного отростка:

• Нисходящее. Встречается наиболее часто (50 % случаев). При воспалении аппендикса стоит иметь ввиду, что он тесно контактирует с мочевым пузырем и прямой кишкой.
• Латеральное (25 %).
• Медиальное (15 %).
• Восходящее (10 %).

Аппендикс открывается в слепую кишку посредством отверстия червеобразного отростка и имеет брыжейку, которая тянется от его начала до его конца. Его слизистая оболочка имеет большое количество лимфоидной ткани, а общее строение такое же, как и у слепой кишки – серозный, подсерозный, мышечный, подслизистый и слизистый слои.

Заболевания аппендикса

Острый аппендицит

– воспаление червеобразного отростка, которое является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Возникновение заболевания связывают с:

• механической обтурацией отверстия червеобразного отростка;
• сосудистой патологией;
• повышенной выработкой серотонина;
• наличием инфекционного процесса;

Симптомы ярко выражены и включают в себя: поднятие температуры тела выше 38 °С, боль в правой половине живота, тошноту, рвоту и другие симптомы интоксикации. При пальпации – резкая болезненность в правой подвздошной области.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит – вялотекущее воспаление аппендикса. Встречается у лиц, перенесших острое воспаление червеобразного отростка, но по какой-то причине не обратившихся в больницу. Также может быть у людей, родившихся с аномалией аппендикса. Причины такие же, как и при остром аппендиците.

Симптоматика скудная: в момент обострения больные отмечают тупую боль в области правой подвздошной ямки, ухудшение общего самочувствия, незначительное повышение температуры тела.

Мукоцеле

Мукоцеле – киста червеобразного отростка, которая проявляется в виде сужения его просвета и увеличения выработки слизи. Представляет собой доброкачественное новообразование, склонное к озлокачествлению (малигнизации).

Причины возникновения мукоцеле изучены недостаточно, однако некоторые врачи сходятся во мнении, что хроническое воспаление аппендикса играет в этом немаловажную роль.

Как правило, клиническая картина стертая. Больные могут предъявлять жалобы на ощущение дискомфорта в области опухоли, боль, запоры, тошноту. При больших размерах кисты ее можно обнаружить при осмотре и пальпации пациента.

Рак

Наиболее часто из всех злокачественных опухолей аппендикса возникает карциноид. Он представляет собой небольшое шаровидное образование, метастазы дает редко. Выделяют несколько причин возникновения данного заболевания:

• инфекционные заболевания;
• васкулиты;
• повышенная выработка серотонина;
• запоры.

Клиническая картина напоминает другие патологии червеобразного отростка, часто обнаруживается случайно при диагностических процедурах по поводу других заболеваний.

Методы диагностики

Первым этапом диагностики является осмотр пациента и его пальпация. При обследовании врач должен насторожиться если:

• имеется болезненность в правой подвздошной области, причем в начале патологического процесса боль иногда возникает в зоне солнечного сплетения;
• живот «доскообразный», напряжен;
• положительный симптом Образцова – поднятие ноги, лежа на спине, будет вызывать усиление болевого синдрома в правой подвздошной ямке.

Обязательны и лабораторные методы исследования – общий анализ крови и мочи. В крови может обнаружиться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если картина заболевания напоминает другие патологические процессы, необходимо провести с целью дифференциальной диагностики. Острый аппендицит является неотложным состоянием и нуждается в своевременном хирургическом лечении. При выявлении патологии показано удаление аппендикса, ревизия брюшной полости.

1. Нисходящее – 40-50%.

2. Латеральное – 25 %.

3. Медиальное – 17-20%.

4. Восходящее – 13 %.

Классификация аппендицита (по в.И.Колесову)

1. Аппендикулярная колика

2. Простой аппендицит: поверхностный, катаральный

3. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоратавный) аппен­дицит

4. Осложненный, аппендицит: (аппендикулярный инфильтрат, аппен­дикулярный абсцесс, гнойный перитонит, пилефлебит, сепсис и др.).

Симптоматика острого аппендицита

1. Боль. Острая боль в животе является основным и ранним проявлением острого аппендицита. У большинства больных внезапная боль возникает в эпигастрии или около пупка (висцеральная боль) с последующим переме­щением в правую подвздошную область (переход в боль соматическую) – симптом Кохера. В отдельных случаях боль появляется сразу в правой подвздошной области. Интенсивность болей обычно не очень велика, как правило, они не иррадиируют. При ретроцекапьном и забрюшинном поло­жении аппендикса боль может ощущаться в поясничной области, иррадиировать в правое бедро. При медиальном расположении отростка боль мо­жет возникать около пупка. Иногда боль иррадиирует вниз.

2. Диспепсический синдром (анорексия, тошнота и рвота) наблюдается в 40-42% случаев. Рвота чаще бывает однократной, носит рефлекторный ха­рактер и не приносит облегчения. Боли предшествует рвота.

3. Синдром динамического илеуса. При остром аппендиците наблюдается задержка стула вследствие пареза кишечника. При тазовом расположении отростка могут быть поносы, тенезмы.

4. Дизурические расстройства. При расположении аппендикса около мо­четочника (ретроцекальное расположение) боли могут быть в правой пояс­ничной области, сопровождаться дизурией с микрогематурией. При тазо­вой локализации червеобразного отростка могут наступать дизурические расстройства: учащенное и болезненное мочеиспускание.

5. Температура тела и частота пульса. У большинства больных острым аппендицитом наблюдается умеренная тахикардия и повышение темпера­туры тела до субфебрильных цифр. При прогрессировании перитонита частота пульса не соответствует температуре "симптом ножниц".

6. Объективные симптомы острого аппендицита:

Болезненность при пальпации в правой подвздошной области (точка Мак-Бурнея);

Мышечное напряжение передней брюшной стенки свидетельствует о вовлечении п воспалительный процесс париетальной брюшины. Оно зависит от локализации аппендикса, от степени распространения воспалительного процесса на окружающие ткани, общего состояния больных, возраста, степени развития мышц брюшного пресса и под­кожной жировой клетчатки и т.д. При ретроцекальном и ретропери-тонеальном расположении червеобразного отростка можно наблюдать ригидность мышц поясницы;

Симптом Щеткина - Блюмберга;

Признак Менделя;

Симптом Ровзшшц

Симптом Ситковского;

Симптом Воскресенского;

Симптом Бартомье - Михельсона (при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку болезненность выражена сильнее, чем на спине);

Ректальные симптомы (болезненность при пальцевом исследовании ам­пулы прямой кишки, наличие болезненного инфильтрата, разница в ректальной и кожной температуре превышает 1° Цельсия).

7. Изменения в периферической кроки: лейкоцитоз (умеренный), нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и появление незрелых форм лейкоцитов.

8. УЗИ при подозрении на инфильтрат, для исключения холецистита, оп­ределения выпота в брюшной полости, исключения внематочной беремен­ности и т.д.

Оглавление темы "Анатомия толстой кишки":

Слепая кишка. Червеобразный отросток (апендикс, аппендикс). Строение, стенки червеобразного отростка (апендикса, аппендикса). Строение, стенки слепой кишки.

Caecum (от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки - typhlitis), слепая кишка, представляет первый участок толстой кишки от ее начала до места впадения в нее тонкой кишки; имеет вид мешка с вертикальным размером около 6 см и поперечным - 7-7,5 см. Расположена caecum в правой подвздошной ямке тотчас выше латеральной половины lig. inguinale; иногда наблюдается более высокое положение, вплоть до нахождения кишки под печенью (сохранение зародышевого положения). Своей передней поверхностью caecum прилежит непосредственно к передней стенке живота или же отделена от нее большим сальником, сзади от caecum лежит m. iliopsoas. От медиально-задней поверхности caecum, на 2,5 - 3,5 см ниже впадения тонкой кишки, отходит червеобразный отросток, appendix vermiformis . Длина червеобразного отростка и его положение сильно варьируют; в среднем длина равна около 8,6 см, но в 2 % случаев она уменьшается до 3 см; отсутствие червеобразного отростка наблюдается очень редко. Что касается положения червеобразного отростка, то оно прежде всего тесно связано с положением слепой кишки. Как правило, он, как и слепая кишка, лежит в правой подвздошной ямке, но может лежать и выше при высоком положении слепой кишки, и ниже, в малом тазу, при низком ее положении.

При нормально расположенной слепой кишке различают следующие четыре положения червеобразного отростка:

1. Нисходящее положение (наиболее частое, в 40 -45 % случаев). Если червеобразный отросток длинен, то конец его спускается в полость малого таза и при воспалении иногда срастается с мочевым пузырем и прямой кишкой.

2. Латеральное положение (около 25 % случаев).

3. Медиальное положение (17 -20 % случаев).

4. Восходящее положение позади слепой кишки (около 13 % случаев). В этом случае червеобразный отросток располагается забрюшинно.

При всех разнообразных вариантах положения отростка центральная часть его, т. е. место отхождения отростка от слепой кишки, остается постоянным. При аппендиците болевая точка проецируется на поверхность живота на границе наружной и средней третей линии, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью (точка Мак-Бурнея), или, точнее, на линии, соединяющей обе передние верхние ости в точке, отделяющей на этой линии правую треть от средней (точка Ланца).

Просвет червеобразного отростка у пожилых может частично или целиком зарастать. Червеобразный отросток открывается в полость слепой кишки отверстием, ostium appendicis vermiformis . Дифференциация слепой кишки на два отдела: собственно слепую кишку и узкую часть - червеобразный отросток имеется, кроме человека, у антропоморфных обезьян (у грызунов конец слепой кишки также напоминает по своему устройству червеобразный отросток). Слизистая оболочка аппендикса сравнительно богата лимфоид-ной тканью в виде folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, и некоторые авторы видят в этом его функциональное значение («кишечная миндалина», которая задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частота аппендицита). Стенка червеобразного отростка состоит из тех же слоев, что и стенка кишечника. По современным данным, лимфоидные образования аппендикса играют важную роль в лимфопоэзе и иммуногенезе, что послужило основанием считать его органом иммунной системы.

Слепая кишка и червеобразный отросток покрыты брюшиной со всех сторон. Брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix , тянется обычно до самого конца его. У слепой кишки приблизительно в 6 % случаев задняя поверхность оказывается не покрытой брюшиной, причем кишка в таких случаях отделена от задней брюшной стенки прослойкой соединительной ткани, а червеобразный отросток расположен внутрибрюшинно.

На месте впадения тонкой кишки в толстую заметен внутри илео-цекальный клапан, valva ileocaecalis. Он состоит из двух полулунных складок, в основании которых залегает слой кольцевой мускулатуры, sphincter ileocaecdlis. Valva et sphincter ileocaecalis образуют вместе приспособления, которые регулируют продвижение пищи из тонкой кишки, где щелочная реакция, в толстую, где среда снова кислая, и препятствуют обратному прохождению содержимого и нейтрализации химической среды. Поверхность valvae ileocaecales, обращенная в сторону тонкой кишки, покрыта ворсинками, тогда как другая поверхность ворсинок не имеет.

Узнавать, где находится аппендикс, люди начинают при подозрении у себя или близких на его воспаление (аппендицит). В переводе с латыни это анатомическое образование кишечника называется червеобразным отростком.

Организм человека устроен очень гармонично и рационально. Ничего лишнего в нем нет. Поэтому мнение о специальном вырезании неповрежденного аппендикса с целью оздоровления оставим дилетантам, не желающим знать анатомию и физиологию своего тела. Зачем нужен аппендикс мы постараемся понять, узнав полнее о его строении и возможностях.

Как найти аппендикс?

Червеобразный отросток отходит от нижней части слепой кишки на 2–3 см ниже места слияния трех продольных мышечных пучков (лент). Аппендикс выглядит в норме как розовый блестящий тяж. Имеет трубчатое строение. Длина аппендикса колеблется от 2 см до 25, а толщина составляет 0,4–0,8 см.

Типы отхождения от слепой кишки:

• кишка суживается воронкообразно и плавно переходит в аппендикс;
• кишка резко сужается и искривляется до перехода;
• отросток отходит от купола кишки, хотя его основание смещается назад;
• отходит назад и вниз от места впадения подвздошной кишки.

Различают основание, тело и верхушку отростка. По форме отросток может быть:

• зародышевым - подчеркивается продолжение слепой кишки;
• стеблеобразным - имеет одинаковую толщину по всей длине;
• конусовидным - диаметр у основания шире, чем у верхушки.

Самая большая сложность диагностики аппендицита связана с разнообразным расположением тела и верхушки отростка. Эта особенность вызывает диагностические ошибки, дает возможность воспалению маскироваться под симптомы других заболеваний соседних органов.

Кроме точки Мак-Бурнея, существует много рекомендаций разных авторов, которыми могут пользоваться хирурги

Для врачей ориентиром на животе человека служит точка МакБурнея. Ее можно определить, если мысленно провести прямую линию от пупка до верхнего отростка подвздошной кости справа (или слева при редкой особенности - зеркальном отражении органов). Далее расстояние нужно разделить на 3 равные части.

Нужную точку проекции основания червеобразного отростка можно найти в месте соединения наружной и средней частей. Это только единичный пример проекции аппендикса.

Расположение аппендикса

Изучение топографической анатомии обязывает врачей знать не только с какой стороны находится аппендикс, но и предусмотреть варианты его нормального расположения.

Основных положений червеобразного отростка различают 8:

• тазовое или нисходящее (половина случаев по частоте выявления) - свободно свисающий конец достигает органов малого таза, у женщин может «припаяться» к правому яичнику, у мужчин контактирует с мочеточником (64%);
• восходящее (подпеченочное) - встречается редко;
• переднее в подвздошной ямке справа - редкое явление;
• срединное (0,5%) - верхушка оттянута в область крестца;
• латеральное (1%) - снаружи от слепой кишки;
• внутрибрюшинное или забрюшинное - отросток располагается кзади от слепой кишки (другое название - ретроцекальное, наблюдается в 32% случаев);
• внебрюшинное или ретроперитонеальное (2%);
• интрамуральное - отросток сращен с задней стенкой слепой кишки, может располагаться в ее слоях.

Итак, на вопросы «с какой стороны находится аппендикс» и «в каком боку искать аппендикс» мы ответим с большой долей вероятности - справа. Потому что левостороннее положение отростка - большая редкость.

Подвижность и перемещение свободного конца сопровождаются при аппендиците болями различного характера. В 70% случаев аппендикс освобожден от спаек по всей своей длине. Но у 30% людей он фиксируется разными сращениями.

Позиции определяются отклонением тела отростка

Как устроен аппендикс?

Аппендикс имеет собственную брыжейку в форме треугольника между слепой и подвздошными кишками. В ней залегает жировая ткань, проходят сосуды, нервные ветки. У основания отростка брюшина образует складчатые карманы. Они важны в плане ограничения воспалительного процесса.

Стенка аппендикса образована тремя слоями или оболочками:

• серозной - представляющей продолжение единого листка брюшины с подвздошной и слепой кишкой;
• субсерозной - состоит из жировой ткани, в ней заложено нервное сплетение;
• мышечной;
• слизистой.

Мышечная оболочка, в свою очередь, состоит:

• из наружного слоя с продольным направлением волокон;
• внутреннего - мышцы идут циркулярно.

Подслизистый слой образован крестообразными эластическими и коллагеновыми волокнами и лимфатическими фолликулами. У взрослого человека на см 2 площади приходится до 80 фолликулов диаметром от 0,5 до 1,5 мм. Слизистая оболочка формирует складки и выросты (крипты).

В глубине находятся секретирующие клетки Кульчицкого, которые производят серотонин. Эпителий относится по строению к призматическому однорядному. Между ним располагаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь.

С просветом слепой кишки аппендикс сообщается своим отверстием устья. Здесь его прикрывает собственный клапан Герлаха, образованный складкой слизистой. Он хорошо выражен только к девятилетнему возрасту ребенка.

Особенности кровоснабжения и иннервации

Кровоснабжения аппендикса возможно четырьмя вариантами:

• единственной артерией, которая питает только червеобразный отросток (без соседнего участка слепой кишки), встречается в половине случаев;
• более, чем одним сосудом, наблюдается в ¼ людей;
• отросток и прилежащий отдел слепой кишки получают кровь вместе от задней артерии, обнаружен у ¼ пациентов;
• артериальная ветка заходит петлей - встречается редко.

Практическое значение изучения кровоснабжения видно на примере наложения лигатур (швов) при удалении аппендикса. Неправильный учет совместного кровоснабжения может вызвать некроз прилегающего участка слепой кишки и несостоятельность швов.

Фото удаленного аппендикса достаточно красноречиво свидетельствует о его воспалении

Отток венозной крови идет через верхнюю брыжеечную вену в воротную. Следует обратить внимание на коллатеральные связи с почечными венами, мочеточниковыми, сосудистой сетью забрюшинного пространства.

Лимфатические капилляры отходят от оснований крипт и соединяются с подслизистыми сосудами. Проникают сквозь мышечную оболочку в узлы брыжейки. Особенно тесными связями соединены сосуды слепой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки, правой почки. Это имеет значение в распространении гнойных осложнений в виде тромбофлебита, абсцессов, флегмоны.

Нервные волокна к червеобразному отростку поступают из верхнего брыжеечного и солнечного сплетения. Поэтому боль при аппендиците может носить распространенный характер.

Для чего необходим аппендикс?

Функции аппендикса достаточно изучены. В организме человека червеобразный отросток занимается:

• продуцированием слизи, серотонина, некоторых ферментов, за сутки в полости аппендикса образуется от 3 до 5 мл щелочного секрета, содержащего биоактивные вещества;
• синтезом иммуноглобулинов и антител, контролем за антигенными свойствами продуктов пищи с обратной сигнализацией в высшие центры, принимает участие в реакции отторжения органов при несовместимой трансплантации;
• выработкой полезных кишечных бактерий, задерживает бактерии гниения, уничтожает токсины;
• продуцированием лимфоцитов (максимально в период от 11 до 16 лет), некоторые ученые даже предлагали называть отросток «миндалиной», а аппендицит - «ангиной», его приравнивают к резервному органу, который при чрезвычайных условиях может взять на себя выработку защитных клеток крови;
• участием в пищеварении за счет переваривания клетчатки, разложения крахмала, применяется термин «вторая слюнная и поджелудочная железа»;
• выполнением дополнительной клапанной функции в илеоцекальном углу;
• усилением своим секретом моторики кишечника, предупреждением копростаза.

Лимфоциты - клетки киллеры в реакции антиген-антитело

Определена роль аппендикса человека в формировании иммунитета, защитной реакции. Доказано, что люди без аппендикса чаще страдают от инфекций, более подвержены раковым опухолям.

Мышечный слой помогает очистить внутренность отростка от застойного содержимого (каловых камней, инородных тел, гельминтов). Если аппендикс не имеет полости за счет перекрытия спаечным процессом, то скопление содержимого чревато нагноением и разрывом.

Каким болезням подвержен аппендикс?

Согласно Международной статистической классификации, все заболевания червеобразного отростка отнесены к группе органов пищеварения и входят в код K35–K38.

В них включены:

• разные формы аппендицита - воспаления;
• гиперплазия;
• аппендикулярные камни;
• дивертикул;
• свищ;
• инвагинация.

Другие классификации к заболеваниям отростка еще относят:

• опухолевые образования;
• ущемление в грыже;
• травмы;
• кисты;
• инородные тела;
• эндометриоз.

Червеобразный отросток - пример рудиментарного органа

Появление аппендикса в организме человека служит доказательством связи происхождения с животным миром. Подобные органы называют рудиментарными, поскольку у человека они выполняют гораздо меньше функций, чем у животных. У растительноядных животных аппендикс важен для участия в пищеварении. Например, у верблюда он достигает в длине более метра.

У человека такие органы закладываются на эмбриональной стадии развития плода и в какой-то момент останавливаются в развитии. Примерами служат:

• зубы мудрости (когда-то они были нужны для разгрызания жесткой пищи);
• мышцы ушей и еще до сотни признаков.

В результате эволюции человек не просто копировал функции животных, но и совершенствовал их. Аппендикс превратился в полезный рудимент.

22272 0

Выше была рассмотрена клиническая картина острого аппендицита при наиболее часто встречающемся типичном варианте анатомического расположения червеобразного отростка в правой подвздошной ямке медиально или тотчас же ниже слепой кишки. Однако он может занимать и другие положения в брюшной полости, что существенно отражается на местных клинических проявлениях заболевания (рисунок 13).

Рисунок 13. Варианты отклонений от типичного расположения червеобразного отростка: 1 - в правом латеральном канале, 2 - позади слепой кишки, 3 - «ретроперитонеально», 4 - подпеченочно, 5 - в малом тазу, 6 - медиально, среди петель тонкой кишки

Общие симптомы, естественно, остаются идентичными, независимо от расположения отростка Существенным подспорьем в диагностике при атипичном расположении аппендикса является тот факт, что независимо от его нахождения, начало заболевания сохраняет классический вариант, когда боли начинаются с эпигастральной, околопупочной области или по всему животу, носят постоянный, ноющий характер. Затем, в зависимости от расположения отростка, боли локализуются, например, в поясничной или паховой области.

При атипичном расположении червеобразного отростка диагностика может быть существенно затруднена не только за счет не характерной локализации болей, но и за счет того, что воспаленный аппендикс может прилежать к другим органам и вызывать из «контактное» воспаление и появление симптомов, соответствующих поражению этих органов (рисунок 14).

Рисунок 14. Некоторые положения червеобразного отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего прилежащего органа: 1 - к желчному пузырю; 2 - к правой почке; 3 - к брыжейке тонкой кишки; 4 - кподвздошной кишке; 5 - к сигм о вид ной кишке; 6 - к матке; 7- к мочевому пузырю; 8 - к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку

Если червеобразный отросток занимает латеральное положение, располагаясь между слепой кишкой и боковой поверхностью брюшной стенки, го это называется ретроцекальном положении поскольку при этом слепая кишка прикрывает аппендикс За счет образовавшихся сращений, может складываться впечатление забрюшинного расположения отростка, так как он, практически, не контактирует со свободной брюшной полостью.

При такой ситуации местные клинические проявления заболевания отличаются от обычных. Боли могут локализоваться как в правой подвздошной, так и поясничной областях. При этом, если имеется отграничение от свободной брюшной полости не только слепой кишкой, но и сращениями, то при пальпации передней брюшной стенки боли почти не усиливаются, а напряжения МЫШЦ передней брюшной стенки не будет, поскольку прилежащая к ним париетальная брюшина не вовлекается в воспаление. Таким образом, пальпация передней брюшной стенки становится мало информативной. Подсказать о ретроцекальном положении отростка может симптом Бартомье-Михельсона. При пальпации поясничной области можно выявить болезненность, наиболее выраженную в проекции петитова (Petit) треугольника (симптом Яуре-Розанова). Механизм его обусловлен тем, что за счет истончения в этой области задней брюшной стенки, при пальпации в наибольшей степени удается добиться механического раздражения заднего листка брюшины и червеобразного отростка, который к ней прилежит.

Полезную информацию для диагностики ретроцекального расположения отростка можно получить за счет его сдавления между задней стенкой слепой кишки и m. ileopsous с последующим сокращением последней. Для этого надавливают рукой на брюшную стенку в проекции слепой кишки так, чтобы она с червеобразным отростком были фиксированы к дну подвздошной ямки. После этого больного просят поднять выпрямленную правую ногу. За счет контакта воспаленного отростка с движушейся мышией (m. Ileopsous) в подвздошной области возникает боль (симптом Образцова) (рисунок 15).

Диагностика острого аппендицита при ретроцекальном расположении отростка может быть чрезвычайно сложной, что может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие этого, запоздалой операции и тяжелым осложнениям. Прилежание червеобразного отростка к мочеточнику или почке затрудняет правильную диагностику. В качестве примера приводим наше наблюдение.

Рисунок 15. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при поднимании выпрямленной правой ноги обусловлено раздражением задней париетальной брюшины сократившейся поясничной мышцей. Характерно для ретроцекального расположения червеобразного отростка.

Больная Е. 79 лет доставлена в клинику с направительным диагнозом острый холецистопанкреатит на 4 сутки oт начала заболевания. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, тошноту и многократную рвоту.

При поступлении состояние тяжелое. Заторможена. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 80 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот значительно увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Печень не увеличена Симптомы Ортнера. Мерфи, МеЙО-Робсона, Ровзинга, Ситковского отрицательны. Перитонеальных симптомов ней. Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. Симптом Пастернатского отрицательный с обеих сторон. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не выявлено. Лейкоциты крови - 4,5х10 9 /л. В общем анализе мочи единичные эритроциты, лейкоциты 5-7 в поле зрения. Температура тела - 39,5°С.

Учитывая гипертермию, наличие при пальпации нечеткой болезненности в нижних отделах живота, для исключения острого аппендицита решено произвести диагностическую лапароскопию. Под местной анестезией по нижнему контуру пупка пунктирована брюшная полость, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выпота нет Большой сальник значительных размеров, фиксирован плоскостными спайками к брюшине передней брюшной стенки и правого латерального канала. Осмотру доступна левая доля печени и проксимальная часть передней стенки желудка, отдельные петли тонкой кишки в левой части живота. Указанные органы не изменены. В малом тазу выпота нет, брюшина не гиперемирована. Матка и ее придатки атрофичны, без органических и воспалительных изменений. В левой подвздошной области введен дополнительный гроакар. С помощью манипулятора сместить большой сальник и осмотреть желчный пузырь, слепую кишку и червеобразный отросток не удалось. Заключение эндоскописта: «Выраженный спаечный процесс». За больной проводилось динамическое наблюдение. У больной заподозрен пиелонефрит. Начата терапия уросептиками. Температура тела нормализовалась. Самочувствие несколько улучшилось. Однако через 2 суток внезапно возникли сильные боли в нижних отделах живота, появились перитонеальные симптомы и больная была экстренно оперирована. Произведена средняя срединная лапаротомия. В нижнем этаже брюшной полости незначительное количество мутного выпота с неприятным запахом. Правая половина брюшной полости прикрыта большим сальником, фиксированным спайками, которые разделены острым путем Слепая кишка деформирована спайками и фиксирована в подвздошной ямке. Червеобразный отросток не обнаружен. Рассечена париетальная брюшина латерального канала, мобилизована слепая кишка, после чего из ретроцекального пространства выделилось около 100 мл густого зловонного гноя. Установлено, что позади слепой кишки располагался абсцесс, в полости которого находился некротизированный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, полость абсцесса дренирована по Пенроузу (резиново-марлевым тампоном) через контрапертуру. Послеоперационный период осложнился раневой анаэробной неклостридиальной инфекцией. Медленное выздоровление.

В описанном случае избежать диагностической ошибки не удалось, несмотря на лапароскопию. Полное отграничение червеобразного отростка от брюшной полости привело к формированию ретроцекального абсцесса и, только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, был диагностирован перитонит.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка возможно распространение инфекции и в забрюшинную клетчатку.

Больной П. 75 пет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Контакт с больным ограничен из-за перенесенного ранее нарушения мозгового кровообращения. Состояние крайне тяжелое Стонет от болей в животе. Со слов сопровождающих родственников - болен около 5 суток, когда стал беспокоен в постели, отказывался от еды, а последние 2 дня жаловался на боли в животе. При осмотре выявлено напряжение мышц передней брюшной стенки во всех ее отделах, но больше в правой половине. Положительный симптом Щеткина во всех отделах живота. Кроме того, имелась выраженная болезненность в правой поясничной области и некоторое выбухание боковой стенки живота справа с резкой болезненностью при пальпации. При ректальном исследовании нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не обнаружено. Диагноз распространенного перитонита не вызывал сомнений. Предполагалось, что причиной перитонита явилась перфорация опухоли восходящей ободочной кишки. После предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации, больной был экстренно оперирован. Произведена средняя срединная лапаротомия Во всех отделах брюшной полости зловонный гной. Петли кишечника покрыты фибрином. При ревизии брюшной полости установлено, что слепая и восходящая ободочной кишка оттеснены кпереди, червеобразный отросток в свободной брюшной полости отсутствует. Из ретроцекального пространства поступает густой зловонный гной. Брюшина латерального канала резко инфильтрирована, с множественными очагами некроза серо-зеленого цвета, через которые при надавливании просачивается гной. Мобилизованы слепая и восходящая ободочная кишка за счет рассечения брюшины латерального канала Вскрыта огромная полость, занимающая паракольное пространство. В ней содержатся секвестры жировой клетчатки и некротизированный червеобразный отросток, расположенный позади ободочной кишки При дальнейшей ревизии обнаружено, что имеется распространение гноя в межмышечные пространства брюшной стенки. Произведена аппендэктомия, хирургическая обработка забрюшинного пространства и брюшной стенки справа с некрсеквестрэктомией. Брюшная полость промыта с удалением фибринозных наложений. Паракольное пространство справа широко дренировано через контрапертуру в поясничной области. В послеоперационном периоде, через сутки после операции, предполагалось осуществить ревизию брюшной полости. Однако, несмотря на интенсивное лечение, больной умер через 18 часов после операции.

Если червеобразный отросток располагается в малом тазу, то диагностические трудности и возникающие в связи с этим ошибки, как правило, связаны с тем, что пальпация передней брюшной стенки бываеи мало информативной. Боли, которые могут локализоваться надлоном, в правой подвздошно-паховой области, при пальпации не усиливаются, отсутствует напряжение мышц и симптом раздражения брюшины. Это связано с тем. что воспаление локализуется в малом тазу и воспаленная брюшина и отросток оказываются не доступны пальпации. За счет того, что при тазовом расположении отростка, он может прилежать к прямой кишке, мочевому пузырю, появляется симптоматика со стороны этих органов. В частности, при контакте воспаленного червеобразного отростка с прямой кишкой у больных могут появиться тенезмы (ложные позывы на стул), а при ректальном исследовании обнаруживается резкая болезненность передней стенки прямой кишки. При «заинтересованности» мочевого пузыря появляется учащенное мочеиспускание, при этом могут быть рези, а в анализе мочи появляются лейкоциты (как следствие реактивного воспаления) Однако наибольшие диагностические трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики тазового расположения отростка и гинекологической патологии. В диагностике тазового расположения червеобразного отростка целесообразно использовать лапароскопию.

Еще большим коварством отличается течение острого аппендицита в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в подпеченочном пространстве. При этом положении отростка боли локализуются в правом подреберье. Это приводит к тому, что в первую очередь возникает подозрение о наличии у пациента острого холецистита, обострения язвенной болезни 12-персной кишки. Последнее заболевание исключается относительно просто, поскольку характерный анамнез язвенной болезни, как правило, позволяет отвергнуть это заболевание.

Провести дифференциальную диагностику с острым холециститом бывает чрезвычайно сложно, а иногда и невозможно, без дополнительных методов исследования. Вся беда заключается в том, что местные проявления заболевания, когда червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от желчного пузыря, естественно, будут абсолютно идентичны симптоматике острого холецистита. Врач всегда должен помнить о возможности такого расположения червеобразного отростка и критически оценивать любую клиническую ситуацию, выходящую за рамки классического течения заболевания. В частности, если у молодого человека, без анамнестических данных, характерных для желчнокаменной болезни, обнаруживаются все симптомы, типичные для деструктивного холецистита, нельзя окончательно останавливаться на этом диагнозе, пока не будет получена дополнительная информация - в описанной ситуации оптимальным вариантом будет являться УЗИ, которое позволит подтвердить или отвергнуть воспаление желчного пузыря. У пожилых людей, особенно у женщин, у которых вероятность желчнокаменной болезни, а соответственно, острого холецистита, достаточно велика, а заболеваемость острым аппендицитом низкая, подпеченочное расположение червеобразного отростка заподозрить чрезвычайно сложно. Ошибка при дифференциальной диагностике в такой ситуации приводит к трагическим последствиям, так как активно-выжидательная тактика лечения, принятая при остром холецистите, недопустима при остром аппендиците.

Больная Ш. 68 лет доставлена в клинику 15.04.88г. с диагнозом острый холецистит. При поступлении предъявляла жалобы на боли в правом подреберье. Заболела 3 дня назад, когда появились тупые ноющие боли в правом подреберье, которые сопровождались тошнотой, несколько раз была рвота. На протяжении последних суток боли несколько уменьшились, однако, сохранялись при ходьбе. Все дни была субфебрильная температура. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 8 лет неоднократно беспокоили боли в правом подреберье, при обследовании были обнаружены камни в желчном пузыре. Общее состояние больной расценено как средней тяжести. Правильного сложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. В легких жесткое дыхание, проводится симметрично, одышки нет. Пульс 88 ударов в минуту. АД - 150/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, несколько увеличен за счет жировой клетчатки. При дыхании отставание правой половины брюшной стенки. При пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц, из-за чего провести глубокую пальпацию, определить какие-либо опухолевидные образования не представлялось возможным. Поколачивание по правой реберной дуге резко болезненно (симптом Ортнера, характерный для острого холецистита) Симптомы Ровзинга, Ситковского отрицательны. При ректальном осмотре нависания и болезненности передней стенки прямой кишки не выявлено, имеются спавшиеся геморроидальные узлы Влагалищное исследование - безболезненно, органической патологии не выявлено. Температура тела 37,8 °С, лейкоциты крови - 12х10 9 /л, Диагностирован острый деструктивный холецистит. Начата консервативная (спазмолитическая, антибактериальная, инфузионная) терапия. Через сутки состояние больного улучшилось, уменьшились самостоятельные боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки исчезло. В правом подреберье начал определяться болезненный инфильтрат больших размеров, без четких контуров. Сохранялся стойкий субфебриллетет. Клинические проявления расценивались как формирование перивезикального инфильтрата, обусловленного воспалением желчного пузыря. Признаков абсцедирования выявлено не было. Продолжалась консервативная терапия. Через 8 дней от начала заболевания и 5 дней после поступления в стационар состояние больного резко ухудшилось. Боли в правом подреберье внезапно резко усилились и быстро распространились по всему животу. При осмотре живот в дыхании участия не принимал при пальпации определялось выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюшины. Диагностирован распространенный перитонит, обусловленный вскрытием перивезикального абсцесса. Больная экстренно оперирована. При лапаротомии установлено, что подпеченочное пространство занимал больших размеров воспалительный инфильтрат, образованный нижней поверхностью печени и желчным пузырем, слепой кишкой и большим сальником Из-под сальника поступал густой зловонный гной бурого цвета. Гнойный экссудат распространялся по правому латеральному каналу до малого таза, незначительное количество экссудата было в меж петлевых пространствах. Массивные наложения фибрина в подпеченочном пространстве, в других отделах живота фибрина на брюшине нет. При разделении инфильтрата установлено, желчный пузырь изменен вторично, содержит крупные камни. В подпеченочном пространстве имелась полость абсцесса 8x5x2см, который вскрылся в брюшную полость по краю печени. В гнойнике располагался червеобразный отросток серо-зеленого цвета, в области основания имелось перфоративное отверстие, из которого поступал гной. Произведена аппендэктомия Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином В полость абсцесса через контрапертуру введен резиново-марлевый тампон. Рана брюшной стенки ушита через все слои, швы завязаны на «бантики». В послеоперационном периоде проводились санации и ревизии брюшной полости. Не удалось избежать обширного нагноения операционной раны. Медленное выздоровление

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов