Периоды инфекционного заболевания. Патологическая физиология Признаки продромального периода развития инфекционного заболевания
Болезнь представляет собой сложный динамический процесс, который состоит из ряда периодов.
Период предболезни. Понятие о предболезни было введено в патофизиологическую науку С. М. Павленко в 1969 г. Термин предболезнь не является еще точно детерминированным, однако, он подразумевает такое состояние, когда саногенетические механизмы либо перенапряжены, либо ослаблены (в результате воздействия неблагоприятных факторов, вследствие перенесения другого заболевания и т.д.). В этой ситуации фактор, который у организма с нормальными саногенетическими механизмами не вызовет заболевания, может стать неадекватным для данного организма и явиться причиной болезни. Таким образом, состояние предболезни можно трактовать как неспецифическое, как фон, на котором патогенный агент может более легко, чем в иных условиях, вызвать заболевание.
Латентный (инкубационный) период. Это - время, проходящее между моментом воздействия на организм патогенного фактора и появлением первых симптомов заболевания. Во время латентного периода происходит истощение первичных саногенетических механизмов. В случае развития инфекционного заболевания этот период носит название инкубационного и связан не только с перенапряжением саногенетических механизмов, но и с накоплением возбудителя.
Продромальный период (период предвестников). В это время выявляются первые признаки заболевания, носящие неспецифический характер: общее недомогание, повышение температуры тела, озноб, головная боль и т.д. Наступление продромального периода свидетельствует о том, что первичные саногенетические механизмы уже не в состоянии обеспечить защиту организма, и заболевание развивается.
Период разгара болезни. В этот период развиваются симптомы, характерные для данного заболевания. Могут возникать и осложнения болезни, то есть патологические процессы, которые являются результатом действия не только причинного фактора, вызвавшего данное заболевание, но и неблагоприятных условий, возникших в динамике болезни. Так, например, осложнением язвенной болезни желудка может быть желудочное кровотечение.
В период разгара болезни в процесс включаются вторичные саногенетические механизмы, и от их противоборства с механизмами патогенеза зависит исход заболевания.
Период выздоровления характеризуется преобладанием саногенетических механизмов над патогенетическими, постепенным исчезновением симптомов заболевания, нормализацией нарушенных функций. Однако, поскольку саногенетические механизмы еще не являются полностью восстановленными, в это время возможно возникновение осложнений. Выздоровление может быть полным, если все функции организма, нарушенные в течение заболевания, без исключения восстанавливаются, и неполным, когда такого восстановления не происходит (например, остаточные неврологические явления после перенесенного полиомиелита). Эти остаточные явления могут быть настолько выраженными и вредными для организма, что сами по себе нередко приводят к смерти.
Рассмотрение периодов болезни четко показывает, что болезнь представляет собой диалектическое единство и противоборство механизмов пато- и саногенеза, и преобладание одного из этих процессов определяет в конечном итоге исход заболевания. Понимание диалектики болезненного процесса имеет большое значение и для лечебной тактики врача.
Под инфекционной болезнью следует понимать индивидуальный случай определяемого лабораторно и/или клинически инфекционного состояния данного макроорганизма, обусловленного действием микробов и их токсинов, и сопровождающегося различными степенями нарушения гомеостаза. Это частный случай проявления инфекционного процесса у данного конкретного индивидуума. Об инфекционной болезни говорят тогда, когда происходит нарушение функции макроорганизма, сопровождающееся формированием патологического морфологического субстрата болезни.
Для инфекционного заболевания характерны определенные стадии развития:
1. Инкубационный период - время, которое проходит с момента заражения до начала клинических проявлений болезни. В зависимости от свойств возбудителя, иммунного статуса макроорганизма, характера взаимоотношений между макро- и микроорганизмом инкубационный период может колебаться от нескольких часов до нескольких месяцев и даже лет;
2. Продромальный период - время появления первых клинических симптомов общего характера, неспецифических для данного заболевания, например слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита и т. д.;
3. Период острых проявлений заболевания - разгар болезни. В это время проявляются типичные для данного заболевания симптомы: температурная кривая, высыпания, местные поражения и т. п.;
4. Период реконвалесценции - период угасания и исчезновения типичных симптомов и клинического выздоровления.
Не всегда клиническое выздоровление сопровождается освобождением макроорганизма от микроорганизмов. Иногда на фоне полного клинического выздоровления практически здоровый человек продолжает выделять в окружающую среду патогенные микроорганизмы, т.е. наблюдается острое носительство, иногда переходящее в хроническое носительство (при брюшном тифе - пожизненное).
Заразность инфекционной болезни - свойство передавать возбудителя от инфицированного к здоровому восприимчивому организму. Инфекционные болезни характеризуются воспроизводством (размножением) заразного начала, способного вызвать инфекцию у восприимчивого организма.
Инфекционные заболевания широко распространены среди населения. По массовости они занимают третье место после сердечно-сосудистых и онкологических болезней. Инфекционные болезни отрицательно влияют на здоровье людей и наносят значительный экономический ущерб. Существуют кризисные инфекционные болезни (например, ВИЧ-инфекция), которые в силу своей высокой эпидемичности и летальности угрожают всему человечеству.
Инфекционные болезни различают по степени распространенности среди населения; условно их можно разделить на пять групп:
Имеющие наибольшую распространенность (более 1000 случаев на 100 000 населения) - грипп, ОРВИ;
Широко распространенные (более 100 случаев на 100 000 населения) - вирусный гепатит А, шигеллезы, острые кишечные заболевания неустановленной этиологии, скарлатина, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит;
Часто встречающиеся (10-100 случаев на 100 000 населения) - сальмонеллезы без брюшного тифа, гастроэнтероколиты установленной этиологии, вирусный гепатит В, коклюш, корь;
Сравнительно малораспространенные (1-10 случаев на 100 000 населения) - брюшной тиф, паратифы, иерсиниозы, бруцеллез, менингококковая инфекция, клещевой энцефалит, геморрагические лихорадки;
Редко встречающиеся (менее 1 случая на 100 000 населения) - полиомиелит, лептоспироз, дифтерия, туляремия, риккетсиозы, малярия, сибирская язва, столбняк, бешенство.
Взаимодействие патогенного возбудителя и восприимчивого организма происходит в течение определенного временного промежутка и характеризуется закономерной сменой периодов развития, нарастания и убывания проявлений инфекционного процесса (рис.79, табл. 40).
1. Инкубационный период (латентный) - от момента внедрения возбудителя в макроорганизм до появления первых неспецифических клинических симптомов болезни. Инкубационный период связан с адгезией и колонизацией клеток макроорганизма возбудителем в воротах инфекции.
Длительность инкубационного периода зависит от вида микроорганизма, инфицирующей дозы, вирулентности, пути проникновения в организм и от состояния макроорганизма. Она исчисляется от нескольких часов (грипп, токсикоинфекции) до нескольких недель, месяцев (столбняк, бешенство, вирусные гепатиты) и даже лет (ВИЧ–инфекция).
Клинических проявлений заболевания в данном периоде обычно еще нет, поэтому в этой стадии больные выявляются редко. Лишь при некоторых заболеваниях (сыпной тиф, корь) и у немногих больных в последние дни инкубационного периода появляются неспецифические симптомы, на основании которых при отсутствии эпидемиологических данных трудно даже заподозрить инфекционную болезнь.
В инкубационном периоде в организме происходят начальные проявления патологического процесса в виде морфологических изменений, обменных и иммунологических сдвигов. Если макроорганизм не элиминирует возбудителя, развивается следующий период заболевания.
В инкубационном периоде при большинстве инфекционных заболеваний возбудители не выделяются в окружающую среду, исключением является вирусный гепатит А и ВИЧ–инфекция. Больные вирусным гепатитом А и ВИЧ–инфицированные в инкубационном периоде уже являются источниками инфекции для окружающих.
2. Продромальный период характеризуется появлением первых общих неспецифических симптомов (недомогание, снижение аппетита, общая слабость, головная боль, миалгии, субфебрильная температура), четкая характерная симптоматика отсутствует. В продромальном периоде возбудитель интенсивно размножается в месте его локализации, инвазирует ткани, продуцирует токсины и ферменты.
Продолжительность продромального периода 1–3 сут, но может увеличиваться до 10 дней и зависит от этиологии инфекционного заболевания. Для ряда заболеваний (лептоспироз, грипп) продромальный период не типичен. Отсутствие продромального периода может свидетельствовать о более тяжелой форме инфекционного процесса.
3. Период разгара(развития) болезни характеризуется типичными для данной болезни симптомами, достигающими своей максимальной выраженности и определяющими специфическую клиническую картину заболевания. Наиболее типичными признаками инфекционной болезни являются лихорадка, воспаление, поражение центральной и вегетативной нервной системы, нарушение функций сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. При некоторых заболеваниях появляются кожные высыпания, желтуха и другие симптомы.
В период разгара возбудитель заболевания активно размножается в организме, выделяет токсины и ферменты, которые действуют на ткани.
Длительность периода разгара и развития болезни зависит от вида возбудителя, иммунологической реактивности организма, своевременной диагностики, эффективности лечения.
В период разгара болезни происходит активная перестройка иммунологической реактивности организма и выработка специфических антител класса IgM, затем IgG и IgA. При хронических заболевания развивается ГЗТ.
Больной в этот период наиболее опасен для окружающих, вследствие максимального выделения возбудителя из организма в окружающую среду и их высокой вирулентности. Однако при тяжелом течении заболевания социальная активность больных как источников инфекции снижена. При легком течении заболевания в стадию разгара больные очень опасны как источники инфекции.
4. Период исхода заболевания. Возможные варианты исхода:
1. При благоприятном течении заболевания период разгара переходит в стадию выздоровления (реконвалесценции),которая характеризуется постепенным исчезновением клинических симптомов заболевания, восстановлением нарушенных функций организма, нейтрализацией и выведением возбудителя и токсинов из организма. При большинстве инфекционных заболеваний в период выздоровления организм полностью освобождается от возбудителя, формируется иммунитет. Следует помнить, что клиническое выздоровление опережает патоморфологическое восстановление поврежденных органов и полное освобождение организма от возбудителя!
2. Переход заболевания в хроническую форму с периодами ремиссий и рецидивов (псевдотуберкулез, сыпной тиф, герпетическая инфекция).
3. В некоторых случаях после перенесенного заболевания развивается микробоносительство.
4. Выздоровление может сопровождаться остаточными явлениями повреждения органов и тканей (мышечная атрофия после перенесенного полиомиелита или клещевого энцефалита, дефекты кожи после натуральной оспы).
5. Суперинфекция- заражение тем же видом микроорганизма до его полного выздоровления (гонорея).
6. Вторичная инфекция - присоединение к развивающейся первичной инфекции другой инфекции, вызыванной новым видом возбудителя (стафилококковая постгриппозная пневмония).
7. Летальный исход.
Рис. 79. Периоды инфекционного заболевания.
Пунктирной линией обозначены периоды с вариабельной длительностью
Особенностью инфекционной болезни является ее цикличность. Это означает, что в развитии инфекционного заболевания выделяют несколько последовательных периодов: инкубационный, начальный, разгара болезни и выздоровления. Каждый период имеет свои характерные признаки.
Период времени от момента заражения и до первых клинических проявлений болезни называется инкубационным (скрытым). Разные инфекционные болезни имеют различную длительность этого периода (от нескольких часов до месяцев и даже лет). В это время обычно не обнаруживается видимых нарушений здоровья. Для некоторых болезней (корь, малярия, ангина, ветряная оспа и др.) длительность инкубационного периода настолько строго определена, что является одним из самых характерных признаков этого заболевания (смотри в разделе "Описание клинических признаков").
Начальный период - это время с момента появления первых признаков болезни до ее разгара.
В начальном периоде, как правило, нет характерных признаков, присущих для конкретного заболевания. Преобладают общие симптомы болезни (повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, снижение работоспособности и др.).
По мере развития инфекционного заболевания появляются характерные для данной болезни признаки. Этот момент и означает начало периода разгара болезни. В дальнейшем многие признаки могут достигать своей максимальной выраженности.
С момента уменьшения выраженности проявлений инфекционного заболевания начинается период выздоровления (реконвалесценции), длительность которого зависит от многих факторов: тяжести перенесенного заболевания, сопутствующих заболеваний, особенностей организма, а также от качества проведенного лечения и объема выполненных реабилитационных мероприятий).
Иногда после перенесенного инфекционного заболевания наблюдаются остаточные явления, возникшие в период разгара, но сохраняющиеся на протяжении многих месяцев, лет и даже всей жизни (при полиомиелите, энцефалитах, дифтерии и др.)
При большинстве инфекционных болезней человек становится опасным для окружающих в конце инкубационного периода. Лишь в периоде выздоровления степень опасности заражения от больного значительно снижается. В этот же период наступает и полное очищение организма от болезнетворного агента.
В развитии болезни различают четыре периода (стадии): латентный, продромальный. период разгара болезни и период завершения болезни. Такая периодизация сформировалась на основании клинического анализа острых инфекционных болезней (брюшного тифа, скарлатины и т. п.). Течение других заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических) происходит по иным закономерностям, и поэтому приведенную периодизацию к ним применять нельзя. А.Д. Адо выделял три стадии развития болезни: начало, собственно болезнь, исход.
Латентный период (относительно инфекционных болезней - инкубационный период) длится с момента влияния на организм этиологического фактора до появления первых клинических признаков болезни. Этот период может быть коротким (например, под влиянием сильнодействующих ядовитых веществ) и очень длительным, как в случае проказы (несколько лет). Латентный период следует учитывать во время проведения различных профилактических мероприятий (изоляция в случае инфекции), а также при лечении, которое нередко бывает эффективным только в этот период (бешенство).
Продромальный период - промежуток времени от появления первых признаков болезни до возникновения развернутой клинической картины. Иногда данный период выражен (крупозная пневмония, дизентерия), в других случаях характеризуется слабыми, но четкими симптомами. При горной болезни, например, это беспричинное веселье (эйфория), при кори - пятна Вельского-Филатова- Коплика и др. Такие признаки важны для дифференциальной диагностики. Вместе с тем выделение продромального периода при многих хронических болезнях часто затруднено.
Период выраженных проявлений, или разгара болезни , характеризуется полным развитием клинической картины: судороги при недостаточности паращито-видных желез, лейкопения - при лучевой болезни, типичная триада (гипергликемия, глюкозурия, полиурия) - у больных сахарным диабетом.
Исход (завершение) болезни может быть различным: выздоровление (полное и неполное), рецидив, переход в хроническую форму, смерть.
Выздоровление - это процесс, который характеризуется ликвидацией нарушений жизнедеятельности, вызванных болезнью, восстановлением нормальных связей организма с внешней средой, для человека - это прежде всего восстановление трудоспособности.
Выздоровление может быть полным и неполным. Полное выздоровление - это состояние, при котором исчезают все проявления болезни, а организм полностью восстанавливает свои приспособительные возможности.
В случае неполного выздоровления наблюдаются выраженные последствия болезни. Они сохраняются длительно, иногда - всю жизнь (сращение листков плевры, сужение митрального отверстия). Отличие между полным и неполным выздоровлениям относительное. Выздоровление может быть практически полным, несмотря на стойкий анатомический дефект (например, отсутствие одной почки, если другая полностью компенсирует ее функцию). He следует думать, что выздоровление начинается после того, как прошли предыдущие стадии болезни. Процессы выздоровления запускаются с момента возникновения болезни.
Представление о механизмах выздоровления основывается на том общем положении, что болезнь - это единство двух противоположных явлений: собственно патологического и защитно-компенсаторного. Преобладание одного из них определяет исход болезни. Выздоровление наступает в том случае, если комплекс приспособительных реакций оказывается достаточно сильным, чтобы компенсировать возможные нарушения.
Среди механизмов выздоровления различают срочные (аварийные) и отсроченные (продолжительные). К срочным механизмам относятся такие рефлекторные защитные реакции, как изменение дыхания и кровообращения, выделение адреналина и глюкокортикоидов при стрессовых ситуациях, а также все механизмы, направленные на сохранение постоянства внутренней среды (pH, уровень глюкозы в крови, парциальное давление крови и т. п.). Отсроченные механизмы проявляются несколько позднее и действуют на протяжении всего периода заболевания. Они осуществляются прежде всего за счет резервных возможностей функциональных систем. Сахарный диабет не возникает в случае потери даже 3/4 островков поджелудочной железы. Человек может жить с одним легким или одной почкой. Здоровое сердце при нагрузке может выполнять работу в 5 раз большую, чем в состоянии покоя.
Нарастание функции происходит не только за счет введения в действие структурно-функциональных единиц, которые раньше не работали (например, нефронов), но и повышения интенсивности их работы, что, в свою очередь, обусловливает активацию пластических процессов и нарастание массы органа (гипертрофия) до уровня, когда нагрузка на каждую функционирующую единицу массы органа не превышает нормальные показатели.
Рецидив - это новое проявление болезни после мнимого или неполного ее прекращения (например, возобновление приступов малярии после более или менее продолжительного межприступного периода).
Аналогично может возникать рецидив воспаления легких, колита и т. п.
Переход в хроническую форму - медленное течение болезни с длительными периодами ремиссии (месяцы и даже годы). Такое течение обусловлено вирулентностью возбудителя и, в основном, реактивностью организма. Так, у лиц пожилого и старческого возраста некоторые болезни (пневмония, колит) носят хронический характер.
Терминальное состояние - это обратимое состояние угасания функций организма, предшествующее биологической смерти. В нем можно выделить несколько состояний: преагональное, агонию, клиническую смерть.
Преагональное состояние (преагония) - терминальное состояние, которое предшествует агонии, характеризуется различной продолжительностью (часы, дни), одышкой, снижением артериального давления до 60 мм рт. ст. и ниже, тахикардией, развитием торможения в высших отделах ЦНС. У человека наблюдается помрачение сознания. Преагония переходит в агонию.
Агония (от греч. ayocovia - борьба) - терминальное состояние, предшествующее наступлению смерти; характеризуется постепенным глубоким нарушением функций организма, особенно коры полушарий большого (головного) мозга, с одновременным возбуждением продолговатого мозга и чрезвычайным напряжением защитных функций, которые уже теряют свою целесообразность (судороги, терминальное дыхание). Продолжительность агонии составляет 2-4 мин, иногда больше.
Клиническая смерть - терминальное состояние, которое развивается после прекращения дыхания и работы сердца и приводит к необратимым изменениям в высших отделах ЦНС. На этом этапе еще происходит обмен веществ, и жизнь может быть восстановлена. Именно поэтому стадия клинической смерти привлекает особое внимание клиницистов и экспериментаторов.
Опыты на животных, прежде всего на собаках, дали возможность детально изучить функциональные, биохимические и морфологические изменения на всех этапах умирания.
Умирание - процесс прекращения жизнедеятельности организма. Он происходит постепенно, даже в случае, казалось бы, мгновенной смерти. В результате нарушения целостности организм перестает быть саморегулирующейся системой. При этом сначала разрушаются те системы, которые объединяют организм в единое целое. Это прежде всего нервная система. Вместе с тем низшие уровни регуляции в определенной степени сохраняются. В нервной системе наблюдается определенная последовательность умирания разных ее отделов. Наиболее чувствительна к гипоксии кора большого мозга. При асфиксии или острой кровопотере сначала происходит активация нейронов. В связи с этим возникают двигательное возбуждение, ускорение дыхания и пульса, повышение артериального давления. Затем наступает торможение в коре, которое играет защитную роль, поскольку на некоторое время может сохранить клетки от гибели. В случае дальнейшего умирания процесс возбуждения, а затем торможения и истощения распространяется ниже, на ствол головного мозга и сетчатое вещество (ретикулярную формацию). Эти филогенетически наиболее древние отделы мозга более устойчивы к кислородному голоданию (центры продолговатого мозга могут выдерживать недостаток кислорода в течение 40 мин).
В такой же последовательности происходят изменения в других органах и системах. При смертельной кровопотере, например, на протяжении первой минуты дыхание резко углубляется и ускоряется. Затем нарушается его ритм, вдохи становятся то очень глубокими, то поверхностными. В конечном итоге возбуждение дыхательного центра достигает максимума, который проявляется особенно глубоким дыханием с выраженным инспираторным характером, после чего дыхание ослабляется или даже прекращается. Это терминальная пауза, которая длится 30-60 с. Затем дыхание временно восстанавливается, приобретая характер редких, сначала глубоких, а потом все более поверхностных вдохов. Вместе с дыхательным активизируется и сосудодвигательный центр. Тонус сосудов повышается, сокращения сердца усиливаются, однако в скором времени прекращаются, и тонус сосудов резко снижается.
Следует отметить, что после прекращения работы сердца система, которая генерирует и проводит возбуждение, продолжает функционировать еще достаточно долго. Согласно данным электрокардиограммы (ЭКГ), биотоки сохраняются на протяжении 30-60 мин после исчезновения пульса.
При умирании происходят характерные изменения обмена веществ, обусловленные преимущественно кислородным голоданием, которое все более усугубляется. Окислительные пути метаболизма блокируются, и организм получает энергию за счет гликолиза. Усиление этого типа обмена веществ имеет компенсаторное значение, но его низкая эффективность неизбежно приводит к декомпенсации, усугубляющейся в результате ацидоза. Наступает клиническая смерть: прекращаются дыхание, кровообращение, исчезают рефлексы, однако обмен веществ, хотя и на очень низком уровне, еще продолжается, поддерживая “минимальную жизнь” нервных клеток. Именно этим объясняется обратимость процесса клинической смерти, т. е. в данный период возможно оживление.
Биологическая смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неминуемая завершающая стадия его индивидуального существования.
Реанимация, или оживление, организма охватывает мероприятия, направленные прежде всего на восстановление кровообращения и дыхания: массаж сердца, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция сердца. Для проведения последнего мероприятия необходима соответствующая аппаратура, поэтому его осуществляют в специальных условиях.
Очень важными являются вопросы о сроках, на протяжении которых возможна и целесообразна реанимация. Ведь оживление оправдано лишь в случае восстановления нормальной психической деятельности. Благодаря исследованиям академика АМН СССР В.А. Неговского и его последователей принято считать, что положительный результат реанимации возможен не позднее чем через 5-6 мин после начала клинической смерти. Если процесс умирания происходит на фоне резкого и быстрого истощения резервов креатинфосфата и аденозинтрифосфата (АТФ), то период клинической смерти еще короче. Однако в условиях гипотермии оживление возможно даже через 1 ч после наступления клинической смерти.