Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.
Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бывают комплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).
Классификация определяется характером нарушений положения матки: смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; поворот и перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).
Смещения по горизонтальной плоскости. Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.
Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retroversio-retroflexio (рис. 20). Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иурегра, а сзади - прямая кишка. Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кпереди (рис. 21).
Г иперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (lt;90°) и открыт кзади (рис. 22).
Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является ред
кой патологией и определяет нагеонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон (рис. 23).
Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.
Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.
Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.
Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка (рис. 24), но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.
Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании (рис. 25). Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища (рис. 26). Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна. Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cys- tocele) и стенок прямой кишки (re- trocele) (рис. 27). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.
Основные факторы опущения и выпадения половых органов:
3
травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).
Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и неудержание мочи, частые мочеиспускания). Половая жизнь и беременности возможны.
Диагностика проводится по данным анамнеза, жалоб, гинекологического осмотра, специальных методов исследования (УЗИ, кольпоскопия). При осмотре слизистой влагалища и шейки выпавшей матки нередко отмечаются трофические (декубитальные) язвы вследствие травмирования и изменения флоры (рис. 28).
Лечение при опущениях и выпадениях половых органов может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение сводится к использованию комплекса гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна и брюшного пресса. Оно может быть допустимым лишь при невыраженном опущении матки и влагалища. Весьма существенным является соблюдение режима труда (исключение тяжелой физической работы, поднимания тяжестей), диета, богатая клетчаткой, мочеиспускание «по часам», исключение запоров. Эти условия необходимо соблюдать как при консервативном, так и при хирургическом лечении. При противопоказаниях к оперативному лечению (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология) показано введение во влагалище пессариев или колец с последующим обучением женщины правилам их обработки и введения. Больная должна регулярно посещать акушерку или врача для контроля за состоянием слизистых влагалища, шейки матки (профилактика воспаления, пролежней, трофических язв). Лечение трофических язв и пролежней заключается в применении противовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитаеьных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций. При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок.


В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности

1. раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве
при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении суб- мукозного миоматозного узла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи (рис. 29).
Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.
Приподнятое положение матки (рис. 30) является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матяи после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.
Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.

В нормальных условиях матка располагается в центре малого таза и обладает определенной физиологической подвижностью. При опорожненном мочевом пузыре дно и тело матки направлены вперед; передняя поверхность смотрит вперед и вниз; тело матки образует с шейкой угол, открытый кпереди. Положение матки изменяется в период беременности, при переполненных мочевом пузыре или прямой кишке.

Причинами неправильного положения матки (загибов, сме­щений – кзади или в сторону (влево, вправо), опущений, пере­кручивания и перегибов) чаще всего являются воспалительные процессы в тазовой клетчатке, которые возникают при заболева­ниях не только внутренних половых органов, но и кишечника. Неправильное положение матки может также возникать при: ано­малиях ее развития; новообразованиях, локализующихся в раз­личных отделах половой системы; многократных беременностях и родах; родовых травмах мышц и связок промежности; гиподина­мии, ведущей к ослаблению мышц и связок живота и таза.

Опущение и выпадение матки. Опущением матки называется со­стояние, при котором матка или стенки влагалища опускаются вниз, не выходя за пределы половой щели. Выпадение матки ха­рактеризуется ее частичным или полным выступанием из боль­ших половых губ. Причинами данных состояний являются: нару­шение целостности тазового дна (незашитые разрывы промежно­сти после родов); слабость мышц брюшного пресса (особенно у много рожавших женщин или при многоплодной беременности).

При опущении и выпадении матки отмечаются изменения в слизистой оболочке влагалища, которые выражаются сухостью, сглаживанием складок, образованием трофических язв в области шейки, псевдоэрозией. Кроме того, в патологический процесс вовлекается мочеполовая система: отмечается опущение задней стенки мочевого пузыря; нарушается строение прямой кишки – отмечается опущение ее передней стенки, которое сопровождает­ся недостаточностью анального сфинктера: развивается геморрой.

Различают три степени данного заболевания: I степень – матка смещена книзу, шейка матки расположена во влагалище; II степень – тело матки во влагалище, наружный зев шейки матки в преддверии влагалища или ниже его – «частичное выпа­дение»; III степень – выпадение всей матки и в значительной степени стенки влагалища вне половой щели – «полное выпаде­ние».

Клиническая картина. Характеризуется тянущими болями вни­зу живота, в поясничной области и крестце; нарушением мочеис­пускания – полным или частичным недержанием мочи во время кашля, при физической нагрузке, подъеме тяжести; развитием запоров. При III степени мочеиспускание затруднено. Ухудшается общее состояние, надолго утрачивается трудоспособность.

«Группу риска» составляют: первородящие женщины с после­родовыми травмами промежности второй степени; первородящие женщины, имевшие плод крупных размеров, особенно с тазовым предлежанием; женщины, закончившие роды оперативным путем.

Лечение. Может быть консервативным или оперативным. Как правило, консервативное лечение эффективно при I степени. При­меняются общеукрепляющие процедуры, способствующие повы­шению тонуса матки, мышц тазового дна и брюшного пресса. Ве­дущее место занимают физические упражнения, выполняемые по традиционным и нетрадиционным методикам, и массаж (особен­но гинекологический). При II и III степенях применяется опера­тивное лечение.

Загибы матки кзади или кпереди. Ретродевиация связана с на­рушением тонуса матки и изменением утла между ее шейкой и телом, перерастяжением связочного аппарата, слабостью мышц тазового дна. Причиной развития данного заболевания могут стать последствия воспалительных заболеваний женских половых орга­нов, вызвавшие образование спаек. Снижается подвижность мат­ки, что может стать причиной самопроизвольных абортов, ущем­ления беременной матки. Загиб матки кзади нередко становится причиной бесплодия.

При задних загибах матки, фиксированных спайками, приме­няется лечебная гимнастика в сочетании с физио‑ и бальнеопро‑цедурами, гинекологическим массажем.

Глава 18. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Глава 18. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Неправильное положение половых органов характеризуется стойкими отклонениями от физиологического положения, возникающими под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов

(рис. 18.1)

Физиологическое положение половых органов обеспечивается несколькими факторами:

Наличием связочного аппарата матки (подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего);

Собственным тонусом половых органов, который обеспечивается уровнем половых гормонов, функциональным состоянием нервной системы, возрастными изменениями;

Взаимоотношением между внутренними органами и согласованным функционированием диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна.

Матка может смещаться как в вертикальной плоскости (вверх и вниз), так и в горизонтальной. Особое клиническое значение имеют патологическая антефлексия (гиперантефлексия), смещение матки кзади (ретрофлексия) и ее опущение (выпадение).

Рис. 18.1. Физиологическое (нормальное) положение половых органов

Гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (<70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже это результат воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструально-го синдрома, альгоменорею. Часто возникают жалобы на бесплодие (обычно первичное).

Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб и данных влагалищного исследования. Обнаруживают, как правило, небольших размеров матку, резко отклоненную кпереди, удлиненную коническую шейку матки, узкое влагалище и уплощенные влагалищные своды.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение воспалительного процесса). При наличии выраженной альгоменореи используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа ♠ , мета-мизол натрия - баралгин ♠ и др.), а также антипростагландины: индоме-тацин, фенилбутазон и другие, которые назначаются за 2-3 дня до начала менструации.

Ретрофлексия матки характеризуется наличием угла между телом и шейкой матки, открытым кзади. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь остается неприкрытым маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия способствует опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия также часто встречается у женщин астенического телосложения и с выраженным похудением вследствие общих тяжелых заболеваний. Фиксированная ретрофлексия матки наблюдается при воспалительных процессах в малом тазу и эндометриозе.

Клиническая симптоматика. Вне зависимости от варианта ретрофлексии больные жалуются на тянущие боли внизу живота, особенно перед менструацией и во время нее, нарушение функции соседних органов и менструальной функции (альгоменорея, менометроррагия). У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет каких-либо трудностей. При бимануальном исследовании определяется отклоненная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. Подвижная ретрофлексия матки устраняется довольно легко - матка переводится в нормальное положение. При фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не представляется возможным.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания, вызвавшего данную патологию (воспалительные процессы, эндометриоз). При выраженном болевом синдроме для уточнения диагноза и устранения причины боли показана лапароскопия.

Пессарии, хирургическую коррекцию и гинекологический массаж, ранее широко применявшиеся для удержания матки в правильном положении, в настоящее время не применяют.

Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища. Опущение матки и влагалища имеет наибольшее практическое значение среди аномалий положения половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на долю опущений и выпадений половых органов приходится до 28%. Из-за анатомической близости и общности поддерживающих структур данная патология часто обусловливает анатомо-функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера).

Различают следующие варианты опущения и выпадения половых органов:

Опущение передней стенки влагалища. Нередко вместе с ней опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря - цистоцеле (cystocele;

рис. 18.2);

Опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопровожается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки - ректоце-ле (rectocele; рис.18.3);

Опущение заднего свода влагалища различной степени - энтероцеле (enterocele);

Рис. 18.2. Цистоцеле: а - дефект лобково-шеечной фасции; б - схема

Рис. 18.3. Ректоцеле (дефект ректовагинальной перегородки - схема)

Неполное выпадение матки: шейка матки доходит до половой щели либо выходит наружу, при этом тело матки находится в пределах влагалища (рис. 18.4);

Полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели (рис. 18.5).

Часто при опущении и выпадении половых органов отмечается удлинение шейки матки - элонгация (рис. 18.6).

Рис. 18.4. Неполное выпадение матки. Декубитальная язва

Рис. 18.5. Полное выпадение матки. Декубитальная язва на задней губе

Рис. 18.6. Элонгация шейки матки

Особую группу составляют постгистерэктомические пролапсы - опущение и выпадение культи шейки и культи (купола) влагалища.

Степень пролапса половых органов определяют с помощью Международной классификации по системе POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) - это количественная классификация, основанная на измерении девяти параметров: Aa - уретровезикальный сегмент; Ba - передняя стенка влагалища; Ap - нижняя часть прямой кишки; Bp - выше леваторов; C - Cervix (шейка); D - Douglas (задний свод); TVL - общая длина влагалища; Gh - половая щель; Pb - промежностное тело (рис. 18.7).

Согласно приведенной классификации, выделяют следующие степени пролапса:

Стадия 0 - нет пролапса. Параметры Аа, Ар, Ва, Вр - все - 3 см; точки С и D - в пределах от TVL до (TVL - 2 см) со знаком "минус".

Стадия I - критерии для стадии 0 не встретились. Наиболее дистальная часть пролапса >1 см выше гимена (значение > -1 см).

Стадия II - наиболее дистальная часть пролапса <1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение > -1, но <+1 см).

Рис. 18.7. Классификация пролапса половых органов по системе POP-Q. Пояснения в тексте

Стадия III - наиболее дистальная часть пролапса >1 см дистальнее ги-менальной плоскости, но не более чем TVL - 2 см (значение <+1 см, но

Стадия IV - полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL - 2 см.

Этиология и патогенез. Опущение и выпадение половых органов - полиэтиологическое заболевание. Основная причина генитального пролапса - разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани под действием различных факторов, включая несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление.

Общепризнанной считается трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey (рис. 18.8).

Факторами риска развития пролапса гениталий являются:

Травматичные роды (крупный плод, длительные, повторные роды, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности);

Несостоятельность соединительнотканных структур в виде "системной" недостаточности, проявляющейся наличием грыж других локализаций - дисплазия соединительной ткани;

Нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);

Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.

Клиническая симптоматика. Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища является обнаруживаемое самой больной наличие "инородного тела" вне влагалища. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид

Рис. 18.8. Трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey

Рис. 18.9. Выпадение матки. Декубитальная язва

матовой сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на ощущение тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время ходьбы и после нее, при подъеме тяжести, кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубиталь-ная язва (рис. 18.9).

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания, наличием остаточной мочи, застоем в мочевыводящих путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировании процесса - и верхних отделов мочевыделительной системы. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.

У каждой 3-й больной с пролапсом гениталий развиваются проктологи-ческие осложнения. Наиболее частое из них - запор, причем в одних случаях он является этиологическим фактором заболевания, в других - следствием и проявлением болезни.

Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основании данных гинекологического исследования. После осмотра для пальпации выпавшие половые органы вправляют и производят бимануальное исследование. При этом оценивают состояние мышц тазового дна, особенно m. levator ani; определяют величину и подвижность матки, состояние придатков матки и исключают наличие другой патологии. Декубитальную язву необходимо дифференцировать от рака шейки матки. Для этого используют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

При обязательном ректальном исследовании обращают внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.

Рис. 18.10. Варианты маточных пессариев (а-в)

При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо провести исследование мочевыделительной системы, по показаниям цистоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование.

Показано также УЗИ органов малого таза.

Лечение. При небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), лечебной физкультуры, ношением пессария (рис. 18.10).

При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов применяют хирургическое лечение. Для лечения опущения и выпадения половых органов существуют различные типы хирургических операций (более 200). Преобладающее большинство из них сегодня представляют лишь исторический интерес.

На современном уровне хирургическая коррекция опущений и выпадений половых органов может осуществляться различными доступами: вагинальным, лапароскопическим и лапаротомическим. Выбор доступа и способа хирургического вмешательства у пациенток с опущением и выпадением половых органов определяется: степенью

опущения внутренних половых органов; наличием сопутствующей гинекологической патологии и ее характером; возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций; особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больных; сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.

При хирургической коррекции пролапса половых органов для укрепления анатомических структур могут использоваться как собственные ткани больной, так и синтетические материалы. В настоящее время предпочтение отдается синтетическим материалам.

Перечислим основные операции, используемые большинством гинекологов при лечении опущений и выпадений половых органов.

1. Передняя кольпоррафия - пластическая операция на передней стенке влагалища, которая заключается в выкраивании и иссечении лоскута из из-

лишков ткани передней стенки влагалища. Необходимо выделить фасцию передней стенки влагалища и ушить ее отдельными швами. При наличии цистоцеле (дивертикул мочевого пузыря) вскрывают фасцию мочевого пузыря и ушивают ее в виде дубликатуры (рис. 18.11).

Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки влагалища и (или) цистоцеле.

2. Кольпоперинеолеваторопластика - операция направлена на укрепление тазового дна. Она выполняется как основное пособие или как дополнительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов.

Суть операции - в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечно-фасциальной структуры промежности и тазового дна. Особое внимание при выполнении этой операции необходимо обращать на выделение леваторов (m. levator ani) и их сшивание друг с другом. При выраженном ректоцеле, дивертикуле прямой кишки необходимо провести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами (рис. 18.12).

3. Манчестерская операция - рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле. Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки - кардинальных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции.

Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элон-гированной шейки матки и укорочение кардинальных связок, переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику. Ампутация шейки матки, выполняемая при манчестерской операции, не исключает в будущем беременности, но роды через естественные родовые пути после данной операции не рекомендуются.

4. Влагалищная экстирпация матки заключается в удалении последней вагинальным доступом, при этом также выполняются передняя кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика (рис. 18.13). К недостаткам влагалищной экстирпации матки при ее выпадении относятся возможность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью.

5. Двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Крас-нопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцово-маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота (проведенными экстраперитонеально) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Данная методика универсальна - ее можно применять при сохраненной матке, при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время данная операция осуществляется лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов.

Рис. 18.11. Этапы передней кольпорра-фии: а - ушивание фасции мочевого пузыря наложением кисетного шва и б - 2-го этажа узловых швов; в - ушивание влагалища узловыми швами

Рис. 18.12. Этапы кольпоперинеолеваторопластики: а - отсепаровка слизистой оболочки задней стенки влагалища; б - отсепаровка и выделение мышцы, поднимающей задний проход; в-д - наложение швов на m. levator ani; е - ушивание кожи промежности

6. Кольпопексия (фиксация купола влагалища). Кольпопексию выполняют женщинам, ведущим половую жизнь. Операция может выполняться различными доступами. При влагалищном доступе купол влагалища фиксируется к крестцово-остистой связке (обычно справа). При лапароскопическом или абдоминальном доступе купол влагалища с помощью синтетической сетки фиксируется к передней продольной связке крестца (промонтофикса-ция, или сакропексия). Подобная операция может быть выполнена как после экстирпации матки, так и после надвлагалищной ее ампутации (фиксируется купол влагалища или культя шейки матки).

7. Операции ушивания (облитерации) влагалища (операции Лефора- Нейгебауэра, Лабгардта) нефизиологичны, исключают возможность поло-

Рис. 18.13. Этапы влагалищной экстирпации матки: а - циркулярный разрез стенки влагалища; б, в - рассечение и лигирование кардинальных связок и сосудистых пучков; г - ушивание брюшины таза кисетным швом; д - сшивание культей кардинальных связок и культей придатков матки между собой

вой жизни, развиваются также рецидивы заболевания. Эти операции выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки (если нет патологии шейки матки и эндометрия) или купола влагалища. К данным операциям прибегают крайне редко.

8. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM - transvaginal mesh) - система полного восстановления поврежденной тазовой фасции с помощью синтетического протеза. Предложено множество различных сетчатых протезов, наиболее универсальна и удобна в применении система восстановления тазового дна Gynecare prolift (рис. 18.14). Данная система полностью устраняет все анатомические дефекты тазового дна по стандартизированной методике. В зависимости от локализации дефекта процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов или полного восстановления тазового дна.

Для пластики цистоцеле используется трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus). Задняя стенка влагалища укрепляется протезом, проведенным через сакроспинальные связки. Располагаясь под фасцией, сетчатый протез дублирует контур влагалищной трубки, надежно устраняя выпадение, не меняя направление вектора физиологического смещения влагалища (рис. 18.15).

Преимущества данной методики в универсальности ее применения, включая рецидивные формы выпадения у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. При этом операция может быть проведена в сочетании с гистерэктомией, ампутацией шейки матки или с сохранением матки.

Рис. 18.14. Сетчатый протез Gynecare prolift

Рис. 18.15. Схема установки протеза: 1 - передняя часть протеза, установленная под мочевым пузырем; 2 - купол влагалища; 3 - задняя часть протеза, установленная над стенкой прямой кишки; 4, 5 - лоскуты протеза, выведенные через обтураторное отверстие в области паховых складок; 6 - в области ягодиц

18.1. Недержание мочи

Недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание) - патологическое состояние, при котором утрачен волевой контроль акта мочеиспускания. Данная патология представляет собой социальную и медико-гигиеническую проблему. Недержание мочи - заболевание, которое возникает как в молодом, так и в старческом возрасте и не зависит от условий жизни, характера работы или этнической принадлежности пациентки. По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет в той или иной степени отмечают симптомы непроизвольной потери мочи. Согласно отечественным исследованиям, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% российских женщин.

Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом возникает рефлекторное сокращение детрузора. В головном мозге находится мочеиспускательный центр, связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Сигнал из мочеиспускательного центра поступает в головной мозг и передается в соответствующий центр, расположенный

в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда - к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния.

Таким образом, процесс мочеиспускания в норме является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.

На удержание мочи влияют различные внешние и внутренние факторы.

Внешние факторы - мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспускательный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза и мышц тазового дна исчезает создаваемая ими опора для мочевого пузыря, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это приводит к недержанию мочи при напряжении.

Внутренние факторы - мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, складчатость слизистой оболочки, наличие α-адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций.

Различают несколько видов недержания мочи у женщин. Наиболее распространенные - стрессовое недержание мочи и нестабильность мочевого пузыря (гиперактивный мочевой пузырь).

Для диагностики и лечения наиболее трудны случаи со сложными (в сочетании с пролапсом половые органы) и комбинированными (сочетание нескольких видов недержания мочи) формами недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении - НМПН) - неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии (кашель, смех, натуживание, занятия спортом и т.п.), когда давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры. Стрессовое недержание может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, а также недостаточностью сфинктера уретры.

Клиническая картина. Основная жалоба - на непроизвольное истечение мочи при нагрузке без позыва на мочеиспускание. Интенсивность потери мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.

Диагностика состоит в установлении типа недержания мочи, выраженности патологического процесса, оценке функционального состояния нижних мочевыводящих путей, выявлении возможных причин возникновения недержания мочи и выборе метода коррекции. В период перименопаузы частота недержания мочи несколько возрастает.

Пациенток с недержанием мочи обследуют в три этапа.

1-й этап - клиническое обследование. Наиболее часто стрессовое недержание мочи встречается у больных с опущением и выпадением половых органов, поэтому больную следует осмотреть в гинекологическом кресле (воз-

можность выявить пролапс половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании, состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища); при выраженных формах недержания мочи кожные покровы промежности раздражены, ги-перемированы, иногда с участками мацерации.

При сборе анамнеза выясняют факторы риска: среди них - количество и течение родов (крупный плод, травмы промежности), большая физическая нагрузка, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запор), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза.

Лабораторные методы обследования включают клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору.

Больной рекомендуется вести дневник мочеиспускания в течение 3-5 дней, отмечая количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частоту мочеиспускания за сутки, все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Такой дневник позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке.

Для дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря необходимо использовать специализированный вопросник и таблицу рабочих диагнозов (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Перечень рабочих диагнозов для дифференциальной диагностики

2-й этап - УЗИ; проводится не только для исключения или подтверждения наличия патологии половых органов, но и для исследования уретро-везикального сегмента, а также состояния уретры у больных со стрессовым недержанием мочи. Рекомендуется также УЗИ почек.

При абдоминальном сканировании оценивают объем, форму мочевого пузыря, количество остаточной мочи, исключают патологию мочевого пузыря (дивертикулы, камни, опухоли).

3-й этап - комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) - инструментальный метод исследования с помощью специальной аппаратуры, который позволяет диагностировать тип недержания мочи. Особенно КУДИ

Рис. 18.16. Вагинальные конусы и шары для укрепления тазового дна

показано при подозрении на комбинированные расстройства, когда необходимо определить преобладающий тип недержания мочи. Показаниями для обязательного КУДИ являются: отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов исследований. КУДИ позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств.

Лечение. Для лечения стрессового недержания мочи предложены многочисленные методы, которые объединены в группы: консервативные, медикаментозные, хирургические. Консервативные и медикаментозные методы:

Упражнения для укрепления мышц тазового дна;

Заместительная гормонотерапия в климактерическом периоде;

Применение α-симпатомиметиков;

Пессарии, вагинальные конусы, шары (рис. 18.16);

Съемные обтураторы уретры.

Хирургические методы. Из всех известных оперативных методик коррекции недержания мочи при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции.

Слинговые (петлевые) операции заключаются в наложении петли вокруг шейки мочевого пузыря. При этом предпочтение отдается мало-инвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель (TVT, TVT-O, TVT SECUR). Наиболее распространенной и мини-инвазивной слинговой операцией является трансобтураторная уретровезико-пексия свободной синтетической петлей (Transobturator vaginal tape - TVT-О). В ходе операции синтетическую петлю из пролена проводят из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запи-

Рис. 18.17. Синтетическая петля для проведения TVT-О

рательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра - ретроградно

(рис. 18.17, 18.18).

Периуретральные инъекции - малоинвазивный метод лечения недостаточности сфинктера мочевого пузыря, заключающийся во введении в ткани особых веществ, облегчающих закрытие мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления (коллаген, аутожир, тефлон).

Консервативные методы лечения возможны при легкой степени недержания мочи или наличии противопоказаний к хирургическому методу.

Сложности в выборе метода лечения возникают при сочетании недержания мочи с опущением и выпадением половых органов. Пластика передней стенки влагалища как самостоятельный вид операции при цистоце-ле и стрессовом недержании мочи неэффективна; ее необходимо сочетать с одним из видов антистрессовых операций.

Выбор метода хирургического лечения при пролапсе матки зависит как от возраста пациентки, наличия и характера патологии внутренних половых органов (матки и ее придатков), так и от возможностей хирурга, выполняющего операцию. Могут быть осуществлены различные операции: влагалищная гистерэктомия, вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием синтетических протезов, сакровагинопексия. Но все эти вмешательства необходимо сочетать с одним из видов слинговых (петлевых) операций.

Нестабильность детрузора, или гиперактивный мочевой пузырь, проявляется недержанием мочи. При этом у пациенток происходит непроизвольное отхождение мочи при императивном (безотлагательном) позыве на мочеиспускание. Характерными симптомами гиперактивного мочевого пузыря также являются учащенное мочеиспускание и никтурия.

Основной метод диагностики гиперактивного мочевого пузыря - уроди-намическое исследование.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря проводится антихолинергиче-скими препаратами - оксибутинин (дриптан ♠), толтеродин (детрузитол ♠),

Рис. 18.18. Схема установки синтетической петли ТVТ-О

троспия хлорид (спазмекс ♠), солифенацин (везикар ♠), трициклическими антидепрессантами (имипрамин) и тренировкой пузыря. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится ЗГТ: свечи с эстриолом (местно) или препараты системного действия - в зависимости от возраста.

При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента.

Комбинированные формы недержания мочи (сочетание нестабильности де-трузора или его гиперрефлексии со стрессовым недержанием мочи) представляют сложности при выборе метода лечения. Нестабильность детрузора может быть выявлена также у больных в разные сроки после антистрессовых операций как новое расстройство мочеиспускания.

Контрольные вопросы

1. Какие факторы способствуют возникновению и прогрессированию пролапса половых органов?

2. Приведите классификацию опущения и выпадения половых органов.

3. При каких вариантах пролапса половых органов показаны консервативные методы лечения?

4. Перечислите наиболее часто используемые операции при лечении опущения и выпадения половых органов.

5. Физиология акта мочеиспускания.

6. Виды недержания мочи у женщин.

7. Каковы клинические особенности недержания мочи при напряжении и при гиперактивном мочевом пузыре?

8. Укажите методы диагностики причин недержания мочи.

9. Перечислите методы лечения стрессового недержания мочи.

10. Лечебная тактика при гиперактивном мочевом пузыре.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

Реферат

на тему " Неправильное положение женских половых органов. Опущени е и выпадения влагалища и матки "

Москва 2013

1. Анатомия половых органов

2. Неправильное положение органов в полости таза

3. Опущение и выпадения влагалища и матки (симптомы, классификация, лечение)

4. Хирургические способы лечения

5. Операции, направленные на ликвидацию рецидивов выпадения стенок влагалища

Список использованной литературы

1. Анатомия половых органов

Нормальным (типичным) считают положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины в вертикальном положении при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает над входом в малый таз, область наружного маточного зева находится на уровне спинальных остей, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteversio и anteflexio). Влагалище расположено в полости малого таза косо, направляясь сверху и сзади вниз и кпереди. Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается позади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища - задний свод покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается собственным тонусом половых органов, взаимоотношениями внутренних органов и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна и связочным аппаратом матки (подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Снижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения внутренних органов (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют их единый комплекс. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий связочный аппарат матки составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Данные связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему связочному аппарату матки относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Так как связочный аппарат отходит от нижнего отдела матки, возможны ее физиологические наклонения в различные стороны (положение женщины лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий связочный аппарат матки представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного капала и глубокой поперечной мышцей промежности. Верхний слой мышц тазового дна образует парная мышца, поднимающая задний проход.

2. Неправильное положение органов в полости таза

Неправильные положения половых органов возникают под влиянием воспалительных процессов, опухолей, травм и других факторов. Матка может смещаться как в вертикальной плоскости (вверх и вниз), так и вокруг продольной оси и в горизонтальной плоскости. Наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), смещение кзади (ретрофлексия) и патологическая антефлексия (гиперантефлексия).

Гиперантефлексия - патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма и реже - воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгоменорею. Часто бывает бесплодие (обычно первичное), обусловленное сниженной функцией яичников.

Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и данных влагалищного исследования. Как правило, матка небольших размеров резко отклонена кпереди, с удлиненной конической шейкой, влагалище узкое, влагалищные своды уплощены.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение инфантилизма, воспалительного процесса). При выраженной альгоменорее используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа, баралгин и др.), а также антипростагландины: индометацин, бутадион и др. за 2-3 дня до начала менструации.

Ретрофлексия матки - открытый кзади угол между телом и шейкой матки. При таком положении тело матки отклонено кзади, а шейка - кпереди. При ретрофлексии мочевой пузырь не прикрыт маткой, и петли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю поверхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия приводит к опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при инфантилизме, родовой травме, опухолях матки и яичников. Подвижная ретрофлексия часто встречается у женщин астенического телосложения и после общих тяжелых заболеваний с выраженным похуданием. Фиксированная ретрофлексия матки является следствием воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

Клиника ретрофлексии матки определяется симптоматикой основного заболевания: болью, нарушением функции соседних органов и менструальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо жалобами и обнаруживается случайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет каких-либо трудностей. При бимануальном исследовании определяется отклоненная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. При подвижной ретрофлексии матка довольно легко выводится в нормальное положение, при фиксированной ретрофлексии вывести матку обычно не удается.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания (воспалительных процессов, эндометриоза). Пессарии для удержания матки в правильном положении в настоящее время не применяют, как и хирургическую коррекцию ретрофлексии матки. Не рекомендуется также и гинекологический массаж.

3. Опущение и выпадения влагалища и матки (симптомы, классификация, лечение)

женский влагалище опущение гормон

У женщин преимущественно после 40 лет часто встречается опущение стенок влагалища и матки. Эта медленно прогрессирующая патология причиняет постоянные страдания и снижает трудоспособность. Кроме того, последствия ее могут быть угрожающими для жизни больных.

Ведущую роль в возникновении заболевания играет нарушение синергизма мышц подвижных стенок живота (диафрагмы, передней стенки живота, мышц тазового дна), в связи с чем они теряют способность удерживать петли кишечника, матку и придатки в состоянии подвешивания, которые становятся тяжелыми и оказывают постоянное давление на тазовое дно. Нарушение синергизма происходит в результате повреждения тазового дна (родовая травма, разрывы промежности, повторные растяжения и перерастяжения тазового дна, врожденные и приобретенные нарушения иннервации). В таких случаях при увеличении внутрибрюшного давления мышцы тазового дна не могут адекватно ответить напряжением и оказать соответствующее сопротивление. Под напором сил, действующих сверху, половые органы постепенно смещаются книзу. Важное значение имеет также положение тела матки: единственно правильным является положение в антефлексии - антеверсии. В норме при действии силы матка опирается на мочевой пузырь, лобковые кости и мышцы тазового дна. При ретроверсии и несостоятельности тазового дна, приводящем к значительному расширению hiatus genitalis, создаются условия для возникновения грыжевых ворот как спереди, так и сзади матки. Вначале опускаются стенки влагалища (чаще передняя), а затем матка и вместе с ней придатки. Значительно растягивается связочный аппарат, нарушаются васкуляризация, отток лимфы и трофика.

Симптомы . Выделяют следующие степени опущения стенок влагалища и матки:

I степень - шейка матки находится во влагалище, но матка смещена книзу;

II - наружный зев шейки находится в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки во влагалище;

III (выпадение - prolapsus uteri) - вся матка и в значительное степени стенки влагалища расположены вне половой щели.

При опущении и выпадении матки наступают значительные топографические изменения в расположении не только половых, но и соседних органов, особенно мочевого пузыря и прямой кишки. В процессе опущения образуется грыжа передней и задней стенок влагалища. При hernia vaginalis anterior грыжевой мешок включает заднюю стенку мочевого пузыря, иногда уретру и очень редко кишечник. При hernia vaginalis posterior в грыжевом мешке находится передняя стенка прямой кишки и редко петли кишечника.

При тотальной грыже влагалища, возникающей при полном выпадении матки, наблюдается выворот стенок влагалища наружу. При этом одновременно опускаются дно мочевого пузыря, его задняя стенка, передняя стенка прямой кишки, нередко выпячиваются также петли кишечника через заднюю стенку влагалища.

При опущении и выпадении матки часто наблюдаются удлинение шейки матки и ее гипертрофия, псевдоэрозия, полипы цервикального канала, эндоцервицит; отмечается сухость стенок влагалища, истончение слизистой или, наоборот, резкое ее утолщение, пролежни; гистологически обнаруживают нарушения микроциркуляции, гипер- и паракератоз, воспалительные инфильтраты и склероз. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль внизу живота и пояснице, затруднение при ходьбе, снижение трудоспособности.

Изменения наступают также и в мочевой системе. Многие больные жалуются на частое мочеиспускание, недержание мочи; реже наступает острая ее задержка. При исследовании мочи часто находят патологические отклонения, в том числе бактериурию. При хромоцистоскопии обнаруживают трабекулярность и углубления слизистой, изменения в положении устья мочеточников, цистит, понижение тонуса сфинктеров, при экскреторной урографии - атонию и расширение мочеточников, нефроптоз, при скеннировании почек и реографии - нарушение функции почек. Изменения в мочевой системе вызваны нарушениями положения мочевого пузыря и мочеточников, оттока мочи, кровообращения.

Нарушения функции кишечника отмечаются реже (недостаточность анального сфинктера, геморрой, запор, недержание кала и газов).

Распознать заболевание, как правило, нетрудно. В редких случаях необходима дифференциальная диагностика между опущением и опухолью передней стенки влагалища (киста влагалища, киста гартнерового хода, миома матки, фибромиома, воспалительный инфильтрат), а также между пролежнем и раком шейки матки или стенок влагалища.

Профилактика выпадения половых органов заключается в правильном ведении родов, избежании оперативных влагалищных вмешательств, бережном их выполнении при необходимости, тщательном зашивании разрывов мягких тканей родовых путей, а также своевременном оперативном лечении больных при небольшой степени опущения. Целесообразно женщинам, относящимся к группе риска, рекомендовать специальный комплекс физических упражнений.

Способы лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки - консервативные и оперативные.

К ортопедическому (протезному) лечению прибегают крайне редко и преимущественно используют пессарии разных моделей. Наиболее часто употребляют круглый пессарий, однако применяют и эксцентрические, полые, тарелко-, чаше-, сито- и дугообразные и др. Пессарий вводят в косом направлении по отношению к вульве, затем путем давления на промежность придают ему правильное положение во влагалище. Пессарий ложится косо, почти горизонтально, упирается в тазовое дно, а передним сегментом - в лонную дугу. Форма и величина пессария подбирается индивидуально, и только спустя несколько дней можно установить его пригодность.

Женщины, применяющие пессарий, должны находиться под постоянным врачебным контролем, так как часто наблюдаются серьезные осложнения: раздражение слизистой влагалища, ее отек, гнойные выделения, изъязвления или обширные глубокие пролежни, врастания пессария в ткани влагалища (или шейки матки в просвет пессария и ее ущемление), образование пузырно- и прямокишечно-влагалищных свищей, инкрустация солями, шероховатость кольца и др. Для профилактики подобных осложнений назначают спринцевания, ежемесячно промывают пессарий, а также проводят санацию слизистой, чередуют применение пессария с мазевыми тампонами, используют пессарии других моделей и т. д.

Очень часто из-за недостаточности тазового дна пессарии бесцельно применять с самого начала. В таких случаях используют гистерофоры (укрепленный на специальном поясе поддерживающий аппарат) или обычные больших размеров тампоны, которые крепят к туловищу Т-образной повязкой.

Ортопедическое лечение является симптоматическим, выпадение предупреждается только благодаря перерастяжению вправленной стенки влагалища, в связи с чем угроза выпадения возрастает, что заставляет постепенно увеличивать диаметр пессария. Такое лечение бывает успешным только при умеренных опущениях, когда с возрастом старческая инволюция половых органов приводит к значительному сужению Все это диктует необходимость лечения опущения и выпадения стенок влагалища и матки оперативным путем, за исключением случаев, когда хирургическое вмешательство противопоказано (диабет, артериосклероз, обширное расширение вен и склонность к тромбофлебиту, зоб, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, легких и др.).

4. Хирургические способы лечения

Показанием для хирургического лечения с применением синтетических сетчатых протезов является опущение органов малого таза (цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение матки) III - IV стадии.

Хирургические способы лечения . В выборе способа операции большую роль играют опыт хирурга, а также возраст больной, состояние ее организма, наличие тех или иных патологических изменений половых органов и др.

Пластика передней стенки влагалища . На передней стенке влагалища иссекают овальной формы лоскут, отсепаровывают стенки влагалища от мочевого пузыря на 1-2 см от краев раны в стороны, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху и погружают его несколькими кисетными или поперечными швами. Затем соединяют края влагалищной раны, а у переднего свода 2-3 швами захватывают также ткани шейки, что укрепляет приподнятое положение мочевого пузыря.

Кольпоперинеоррафия . На задней стенке влагалища отсепаровывают лоскут треугольной формы. Во многих случаях это удобнее и безопаснее делать снизу, постепенно продвигаясь кверху. В тех случаях, когда имеется выпячивание прямой кишки в полость влагалища, ее следует ушить несколькими кисетными или поперечно расположенными кетгутовыми швами. После этого приступают к леваторопластике, которую можно выполнить как без выделения, так и с выделением леваторов из фасции. Хотя последнее выполнить труднее, зато при хорошо сохранившихся леваторах такая операция имеет значительные преимущества перед сшиванием леваторов вместе с покрывающими их фасциями. Затем приступают к соединению краев влагалищной раны, после чего сшивают края раны промежности, на кожу накладывают шелковые швы.

Срединная кольпоррафия применяется у женщин пожилого возраста, не живущих половой жизнью, у которых нельзя применять более радикальные операции. Она технически проста, легко переносится больными, результаты как ближайшие, так и отдаленные благоприятны. Противопоказаниями являются недостаточность функции сфинктера мочевого пузыря и патологические изменения шейки матки.

На передней и задней стенках влагалища высепаровывают симметричные прямоугольной или трапециевидной формы лоскуты, величина которых зависит от степени выпадения стенок влагалища. Затем раневые поверхности сшивают между собой, соединяя сначала кетгутовыми швами основания отсепарованных поверхностей и погружая шейку матки вглубь. По мере дальнейшего наложения швов шейка постепенно приподымается кверху. По бокам вдоль сшитых участков передней и задней стенок влагалища образуются боковые карманы, сообщающиеся спереди шейки матки.

Неполное закрытие влагалища (неполный кольпоперинеоклейзис) проводится у пожилых женщин, не живущих половой жизнью, легко переносится больными.

В области задней спайки и по бокам от нее, на границе кожи и слизистой влагалища делают разрез. Отделяют заднюю стенку влагалища от прямой кишки. На 1 см от наружного отверстия уретры рассекают слизистую влагалища и продолжают разрез по внутреннему краю малой половой губы по направлению к боковым краям предыдущего разреза. Параллельно этому проводят второй разрез по слизистой влагалища, отступя от первого на 3 см. Ограниченную разрезами часть влагалищной стенки удаляют. Возникает обширная ранёвая поверхность, которую сшивают кетгутовыми швами в три и более этажей. При этом влагалище резко суживается и образуется прочная перегородка, предохраняющая матку от выпадения.

Манчестерская операция применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции часто прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий).

Л.С. Персианинов указывает, что при одновременно проводимой ампутации шейки матки нарушается или исключается возможность последующей беременности, поэтому не рекомендуется применять ее в детородном возрасте.

Производят продольный разрез передней стенки влагалища или разрез, как при передней кольпоррафии. Отсепаровывают мочевой пузырь и кардинальные связки, нижние отрезки их берут на зажимы, пересекают и в случае необходимости укорачивают, а натянутые культи пришивают к передней стенке матки в области внутреннего зева. Зашивают влагалищно-пузырную фасцию, разрез стенки влагалища, формируют культю шейки матки. Выполняют обычную кольпоперинеоррафию.

Укороченные кардинальные связки удерживают матку в более высоком положении, чем до операции.

Влагалищно-пузырная интерпозиция матки особенно показана при опущении матки, передней стенки влагалища и дна мочевого пузыря (с частичным недержанием мочи). Условиями для ее проведения являются достаточная величина тела матки, отсутствие патологических изменений ее шейки и тела, исключение беременности в будущем.

Производят передний кольпотомный разрез, через него выводят тело матки, которое размещают под мочевым пузырем. Брюшину пузырно-маточной складки пришивают узловыми швами к задней стенке матки в области внутреннего зева или несколько выше. Рану закрывают слизистой влагалища, пришивая ее лоскуты к передней стенке перемещенного тела матки. Это создает хорошую опору для дна мочевого пузыря.

Операция технически проста, однако нередко возникают осложнения (нагноения, цисталгии, рецидивы). Поэтому Л.С. Персианинов использует ее лишь в единичных случаях.

Вентросуспензия и вентрофиксация матки направлены на укрепление матки к передней брюшной стенке.

Способ вентросуспензии (Долери-Джиллиама) заключается в подвешивании матки за круглые связки к передней брюшной стенке, фиксации круглых связок к апоневрозу после их проведения через тоннели, образованные в прямых мышцах живота и апоневрозе. Существуют различные модификации этого способа. Так, способ Кипарского заключается в предварительном пришивании круглых связок к передней стенке матки, затем ход операции аналогичен способу Долери-Джиллиама. По Бардеску, выведенные петли круглых связок над апоневрозом сшивают между собой, а по Бальди-Вебстеру, круглые связки укорачивают путем проведения их через отверстия в Широких связках на заднюю стенку матки, где связки сшивают между собой и прикрепляют к матке. После этого операцию заканчивают, как при способе Долери-Джиллиама.

После операций, основанных на вентросуспензии матки, постепенно удлиняются круглые связки и нередко возникают рецидивы. Между маткой и передней брюшной стенкой возникают карманы, в которые могут попадать петли кишечника, что может вызывать непроходимость. С целью предупреждения этого грозного осложнения ряд авторов рекомендуют производить облитерацию пузырно-маточного кармана, что, несомненно, является весьма существенным дополнением к операции Долери-Джиллиама. Прижатие матки к передней брюшной стенке при вентросуспензии ограничивает пространство для увеличения объема мочевого пузыря, что приводит к частому мочеиспусканию. Хотя и редко, может также возникнуть некроз петель круглых связок.

Несмотря на указанные недостатки, все же эта операция относится к распространенным и довольно эффективным. Беременность при ней не исключается.

Вентрофиксация матки является более надежной операцией. Основным способом является экзогистеропексия по Кохеру. Имеются различные модификации этой операции, общим и главным для них является фиксация тела матки к прямым мышцам живота и апоневрозу шелковыми лигатурами.

После этих операций иногда возникает болевой синдром, что снижает трудоспособность, нарушается питание матки, отмечается учащенное мочеиспускание.

Больные переносят ее тяжелее, чем вентросуспензию. Тем не менее довольно часто прибегают к этой операции, так как после нее рецидивы возникают редко.

Трансвагинальная гистерэктомия .

опущения и выпадения матки

Существует немало способов этой операции, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями.

Нередко наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную гистерэктомию, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение.

Было произведено 150 операций гистерэктомии через влагалище при опущении матки и стенок влагалища и одновременно наличии следующих дополнительных показаний: миома матки (у 33 женщин), рецидивирующая железистая гиперплазия матки (у 19), неподдающаяся лечению рецидивирующая эрозия шейки матки (у 17), глубокий эрозированный эктропион шейки матки и эндоцервицит (у 14), выраженная гипертрофия шейки матки и эндоцервицит (у 12), рецидивирующий полипоз шейки и тела матки (у 11), аденомиоз матки (у 8), выраженная элонгация шейки матки (у 8), рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища (у 6), рак тела матки первой стадии (у 5), наличие атипичных клеток цервикального канала (у 4), прочие дополнительные показания, не связанные с поражениями матки (у 15). Трансвагинальная гистерэктомия оправдана также у женщин, страдающих ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает легче, чем при абдоминальной лапаротомии. Отдаленные результаты после перенесенной операции вполне хорошие.

Способ операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов по бокам и сзади производят циркулярный разрез слизистой. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а по бокам и сзади - слизистую влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. Проводят переднюю кольпоррафию, слизистую влагалища подшивают к культе, применяют бестампонное или тампонное дренирование культи. Затем производят кольпоперинеопластику.

Весьма важным условием правильного выполнения этой операции при опущении матки является точное создание тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища, а также надлежащее проведение пластики стенок влагалища и создание высокой промежности. При выпадении матки гистерэктомии следует избегать, так как в этих случаях тазовое дно очень низко опущено, возникают часто рецидивы.

Для того чтобы предотвратить появление рецидива в виде влагалищной грыжи, некоторые гинекологи экстирпируют вместе с маткой и влагалище. На месте удаленного влагалища образуется обширный рубец - своего рода соединительнотканный вал, закрывающий грыжевые ворота в тазовом дне, там где проходила влагалищная трубка. Эту операцию у нас рекомендовал Л.Л. Окинчиц, Е.М. Шварцман, применял се М.В. Елкин и др. Разумеется, что у женщин, живущих половой жизнью, она неприменима. У женщин преклонного или пожилого возраста, не живущих половой жизнью, такая операция является во многих случаях чрезмерной травмой и, следовательно, слишком раскованной.

Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е.Я. Янкелевичу.

На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С.Г. Липманович из клиники И.И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки , из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом,- сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л.Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.

5. Операции, направленные на ликвидацию рецидивов выпадения стенок влагалища

Рецидивы выпадения стенок влагалища могут встречаться не только после трансвагинальной экстирпации матки, особенно при нагноениях культи, но и после трансабдоминальной. У живущих полоном жизнью следует применять пластику передней и задней стенок влагалища, пластику промежности с последующей фиксацией культи влагалища лапаротомным доступом (промонториофиксация) или к передней брюшной стенке наподобие операции Кохера-Черни, а также с использованием аллопластических материалов. Наименее травматичным и простым является наш способ фиксации с использованием лавсановой нити.

У женщин, не живущих половой жизнью, производят операцию, почти аналогичную срединной кольпоррафии, только на передней и задней стенках иссекают вместо двух один непрерывный лоскут. Операцию обычно дополняют пластикой задней стенки влагалища и пластикой промежности.

Способы фиксации матки с использованием аллопластических материалов . В последние десятилетия для оперативного лечения опущений и выпадений матки стали нередко прибегать к применению аллопластических материалов. Разработано несколько способов таких операций. Из методов фиксации матки влагалищным путем мы применяем преимущественно два метода: а) интерпозицию матки и б) вагинофиксацию. Оба метода делают невозможными роды через естественные пути, поэтому они могут быть применены лишь у женщин в периоде менопаузы или при одновременной стерилизации. Интерпозиция имеет преимущество в случаях со значительно выраженным выпячиванием стенки мочевого пузыря. В этих случаях матка, помещенная между передней стенкой влагалища и выпячивающейся стенкой мочевого пузыря, служит естественной поддержкой для пузыря. При старческой атрофии матка не может служить хорошим пелотом, и поэтому в пожилом возрасте мы отдаем предпочтение вагинофиксации. Наличие слишком больной матки (метрит) также является противопоказанием к интерпозиции, так как насильственное внедрение большой матки между мочевым пузырем и стенкой влагалища может вызвать нарушение кровообращения, особенно в мочевом пузыре. В подобных случаях мы производили дефундацию и уменьшенную матку без всякого насилия интерпонировали обычным способом; при этом особое внимание уделялось самому тщательному гемостазу при зашивании резецированной матки; кроме того, при зашивании влагалища мы вводили в верхний угол раны (соответственно расположению швов на матке) с целью дренажа марлевую полоску, которую удаляли через 1-2 дня.

Казалось бы, что при интерпозиции, когда мочевой пузырь резко смещается и оказывается не впереди, а позади матки, должно наступить расстройство мочеиспускания. В действительности же при правильно выполненной операции мочеиспускание не только не нарушается, а наоборот, если оно было нарушено вследствие выпадения, восстанавливается.

М.И. Заболотный использовал широкую лавсановую полосу для фиксации матки таким образом, что на задней стенке матки отсепарировал мышечно-серозный лоскут, к образовавшейся раневой поверхности пришивал полоску, прикрывал ее лоскутом, затем полоску проводил по бокам матки через широкие связки, прямые мышцы живота и апоневроз с двух сторон на переднюю брюшную стенку, плотно подтягивая матку к последней, фиксировал концы полосок к апоневрозу и между собой. Операция довольно травматична.

В 1976 г. предложен новый способ операции - латеровентропексия матки. При выполнении ее уменьшена травматичность, сохраняются нормальное положение матки в тазу, ее частичная подвижность и полноценная функция смежных органов, используется минимальное количество аллопластического материала.

Способ заключается в следующем. Проводят срединную нижнюю лапаротомию; переднюю брюшную стенку крючками приподымают кверху и резко отводят в левую сторону. Через соединительнотканное мышечное образование (латеральная часть пупартовой связки) между верхней и нижней передними остями подвздошных костей (этот участок отчетливо прощупывается пальцами изнутри) с помощью изогнутой крепкой иглы сквозь толщу тканей, в том числе и брюшину, проводят толстую лавсановую нить. Последнюю завязывают не очень туго, чтобы не вызывать резкого сдавливания тканей и не нарушать васкуляризации. Потягиванием за нить проверяют прочность ее крепления и правильность захвата соединительнотканного мышечного образования. От места завязывания нити иглу проводят под брюшиной до круглой связки, которую прокалывают в нижнем отделе в приподнятом с помощью пинцета состоянии. Матку за лигатуру отводят вправо. Круглую связку нанизывают в нижних ее отделах на иглу, которую выводят у места прикрепления круглой связки к матке слева. Таким же образом проводят нить через круглую связку. Дальше нить продвигают через толщу передней стенки матки. У места прикрепления круглой связки к матке справа выводят иглу и в эту же точку вводят ее. Правую круглую связку нанизывают в нижних отделах на иглу, нить проводят под брюшиной справа от соединительнотканного мышечного образования так же, как и слева, только в обратном порядке. Нить подтягивают до создания необходимого натяжения и крепят ее к соединительнотканному мышечному образованию справа. Она должна несколько дугообразно свисать книзу, что сохраняет определенную подвижность матки кверху. Одна и та же лавсановая нить проходит от соединительнотканного мышечного образования с одной стороны под брюшиной через круглые связки и матку на другую сторону. Места завязок нитей перитонизуют кетгутом. Таким образом, лавсановая нить везде покрыта брюшиной и проходит в толще тканей. В местах прикрепления круглых связок к матке эта нить дополнительно фиксируется тонкими лавсановыми нитями. Матка находится в физиологическом положении, между мочевым пузырем и прямой кишкой, следовательно, функция последних не нарушается. В отличие от других методов нить крепится к неподвижным образованиям, поэтому при движениях у женщины не возникает боли.

Эту же операцию успешно можно применить с целью фиксации культи шейки матки или влагалища. Нить проводят соответственно через крестцово-маточные связки или через задние отделы соединительной ткани влагалища.

Для того чтобы предотвратить появление рецидива в виде влагалищной грыжи, некоторые гинекологи экстирпируют вместе с маткой и влагалище. На месте удаленного влагалища образуется обширный рубец - своего рода соединительнотканный вал, закрывающий грыжевые ворота в тазовом дне, там где проходила влагалищная трубка. Эту операцию у нас рекомендовал Л.Л. Окинчиц, Е.М. Шварцман, применял се М.В. Елкин и др. Разумеется, что у женщин, живущих половой жизнью, она неприменима. У женщин преклонного или пожилого возраста, не живущих половой жизнью, такая операция является во многих случаях чрезмерной травмой и, следовательно, слишком раскованной.

Известного рода компромиссным решением является удаление матки вместе с половиной влагалища по Е.Я. Янкелевичу.

На заседании Московского акушерско-гинекологического общества С.Г. Липманович из клиники И.И. Фейгеля сделала сообщение об отдаленных результатах лечения опущения и выпадения матки , из которого видно, что в этой клинике экстирпация матки при выпадении сопровождается удалением лишь небольшой части влагалища. Таким образом,- сохраняется возможность половой жизни. При операции, как правило, производится леваторопластика. Такой метод можно считать более приемлемым, нежели рекомендованный у нас Л.Л. Окинчицем и др. Все же и этот метод для пожилых женщин слишком травматичен, а у молодых женщин его применение нежелательно, так как женщина утрачивает менструальную функцию. Если же выпавшая матка содержит миомы или иную патологию, то при операции выпадения, безусловно, показана ее экстирпация. Но эту экстирпацию нужно произвести таким методом, чтобы предотвратить в будущем появление enterocele vaginalis, на что уже указывалось выше. Если почему-либо (большая матка, воспалительные сращения и пр.) удаление матки приходится произвести брюшно-стеночным путем, то зашитую культю влагалища можно фиксировать к брюшной стенке по методу Снегирева; если же была сделана не полная экстирпация матки, а ее надвлагалищная ампутация, то к брюшной стенке фиксируют культю шейки. Конечно, и в этих случаях необходимо дополнить операцию кольпоперинеопластикой и леваторопластикой.

С писок использованной литературы

1. Гинекология. Учебник Под ред. Г.М. Савельевой. стр.343-350

2. Гинекология. Под ред. Занько

3. Гинекология. Дуда В.И

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Классификация, причины и проявления эндометриоза. Факторы риска развития миомы матки. Доброкачественные опухоли яичников. Предраковые заболевания женских половых органов. Клиника и стадии рака вульвы, влагалища, матки. Диагностика и лечение заболеваний.

презентация , добавлен 03.04.2016


Классификация и причины воспалительных заболеваний половых органов у женщин, их симптомы и проявления. Этиология и патогенез, клиническая картина, методы диагностики и лечение воспалительных заболеваний нижних отделов половых путей, органов малого таза.

реферат , добавлен 15.06.2014


Симптомы и последствия воспалительных заболеваний женских половых органов, их этиология и классификация. Клиническая картина, диагностика и лечение бартолинита, кольпита, трихомониаза, бактериального вагиноза, эндометрита. Профилактика данных заболеваний.

презентация , добавлен 02.10.2013


Общая характеристика основных гинекологических заболеваний. Лечебная физкультура при некоторых заболеваниях: аменорея, неправильное положение половых органов, миома и недоразвитие матки, воспалительные заболевания половых органов, гипофункция яичников.

реферат , добавлен 19.12.2008


Классификация, диагностика и лечение злокачественных опухолей женских половых органов. Статистика и эпидемиология злокачественных новообразований. Причины, предрасполагающие факторы рака половой сферы. Ранняя диагностика злокачественных новообразований.

презентация , добавлен 19.04.2015


Классификация воспалительных заболеваний женских половых органов. Особенности ВЗОМТ на современном этапе. Механизмы биологической защиты. Факторы риска развития ВЗОМТ, пути распространения инфекции. Клиника гонореи, трихомониаза, хламидиоза, герпеса.

презентация , добавлен 02.11.2016


Кровотечение из женских половых органов как основной симптом заболевания и травмы. Причины и признаки циклических и ациклических кровотечений, порядок постановки диагноза и назначения лечения. Первая помощь при травмах и ушибах женских половых органов.

доклад , добавлен 23.07.2009


Классификация аномального развития половых органов. Адреногенитальный синдром - диагностика и лечение. Аномалии развития яичников. Дисгенезия Гонад. Синдром склерокистозных яичников - гормональная и медикаментозная терапия. Неправильные положения матки.

презентация , добавлен 23.06.2012


Необходимость соблюдения правил гигиены с целью профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов. Проведение лабораторных исследований для выявления скрытых инфекций. Негативные последствия сдерживания позывов к мочеиспусканию и дефекации.

презентация , добавлен 29.04.2015


Теоретические основы исследования гинекологических мазков. Роль массовых гинекологических осмотров для выявления дисплазий, раннего рака шейки матки. Характеристика неспецифических и специфических фолновых процессов влагалища, шейки матки и полости матки.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается подвешивающим, закрепляющим и поддерживающим связочным аппаратом, взаимной поддержкой и регулированием давления диафрагмой, брюшным прессом, собственным тонусом (гормональными влияниями). Нарушение этих факторов воспалительными процессами, травматическими повреждениями или опухолями способствует и определяет их аномальное положение.

Аномалиями положения половых органов считаются такие их постоянные состояния, которые выходят за пределы физиологических норм и нарушают нормальные соотношения между ними. Все половые органы взаимосвязаны в своем положении, поэтому аномальные состояния в основном бываюткомплексными (одновременно изменяется положение матки, шейки, влагалища и др.).

Классификация определяется характером нарушений положения матки : смещения по горизонтальной плоскости (всей матки влево, вправо, вперед, назад; неправильные взаимоотношения между телом и шейкой матки по наклонению и выраженности изгиба; повороти перекручивание); смещения по вертикальной плоскости (опущение, выпадение, поднятие и выворот матки, опущение и выпадение влагалища).

Смещения по горизонтальной плоскости . Смещение матки с шейкой вправо, влево, вперед, назад происходит чаще при сдавлении опухолями или при образовании спаечных процессов после воспалительных заболеваний гениталий (рис. 19). Диагностика достигается с помощью гинекологического исследования, УЗИ и рентгенографии. Симптомы характерны для основного заболевания. Лечение направлено на устранение причины: оперативное при опухолях, физиотерапевтические процедуры и гинекологический массаж при спаечном процессе.

Патологические наклонения и изгибы между телом и шейкой рассматриваются одновременно. В норме по изгибам и наклонениям могут быть два варианта положения матки: наклонение и изгиб кпереди - anteversio-anteflexio, наклонение и изгиб кзади - retrover-sio-retroflexio.

Угол между шейкой и телом матки открыт кпереди или кзади и составляет в среднем 90°. В положении женщины стоя тело матки располагается почти горизонтально, а шейка под углом к нему почти вертикально. Дно матки находится на уровне IV крестцового позвонка, а наружный зев шейки матки - на уровне спинальной плоскости (spina ischii). Спереди от влагалища и матки находятся мочевой пузырь иуретра, а сзади-прямая кишка.

Положение матки в норме может изменяться в зависимости от наполнения этих органов. Патологические наклонения и изгибы матки возникают при инфантилизме в раннем возрасте (первичные) и вследствие воспалительных и спаечных процессов гениталий (вторичные). Матка может быть подвижной или неподвижной (фиксированной).

Гиперантеверзия и гиперантефлексия матки - это такое положение, когда более выраженно наклонение кпереди, аугол междутелом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кпереди.
Гиперретроверзия и гиперретрофлексия матки - это резкое отклонение матки кзади, а угол между телом и шейкой матки острый (<90°) и открыт кзади.

Наклонение и изгиб матки в сторону (вправо или влево) является редкой патологией и определяет наклонение матки и изгиб между ее телом и шейкой в одну из сторон.

Клиническая картина всех вариантов смещения матки по горизонтали имеет много общего, характеризуется болезненными ощущениями внизу живота или в области крестца, альгодисменореей, затяжными менструациями. Иногда отмечаются жалобы на дизурические явления, боль при дефекации, усиление белей. Так как данная патология является следствием воспалительных процессов или эндокринной патологии, она может сопровождаться симптомами этих заболеваний, быть причиной бесплодия и патологического течения беременности.

Диагностика основана на данных гинекологических и ультразвуковых исследований с учетом симптоматики.

Лечение должно быть направлено на устранение причин - противовоспалительные средства, коррекция эндокринных нарушений. Используются ФТЛ, гинекологический массаж. При выраженной патологии может быть показано хирургическое вмешательство, с помощью которого матка выводится из спаек и фиксируется в положении антеверзио-антефлексио.

Поворот матки и перекручивание встречаются редко, обычно обусловлены опухолями матки или яичников и устраняются одновременно с удалением опухолей.

Смещение половых органов по вертикальной оси. Данная патология особенно часто встречается у женщин перимено-паузального периода, реже - у молодых.

Опущение матки - состояние, когда матка находится ниже нормального уровня, наружный зев шейки матки - ниже спинальной плоскости, дно матки - ниже IV крестцового позвонка, но матка не выходит из половой щели даже при натуживании. Одновременно с маткой опускаются передняя и задняя стенки влагалища, которые хорошо видны из половой щели.

Выпадение матки - матка резко смещена вниз, частично или полностью выходит из половой щели при натуживании. Неполное выпадение матки - когда из половой щели выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело остается выше половой щели даже при натуживании.

Полное выпадение матки - шейка и тело матки располагаются ниже половой щели, одновременно происходит выворот стенок влагалища. Опущение и выпадение влагалища происходит чаще всего одновременно с маткой, что обусловлено анатомической связью этих органов. При опущении влагалища его стенки занимают более низкое положение, чем в норме, выпячиваются из половой щели, но не выходят за ее пределы. Выпадение влагалища характеризуется полным или частичным выходом его стенок из половой щели с расположением ниже тазового дна.

Опущение и выпадение влагалища обычно сопровождаются опущением мочевого пузыря (cystocele) и стенок прямой кишки (retrocele). При опущении матки одновременно опускаются трубы и яичники, изменяется расположение мочеточников.

Основные факторы опущения и выпадения половых органов: травматические повреждения промежности и тазового дна, эндокринные нарушения (гипоэстрогения), тяжелый физический труд (подъем тяжестей продолжительное время), растяжение связочного аппарата матки (многократные роды).

Клиническая картина характеризуется затяжным течением и неуклонным прогрессированием процесса. Выпадение половых органов усиливается при ходьбе, кашле, поднимании тяжестей. Появляются тянущие боли в паховых областях, крестце. Возможны нарушения менструальной функции (гиперполименорея), функции мочевыделительных органов (недержание и невовоспалительной и антибактериальной местной терапии (левомеколь, димексид, антибиотики в мазях и суспензиях), заживляющих мазей (актовегин, солкосерил), препаратов с эстрогенами. Желательно вправленное положение половых органов.

Методов хирургического лечения существует много, и определяются они степенью патологии, возрастом, наличием сопутствующих экстрагенитальных и генитальных заболеваний. При лечении молодых женщин следует предпочитать методы, не нарушающие половой и детородной функций.

При наличии старых разрывов промежности производится операция по восстановлению тазового дна. Опущение стенок влагалища может быть устранено пластикой передней и задней стенок с укреплением леваторов. При необходимости производят укрепление сфинктера мочевого пузыря, операцию по фиксации матки к передней брюшной стенке или приподнятие ее путем укорочения круглых связок

В пожилом возрасте при опущениях и выпадениях матки используются влагалищная экстирпация матки с пластикой влагалища и леваторов. Если пожилая женщина не живет половой жизнью, то рекомендуется операция ушивания влагалища. После операции нельзя садиться неделю, затем неделю можно только присаживаться на твердую поверхность (стул), первые 4 дня после операции необходимы соблюдение общей гигиены, диеты (жидкая пища), прием слабительного или очистительная клизма на 5-е сутки, обработка промежности 2 раза в день, снятие швов на 5-6-е сутки.

Выворот матки - крайне редкая патология, встречается в акушерстве при рождении неотделившегося последа, в гинекологии - при рождении субмукозного миоматозногоузла матки. При этом серозная оболочка матки располагается внутри, а слизистая - снаружи.

Лечение состоит в принятии срочных мер по обезболиванию и вправлению вывернутой матки. При осложнениях (массивный отек, инфекция, массивное кровотечение) показано хирургическое вмешательство по удалению матки.

Приподнятое положение матки является вторичным и может быть обусловлено фиксацией матки после оперативных вмешательств, опухолями влагалища, скоплением крови во влагалище при атрезии девственной плевы.

Профилактика аномалий положения половых органов включает: устранение этиологических факторов, коррекцию повреждений родовых путей в родах (тщательное ушивание всех разрывов), оптимальное ведение родов, гимнастические упражнения при тенденции к опущениям, соблюдение правил охраны труда и здоровья женщин, своевременное оперативное лечение при опущениях для профилактики выпадения половых органов. Для профилактики выпадения половых органов следует своевременно проводить оперативное лечение при их опущениях.