Надпочечник гистология. Надпочечники

Мало кто знает, что на почках сверху есть «прикрепленный» орган, который называется надпочечником. Надпочечник выделяет в кровяное русло целый ряд гормонов (адреналин, норадреналин, кортизол, альдостерон, половые гормоны). Поэтому при проблемах с уровнем определенных гормонов в первую очередь обращают внимание на надпочечники. При опухолевых или кистозных новообразованиях надпочечника его исследуют гистологическим путем. О нем мы и поговорим в этой статье.

Где расположен орган

Орган расположен сверху почек. Так как почки две, то и надпочечника тоже два. Надпочечник по форме напоминает пирамиду, объемной формы с закругленными краями и небольшого размера. Правый надпочечник сверху и спереди соприкасается с печенью (с висцеральной ее поверхностью), а позади - с диафрагмой. Левый надпочечник сверху и спереди соприкасается с поджелудочной железой, а позади от левого надпочечника - диафрагма.

Синтезирует ряд принципиально важных для организма гормонов, таких как кортизол, адреналин, норадреналин, дофамин, глюко- и минералокортикоиды, а также половые гормоны.

Строение и функции надпочечников, гистология

Для того чтобы понять, что такое гистология (как метод диагностики), нужно иметь представление о том, что такое гистологический препарат и как он готовится.

Берется кусочек органа, от него отрезают слайс (очень тоненький фрагмент, который составляет несколько мкм в толщине). Дальше этот слайс окрашивается специальными красителями, после чего препарат готов. И его рассматривают под микроскопом.

Разбор гистологии надпочечника происходит в несколько этапов:

• Осмотр жировой, околоогранной капсулы.
• Осмотр стромы органа.
• Осмотр паренхимы.
• Осмотр мозгового вещества.

Околоорганная капсула

Осматривая околоорганную капсулу, можно увидеть, что она состоит преимущественно из жировой ткани, которая на препарате окрашена в желтовато-белый цвет. В капсуле видны крупные округлые образования. В середине этих образований много клеток овальной формы. Чтобы рассмотреть детальнее эти клетки, необходимо перейти на крупное увеличение.

Перейдя на крупное увеличение, можно увидеть нервную ткань. Ядра клеток крупные и светлые. Само ядро в клетке располагается эксцентрично. Так как клетки окрашены в светлые тона, то можно утверждать, что в них находится эухроматин. Между клетками находится множество мелких клеток - микроглия. Рядом располагается нервное волокно, которое состоит из вытянутых клеток - олемоцитов (Швановские клетки).

Исходя из вышеизложенного, можно сделать такой вывод: округлые крупные образования в околоорганной капсуле - это парасимпатический околоорганный ганглий и сам нерв.

Стоит отметить, что помимо нервных волокон в околоорганной капсуле множество адипоцитов - клеток жировой ткани. В толще жировой ткани проходит множество вен и артерий. Между собой они отличаются слоем мышечной ткани. У артерии она существенно больше.

Строма органа

Перед тем как перейти к строме, хотелось бы сказать: надпочечник - это типичный паренхиматозный орган, который состоит из стромы и паренхимы.

К элементам стромы относятся:

• Соединительно-тканная капсула. Она состоит из двух слоев. Из слоя волокон, которые представлены плотной неоформленной соединительной тканью. И из клеточного слоя, с которого начинается формирование паренхимы органа.
• Прослойки рыхлой соединительной ткани, которые доходят до мозгового вещества.

Паренхима органа

Представлена тремя слоями. Верхний слой - клубочковый. Между так называемыми клубочками находятся промежутки, которые окрашены в белый цвет. Эти промежутки называются синусоидными капиллярами.

Так как по мере прохождения вглубь органа эпителиальные тяжи несколько меняются и становятся более упорядоченными, они начинают напоминать пучки. Поэтому второй слой коры надпочечника называется пучковый.

Третий слой коры на гистологии надпочечника - сетчатый. Почему он так называется? Потому что эпителиальные тяжи в этом слое переплетаются и образуют так называемые сети.

Под сетчатым слоем коры надпочечника располагается тонкая прослойка. Эта прослойка состоит из рыхлой волокнистой ткани. Отделяет корковое вещество от мозгового.

Мозговое вещество надпочечника

На гистологии надпочечника его мозговое вещество представлено уже не эпителиальными тяжами, а эндокринными клетками - хромофиноцитами. Это клетки нервной природы. Так как гистология развития надпочечников показала, что эти клетки образуются из нервной ткани (нейроэктодермы). В мозговом веществе много пространств - это все те же синусоидные капилляры.

Стоит отметить, что мозговое вещество намного активнее секретирует гормоны и поэтому намного сильнее пронизано сосудами. В сосудах видна эндотелиальная выстилка.

Где какие гормоны вырабатываются

На препарате гистологии надпочечника можно увидеть, где происходит нарушение выработки гормонов, однако нужно знать соответствующие области. В клубочковой зоне коры надпочечника вырабатываются:

• Альдостерон - нормализует баланс натрия и калия в организме. При его синтезе реабсорбция натрия повышается, а калия понижается.
• Кортикостерон - обладает незначительной минералкортикоидной активностью.

Пучковая зона вырабатывает такие гормоны, как кортизон и кортизол. Они усиливают возбудимость нервной ткани, активируют липолиз до глюкозы. Кроме этого, играют важную роль в воспалительных процессах, угнетая их. Участвуют в иммунных ответах и аллергических реакциях.

Сетчатая зона вырабатывает андрогены, половые гормоны. Эти гормоны влияют на вторичные половые признаки.

Мозговое вещество - это катехоламины, такие как адреналин и норадреналин. Влияют на скорость обмена веществ, скорость проведения нервных импульсов. Гормон адреналин - основной активатор организма в стрессовых ситуациях.

Впервые надпочечники были открыты Евстахием более 400 лет назад. Надпочечник парный орган, располагается над верхним полюсом почки и имеет, как правило, треугольную форму. При окраске среза надпочечника периферическая часть его окрашивается интенсивно, а центральная - светло. Периферическая интенсивно окрашивающаяся часть органа получила название “корковое вещество (кора)”, а центральная слабоокрашивающаяся часть получила название “мозговое вещество”. Корковое и мозговое вещество надпочечника имеют разные источники развития, разное строение и разное функциональное предназначение, то есть являются совершенно самостоятельными органами. Корковое вещество занимает 70-80% объема органа, а на долю мозгового вещества приходится всего 20-30%.

Корковое вещество покрыто толстой соединительнотканной капсулой, от которой в корковое вещество отходят тонкие трабекулы соединительной ткани, содержащие ретикулиновые волокна. Паренхима коркового вещества представлена железистыми эпителиальными клетками – кортикоцитами.

Развитие коркового вещества надпочечника. Первые зачатки коркового вещества появляются в виде ряда утолщений целомического эпителия уже на 4-5 неделе эмбрионального развития. В период с 4 по 6 неделю эмбриогенеза они образуют маленькие группы крупных полигональных или округлых клеток с ацидофильной цитоплазмой. На 10 неделе эмбриогенеза группы ацидофильных клеток начинают окружаться слоем небольших базофильных клеток\, возникающих в результате пролиферации целомитческого эпителия. У трехмесячных плодов ацидофильные клетки, образующие внутренний слой надпочечника, при обрастании их снаружи слоем базофильных клеток, формируются в тяжи, радиально сходящиеся в центре зачатка. Внутренний слой ацидофильных клеток называют зародышевой корой, а слой базофильных клеток – втооричной или дефинитивной корой.

На 6-7 неделе эмбриогенеза в скопления мезодермальных клеток начинают проникать эктодермальные симпатогонии, образующие будущее мозговое вещество. Процесс внедркения симпатогоний в надпочечники не прекращается с образованием капсулы и продолжается еще у новорожденных. Вросшие симпатогонии образуют округлые скопления – мозговые шары. Вселяющиеся симпатические элементы имеют малые размеры и почти лишены цитоплазмы.

Во взрослом организме корковое вещество надпочечника представлено тяжами кортикоцитов, между которыми располагаются многочисленные кровеносные сосуды. Расположение эпителиальных тяжей и размеры клеток в них неодинаковы в разных отделах коры, что позволило выделить три нерезко разграниченных морфо-функциональные зоны (слоя): клубочковую, пучковую и сетчатую.

КЛУБОЧКОВАЯ ЗОНА состоит из мелких клеток (адренокортикоцитов), которые обравзуют тяжи в виде аркад ил клубочков. Клетки слабовакуолизированы. В цитоплазме содержатся удлинённые митохондрии и обилие мелких гранул. Хорошо развита агранулярная цитоплазматическая сеть, много полирибосом, не связанных с мембранами. В цитоплазме встречаются липидные капли – липосомы. Комплекс Гольджи развит хорошо, лежит около ядра. Включений гликогена и жира немного. 3-4 ряда клеток глубоких слоёв составляют суданофобный слой.

Между капсулой и клубочковой зоной лежат мелкие недифференцированные клетки эпителиальной природы. Они способны к интенсивному делению и образуют субкапсулярную бластему, за счёт которой происходит регенерация клубочковой зоны.

В клубочковой зоне секретируется группа гормонов под названием «минералкортикоиды» .К группе минералкортикоидов относятся альдостерон, дезоксикортикостерон. Эти гормоны в основном регулируют минеральный и водный обмен. Альдостерон в канальцах почки усиливает реабсорбцию ионов натрия, увеличивая при этом выведение ионов калия с мочой. Аналогичные процессы происходят в потовых и слюнных железах и кишечнике. Кроме того, альдостерон увеличивает почечную реабсорбцию воды, которая всасывается пассивно по осмотическому градиенту, создаваемому ионами натрия.Благодаря этому создается гипернатриемия и гипокалиемия, то есть меняется электролитный состав плазмы крови. За счет задержки в организхме ионов натрия и воды альдостерон способствует повышению уровня артериального давления.

Снижение секреции альдостерона вызывает усиленное выведение натрия и воды с мочой, что приводит к дегидротации тканей, снижению уровня объема циркулирующей крови и уровня АД, что обусловливает развитие циркуляторного шока. Концентрация калия в крови, при этом, наоборот, увеличивается, что является причиной нарушения электрической стабильности сердца и развития сердечных аритмий.

Альдостерон изменяет проницаемость клеточных оболочек для натрия и калия, участвуя, таким образом, в регуляции соотношения этих электролитов и воды в клетках и межклеточной жидкости. Альдостерон вызывает переход натрия из клеток в тканевую жидкость.

Основным фактором, регулирующим секрецию альдостерона, является функционирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При снижении уровня АД наблюдается возбуждение симпатической вегетативной системы, что приводит к сужению почечных сосудов. Уменьшение почечного кровотока, в свою очередь, способствует усиленной выработке ренина в юкстагломерулярных клетках. Ренин является ферментом, который действует на плазменный ангиотензиноген, превращая его в ангиотензин 1, который затем превращается в ангиотензин 2, стимулирующий секрецию альдостерона. Кроме того, выработка альдостерона может усиливаться также по механизму обратной связи при изменении электролитного состава плазмы крови, в частности при гипонатриемии или гиперкалиемии. В незначительной степени секреция этого гормона стимулируется адренокортикотропным гормоном.

Гипофиз не принимает прямого участия в регуляции секреции альдостерона. Так, после удаления гипофиза происходит уменьшение размеров пучковой и сетчатой зон коры, а клубочковая зона не уменьшается и проложает секретировать значительное количество альдостерона.

ПУЧКОВАЯ З О НА состоит из крупныхпрямоугольных клеток, лежащих параллельными рядами. Ядра клеток крупные, круглые, содержат ядрышки. В состоянии относительного покоя цитоплазма их перегружена липидами и холестерином. После растворения липидов клетки становятся пенистыми. Отсюда их название “спонгиоциты”. В цитоплазме содержится много митохондрий, имеющих округлую форму. В них содержатся ферменты, которые обеспечивают превращение холестерина в адренокортикальные гормоны. Агранулярная эндоплазматическая сеть развита сильнее, чем в клубочковой зоне. В пучковой зоне встречаются клетки с более плотной цитоплазмой, в них мало жировых веществ и более высокая концентрация нуклеопротеидов – это тёмные клетки. Установлено, что они есть во всех зонах коры. Тёмные и светлые клетки отличаются по своей структуре. В светлых клетках пучковой зоны митохондрии крупнее и более многочисленны, чем в клетках клубочковой зоны, их форма приближается к круглой. Плазматическая сеть светлых клеток развита хорошо. Она преимущественно гладкая, выявляется в форме вакуолей. В тёмных клетках сильнее развита гранулярная и агранулярная плазматическая сеть, больше митохондрий, рибосом.

По мнению Алёшина в светлых клетках секрет уже синтезирован и идёт процесс его выделения. В тёмных клетках, богатых РНК, преобладают процессы синтеза ферментных систем, обеспечивающих в последующем интенсивный стероидогенез.

Выделение секрета из адренокортикоцитов в кровь идёт по мерокроновому типу, однако, при увелечении потребности может переходить в голокриновый тип.

В пучковой зоне секретируются глюкокортикоиды , среди которых наиболее важными являются кортизол (гидрокортизон), кортизон.

Глюкокортикоиды оказывают влияние на все виды обмена веществ. Под влиянием глюкокортикоидов стимулируются процессы распада белка, что связано с нарушением транспорта аминокислот из плазмы крови в клетки. Это приводит к снижению мышечной массы.

Глюкокортикоиды усиливают мобилизацию жира из жировых депо и увеличивают концентрацию жирных кислот в плазме крови.Вместе с тем, увеличивается отложение жира в области лица, груди и боковых поверхностях туловища.

Глюкокортикоиды стимулируют процессы глюнеогенеза, что приводит к увеличению содержания глюкозы в плазме. Кроме того, глюкокортикоиды ингибируют активность гексокиназы, что препятствует утилизации глюкозы тканями. Гипергликемический эффект одним из компонентов защитного действия глюкокортикоидов при стрессе, так как в виде глюкозы в организхме создается запас энергетического субстрата, что помогает преодолеть действие экстремального фактора.

Таким образом, по характеру действия глюкортикоиды являются антагонистом инсулина.

Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное действие, так как угнетают все три стадии воспаления (альтерацию, экссудацию, пролиферацию), стабилизируя мембраны лизосом, что предотвращает выброс протеолитических ферментов, способствующих развитию воспалительной реакции. Кроме того, глюкокортикоиды угнетают фагоцитарную активность макрофагов.

Глюкокортикоиды оказывают противоаллергическое действие, связанное с теми же механизмами, что и при противовоспалительном эффекте. Кроме того, глюкокортикоиды снижают содержание эозинофилов в крови.

Глюкортикоиды подавляют иммунитет как клеточный, так и гуморальный, что связано со снижением образования антител и процесса фагоцитоза.

Продукция глюкокортикоидов регулируется адренокортикотропным гормоном гипофиза. Действие АКТГ на клетки пучковой зоны осуществляется через механизм, включающий цАМФ в качестве посредника передачи информации.

СЕТЧАТАЯ ЗОНА состоит из небольших клеток различной формы, которые складываются между собой. Клетки бедны липидами, но содержат много ферментов и рибонуклеопротеидов. Для всех зон коры адпочечника характерно большое содержание аскорбиновой кислоты. Во всех зонах коры, особенно, в сетчатой встречаются ещё тёмные клетки. Рядом исследователей было показано, что между светлыми и тёмными клетками нет разницы не только по химическим и тинкториальным свойствам, но и по изоэлектрической точке. В настоящее время их рассматривают как этап развития клетки. На границе с мозговым веществом у самок некоторых видов видна светлая зона – Х, связанная с выработкой гормонов.

До сих пор не решён вопрос к какому типу отностися секреция клеток меро- или голокриновой. Вещества, вырабатываемые корой надпочечника относятся к группе стероидов (кортикостероиды). Общим предшественником их является холестерин.

Предполагают, что в сетчатой зоне синтезируются сексокортикоиды , оказывающие выраженное влияние на обмен веществ, но лишь в незначительной степени оказывает влияние на половую функцию.Среди сексокортикоидов выделяются андрогены и эстрогены. Мужские половые гормоны образуются в Х-зоне и сетчатой зоне коры надпочечников. К ним относятся адреностерон, андростендион и др. У мужчин и женщин мужские половые гормоны вырабатываются в небольших количествах. Эстрогены также вырабатываются в незначительных количествах. При избыточном образовании половых гормонов в сетчатой зоне развивается адреногенитальный синдром двух типов: гетеросексуальный и изосексуальный. Гетеросексуальный синдром развивается при выработке гормонов противоположного пола и сопровождается появлением вторичных половых признаков, присущих другому полу. Изосексуальный синдром наступает при избыточной выработке гормонов одноименного пола и проявляется ускорением полового развития.

Митотическая активность клеток коры очень низкая. Наиболее интенсивная митотическая активность характерна для клубочковой зоны, а минимальная – для сетчатой зоны. Согласно миграционной теории клетки мигрируют из клубочковой зоны по направлению к мозговому веществу. При этом, при перемещении клеток из одной зоны в другую меняется их секреторная функция (то есть в процессе миграции клетки проходят все 3 стадии дифференцировки со сменой типа стероидогенеза).

Надпочечники представляют собой парные железы, состоящие из коркового и мозгового вещества. Каждая из этих частей является самостоятельной железой внутренней секреции, вырабатывающей свои гормоны - регуляторы защитно-приспособительных реакций организма. Корковое вещество - это аденогипофиззависимая, а мозговое вещество - аденогипофизнезависимая эндокринные железы.

Развитие надпочечников . Корковая часть надпочечников развивается на 5-й неделе эмбриогенеза из участка целомического эпителия в области корня брыжейки у краниального полюса правой и левой первичной почки. Отсюда происходит другое название коры надпочечников - интерреналовое тело. Вначале образуется первичная (или феталь-ная) кора, состоящая из крупных ацидофильных эндокриноцитов. Начиная с 10-й недели эмбриогенеза из того же источника формируется дефинитивная кора надпочечников за счет мелких базофильных эндокриноцитов, окружающих снаружи первичную кору. В эмбриогенезе толщина фетальнои коры значительной превосходит таковую дефинтивной коры. Однако после рождения эндокриноциты фетальнои коры погибают механизмом апоптоза, поэтому толщина коры уменьшается. Полное развитие коры происходит после полового созревания.

Источник развития коркового вещества надпочечников находится вблизи от зачатка гонад, с чем связана способность клеток сетчатой зоны коры вырабатывать андрогенный гормон близкий по свойствам тестостерону.

Мозговое вещество надпочечников образуется несколько позже (на 6-7-й неделе эмбриогенеза) из общего с симпатическими ганглиями зачатка - нервного гребня. Симпатобласты мигрируют в интерреналовое тело, размножаются, формируя мозговые эндокриноциты хромаффинной ткани.

Строение надпочечников . Надпочечники покрыты соединительнотканной капсулой, под которой находится слой малодифференцированных клеток. Корковое вещество состоит из системы эпителиальных тяжей. Между ними по соединительнотканным прослойкам проходят кровеносные капилляры.
В коре надпочечника различают три зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую.

Клубочковая, или наружная, зона располагается под капсулой. Корковые эндокриноциты (адренокортикоциты) образуют здесь аркады, или клубки. В цитоплазме этих клеток хорошо развита агранулярная эндоплазматическая сеть, что вообще характерно для клеток, синтезирующих стероидные гормоны. Эндокриноциты клубочковой зоны вырабатывают минералокортикоиды (альдостерон и другие). Альдостерон регулирует уровень натрия в организме, предотвращая его выведение. Эндокриноциты клубочковой зоны получают сигналы об изменениях уровня натрия в крови через ангиотензиновую систему, и таким образом их деятельность оказывается связанной с функцией юкстагломерулярного гистиона почки. Минералокортикоиды влияют на водно-солевой обмен, усиливают воспаление и образование коллагена. В клубочковой зоне отмечается много митозов эпителиальных клеток.

На границе между клубочковой и пучковой зонами расположен суданофобный слой. Здесь также находятся малодифференцированные эпителиоциты.

Надпочечник. Снаружи орган покрыт соединительнотканной капсулой. Непосредственно под капсулой в составе корковой части находится клубочковая зона. Она состоит из узких и более мелких, по сравнению с другими зонами, клеток. Крупные многоугольные клетки образуют параллельные тяжи пучковой зоны. Правильный ход тяжей нарушается в сетчатой зоне корковой части надпочечника. Мозговая часть представлена переплетающимися тяжами крупных светлых хромаффинных клеток. К тяжам прилегают синусоидные кровеносные капилляры с широким просветом и венозные синусы.

Надпочечник. В корковом веществе эпителиальные секреторные клетки формируют тяжи, между которыми находятся кровеносные капилляры. В клубочковой зоне (1) эпителиальные тяжи подворачиваются под капсулу в виде клубочков; в пучковой (2) - идут параллельно друг другу. Протяжённость этой зоны сравнительно с другими наибольшая. В сетчатой зоне (3) на границе с мозговым веществом эпителиальные тяжи образуют анастомозы. Окраска гематоксилином и эозином.

Надпочечник. Корковое вещество надпочечника представлено тяжами эндокринных клеток (2), между которыми находятся капилляры фенестрированного типа. Непосредственно под капсулой (1) тяжи клеток подворачиваются, формируя клубочковую зону, а далее направляются к мозговому веществу, образуя пучковую, а затем сетчатую зоны. Окраска пикроиндигокармином.

18378 0

Опухоли коры надпочечников подразделяют на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (адренокортикальная карцинома). Морфологическое строение аденом коры надпочечников имеет несколько вариантов в зависимости от преобладания в них клеточных элементов: светлоклеточный, тёмноклеточный и смешанноклеточный. Морфофункциональный подход к анализу гормональноактивных опухолей, происходящих из клеток коры надпочечника, диктует необходимость раздельного рассмотрения патологической анатомии 3 наиболее часто встречаемых разновидностей аденом, которые приводят к различным клиническим проявлениям вследствие гиперсекреции минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов.

Альдостерома

Аденома при первичном гиперальдостеронизме в большинстве случаев одиночная, чётко очерченная, инкапсулированная опухоль мягкоэластической консистенции массой 1-3 г, диаметром до 3 см. На разрезе - охряно-жёлтого цвета с гладкой поверхностью. Гистологическое исследование альдостером позволяет выявить их сходство с клетками пучковой зоны в одних случаях и с клетками, напоминающими клетки клубочковой зоны, - в других. Это свидетельствует о том, что в условиях опухолевой трансформации клетки разных зон коркового вещества могут секретировать альдостерон, который в норме продуцируют только клетки клубочковой зоны.

При дифференциальной диагностике с макроаденоматозной гиперплазией на фоне идиопатического гиперальдостеронизма на альдостерому указывают охряно-жёлтый цвет опухоли, клеточный и ядерный полиморфизм, нормальное строение или атрофия внеопухолевой ткани коры надпочечника.

Кортикостерома

Аденому при синдроме Иценко-Кушинга характеризует одностороннее поражение, она имеет округлую или овальную форму, мягкоэластическую консистенцию. Её размеры от 0,5 до 8 см, чаще около 4 см, масса менее 50 г. Цвет ткани опухоли бывает однородным (жёлтым, коричневым) или пёстрым из-за чередования жёлтых и коричневых участков. Обычно присутствует тонкая соединительнотканная капсула.

Характерный признак для гормонпродуцирующих кортикостером при синдроме Иценко-Кушинга - атрофичность коркового вещества (толщина менее 0,1 см) поражённого и контралатерального надпочечников. В таких случаях аденомы, как правило, тёмноклеточного и смешанноклеточного строения. Если же при синдроме Иценко-Кушинга наряду со светлоклеточной аденомой присутствует гиперплазия коры надпочечников, то аденому считают нефункционирующей. Развивающиеся гиперпластические изменения надпочечников в таких случаях обусловлены избыточной стимуляцией АКТГ, продуцируемого кортикотропиномой гипофиза или АКТГ-эктопированной опухолью.

Андростерома

Аденома при адреногенитальных расстройствах в одних случаях представлена опухолью желтовато-коричневого цвета с множеством кист, выполненных студенистыми массами и участками кровоизлияний, в других - состоит из ткани розовато-красного цвета мягкоэластической консистенции с обширными некрозами. Её размеры варьируют от 1 до 15 см. Микроскопически андростеромы представлены неправильными по форме светлыми клетками или гипертрофированными с тёмной цитоплазмой с вкраплениями клеток со светлой цитоплазмой с гиперхромными, полиморфными ядрами в виде солидных структур с клеточным и ядерным полиморфизмом.

Как и для других автономных аденом надпочечников, для андростером характерно наличие нормальной или атрофированной внеопухолевой ткани. Гиперплазию внеопухолевой ткани при адреногенитальных расстройствах расценивают как врождённую гиперплазию (сетчатой зоны) коры надпочечников.

Рак коры надпочечников

Рак коры надпочечников составляет 0,5% всех злокачественных опухолей человека. Однако по степени злокачественности он уступает только анапластическому раку щитовидной железы. В 40% случаев находят отдалённые метастазы уже при выявлении опухоли. Большинство опухолей гормонально-активны. Единственные принятые критерии злокачественности - наличие метастазов и прорастание опухоли в близлежащие органы и ткани. Чем больше размеры опухоли, тем больше вероятность её малигнизации, хотя встречают образования не более 2,0 см в диаметре.

Среди гистологических признаков злокачественного роста выделяют очаги некроза, кровоизлияния, фиброз и кальциноз ткани опухоли. При ангиоинвазии клетками опухоли и/или прорастания в капсулу диагноз рака коры надпочечника становится ещё более вероятным.

Для дифференциальной диагностики рака коры надпочечника используют комплекс иммуногистохимических маркёров. Показательны результаты с моноклональными антителами к кератинам. Обычно нормальные клетки коры экспрессируют кератины, а клетки рака коры - нет. Аденомы коры надпочечников занимают по экспрессии кератинов как бы промежуточное положение между нормой и карциномой: норма «+», рак «-», аденомы «+».

Положительную иммуногистохимическую реакцию на виментин в нормальной коре надпочечников выявляют только субкапсулярно и в виде небольших очагов в клубочковой зоне, а при опухолях обнаруживают положительное окрашивание клеток на этот белок. В аденомах реакция на виментин бывает разной степени выраженности, однако все карциномы дают интенсивное положительное окрашивание. Экспрессия виментина в опухолевой ткани как бы обратно пропорциональна экспрессии кератина: рак «+», аденомы «±».

Ценными прогностическими маркёрами адренокортикальных опухолей считают различия в числе клеток, реагирующих с моноклональными антителами MiB-1 (к антигену Ki-67). Более высокое число пролиферирующих клеток получены с моноклональными антителами к антигену Ki-67 при раке. Клетки аденом не дают положительной реакции с моноклональными антителами к белку р53, в то время как клетки рака иммунореактивны на р53.

Величина фракции пролиферирующих клеток в рецидивирующих и метастатических раках ниже, чем в первичных. Индекс метки (число Ki-67-положительных ядер на 1000 подсчитанных) в аденомах составляет не более 2%, а в карциномах - 8% и более.

Опухоли мозгового вещества

Опухоли мозгового вещества надпочечников подразделяют на доброкачественные (феохромоцитома) и злокачественные (феохромобластома). Макроскопически опухоли имеют округлую форму, окружены плотной фиброзной капсулой с гладкой, реже бугристой поверхностью.

Масса опухолей чаще 20-100 г, однако встречают новообразования массой до 3000 г. Как правило, феохромоцитомы мягкоэластической консистенции, на разрезе имеют пятнистую буровато-коричневую или жёлто- коричневую окраску, могут быть бледно-серого, серовато-красного цвета. Ткань опухоли может иметь участки некроза и кровоизлияний, обызвествления и кистозные полости, заполненные кровью.

Наиболее важная гистологическая особенность феохромоцитомы - наличие в её клетках специфических секреторных гранул, содержащих катехоламины. Они хорошо определимы методами серебрения по Гримелиусу и Гамперлю-Массону, а также при электронной микроскопии, с помощью которой можно различить адреналиновые и норадреналиновые гранулы. По гистологическому строению на основании соотношения стромы и паренхимы различают опухоли солидного, альвеолярного, трабекулярного, дискомплексированного и смешанного типа.

Пёстрая микроскопическая картина феохромоцитом обусловлена также выраженной неоднородностью клеточного состава опухолей. Встречают клетки разной формы и величины (от мелких до гигантских размеров), одно- и многоядерные, с различной степенью окраски цитоплазмы гематоксилином и эозином. Сосуды преимущественно синусоидного, местами - кавернозного типа. Возможно сочетание гистологических элементов хромаффиномы и других типов опухолей нейрогенного происхождения, например, нейробластомы, ганглионевромы, нейрофибромы, миелолипомы. Примерно в 20% случаев выявляют общепринятые в онкологии гистологические признаки злокачественного роста: клеточный и ядерный полиморфизм, повышенную митотическую активность, ангиоинвазию, прорастание капсулы. Однако в подавляющем большинстве случаев такие опухоли протекают вполне доброкачественно и не дают метастазов. Абсолютно злокачественными феохромоцитомами следует считать новообразования с выявленными отдалёнными метастазами или признаками местного прорастания в прилежащие сосуды и органы. Такие опухоли называют феохромобластомами.

Для верификации доброкачественных, рецидивирующих и метастазирующих феохромоцитом применяют широкий спектр иммуногистохимических маркёров (хромогранин А, белок S-100, синаптофизин). Мозговое вещество надпочечников представлено двумя популяциями клеток, происходящими из примитивных нейробластов. Главные клетки (или клетки типа I) содержат нейроэндокринные гранулы и секретируют катехоламины. Сустентакулярные клетки (поддерживающие, или клетки типа II) тесно прилежат к структурам из главных клеток, не содержат нейроэндокринных гранул и бедны катехоламинами. Сустентакулярные клетки, позитивные к белку S-100, оценивают по плотности распределения на единицу площади среза:
«-» - отсутствие клеток, позитивных к S-100;
«+» - редкое расположение позитивных клеток (менее 5%);
«++» - более 25% позитивных- клеток;
«+++» - от 25 до 50% позитивных клеток;
«++++» - более 50% позитивных клеток.

Количество сустентакулярных клеток выше в доброкачественных (неметастазирующих) хромаффиномах по сравнению со злокачественными, где они или отсутствуют, или представлены редко расположенными изолированными элементами. В рецидивирующих хромаффиномах («пограничных» опухолях с неопределённым потенциалом малигнизации) распределение сустентакулярных клеток вариабельно.

Иммуногистохимическую реактивность с моноклональными антителами к хромогранину А оценивают по интенсивности окрашивания главных клеток (феохромоцитов):
«-» - отсутствие реактивности;
«+» - минимальная реактивность;
«++» - средняя (умеренная) реактивность;
«+++» - максимальная реактивность.

Все хромаффиномы положительны на маркёр главных клеток - хромогранин А, однако интенсивность иммуногистохимического окрашивания коррелирует со степенью дифференцировки опухолевых клеток. Наибольшая интенсивность окрашивания опухолевых феохромоцитов отмечена в доброкачественных и рецидивирующих опухолях. В злокачественных опухолях реакция с моноклональными антителами к хромогранину А более слабая.

Редкие новообразования

К редким новообразованиям надпочечников относят кисты, миелолипомы, липомы, сосудистые опухоли, лимфомы и ганглионевромы.

Псевдокисты чаще односторонние, реже двухсторонние. Они представляют полые образования размерами от 1 до 22 см и массой до 3,5 кг. Кисты спаяны с окружающей клетчаткой, иногда с почкой, поджелудочной железой. Их стенка чаще плотная, кожистая, толщиной от 0,1 до 2 см. На наружной поверхности псевдокист обнаруживают желтоватого цвета крап или распластанную в виде узкой пластинки кору надпочечников. В их полостях обнаруживают геморрагическое, серозное или слизистое с хлопьями содержимое, которые не имеют эпителиальной выстилки.

Миелолипомы состоят из зрелой жировой клетчатки и большего или меньшего количества костномозговой гемопоэтической ткани. Как правило, миелолипомы гормонально неактивны и диагностируют их лишь посмертно с частотой 0,013- 0,2%. Гораздо реже эти опухоли верифицируют прижизненно после операции. Встречают их чаще у лиц пожилого возраста.

Липома надпочечника - ещё более редкое заболевание. Сведения о липоме надпочечника ограничены сообщениями об одном или двух наблюдениях, размеры около 1,0-1,5 см.

Частота сосудистых опухолей надпочечников точно не известна. Они редко достигают больших размеров. Описаны случаи двухсторонних сосудистых опухолей надпочечников, в том числе злокачественных.

Есть единичные сообщения о лимфоме надпочечников, состоящей из крупных гемопоэтических клеток с примесью плазматических и зрелых лимфоцитов.

Ганглионеврома надпочечников развивается в юношеском возрасте. При морфологическом исследовании в опухоли выявляют шванновские и ганглиозные клетки.

Этиология

Установлено, что рост опухолевых клеток, гиперплазия надпочечников, формирование опухоли и автономная продукция гормонов связаны с изменением межклеточных взаимодействий, местной продукции факторов роста и цитокинов, аберрантной экспрессией эктопических рецепторов в опухолевых клетках. В клетках опухолей надпочечников обнаружены генетические и хромосомные отклонения, включая дефекты участков хромосом и генов, отвечающих за синтез белков р53, р57 и инсулиноподобного фактора роста II. Кроме того, при ряде наследственных синдромов, связанных с развитием опухолей коры надпочечников, выявлены хромосомные маркёры, включая гибридный ген, который приводит к развитию семейного первичного гиперальдостеронизма типа I.

У больных хромаффиномой (феохромоцитомой) установлено, что наследственное происхождение новообразования определяют гены доминантного типа с высокой степенью пенетрантности. Наиболее часто рост опухоли связан с мутацией аллельного гена в перицентромерном регионе хромосомы 10, отвечающего за развитие хромаффинной ткани. Другой причиной бывает генная патология в хромосоме 3. В этих случаях наследственную природу хромаффиномы подтверждает наблюдаемое иногда её сочетание с заболеваниями чётко установленного наследственно-хромосомного генеза. Например, множественная эндокринная неоплазия типа II, или синдром Сиппла, представляющий в развёрнутом виде триаду заболеваний: медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому и паратиреоидную аденому. Описаны также сочетания хромаффинной опухоли со слизистыми невромами, с нейрофиброматозом (болезнью Реклингаузена), синдромом фон Гbппеля-Линдау (ангиоматозом сетчатки и гемангиобластомой мозжечка), синдромом Стерджа-Вебера-Краббе (врождённой кожной ангиоме по ходу тройничного нерва, менингеальной ангиомой и ангиомами сосудистой оболочки глаз) и другими заболеваниями. Ещё одна наследственная причина развития феохромоцитомы - инактивация тумор-супрессорных генов, расположенных в хромосоме 11.

Н.А. Майстренко