Мезотелиома плевры. Мезотелиома плевры (Злокачественная эндотелиома плевры, Карциносаркома плевры, Плевральная карцинома) Мезотелиома клиника лечение прогноз

Агрессивная злокачественная опухоль развивается на поверхности плевры и иногда растет локально. Однако чаще она диффузно распространяется по внутренней поверхности плевры и проникает в перикард. Обычно у больных наблюдается плевральная эффузия и иногда образуется двухсторонняя опухоль. В отдельных случаях развивается первичная перитонеальная мезотелиома, не затрагивающая плевру; в то же время у больных с первичным поражением плевры иногда проявляются симптомы поражения брюшины. В прошлом большинство больных с мезотелиомой имели длительный контакт с асбестом, и обычно развитию опухоли предшествует продолжительный скрытый период, иногда достигающий 20 лет.

Частота заболеваемости мезотелиомой увеличивается, по-видимому, из-за все большего распространения асбеста в различных сферах нашей жизни. Подсчитано, что в Великобритании в 2000 г. асбест вызвал смерть 1500 человек, а к 2020 г. эта цифра должна удвоиться. Хотя за последние 10 лет приняты строгие меры, ограничивающие применение асбеста, опасность этого материала еще в должной мере не оценена. До 2020 г. в Великобритании прогнозируется рост заболеваний, связанных с воздействием асбеста на организм.

Считается, что наиболее канцерогенным является минерал крокидолит. При мезотелиомах часто обнаруживается вирус SV 40 (полиомавирус). Однако его роль в возникновении и развитии опухоли остается невыясненной.

Патогенез мезотелиомы

Мезотелиома представляет собой опухоль саркоматозного типа, причем фиброзные и эпителиоидные элементы в ней могут быть настолько анапластичны, что часто новообразование невозможно отличить от плохо дифференцированной карциномы. Выраженность анапластических изменений не совпадает с клинической симптоматикой, наблюдающейся при развитии опухоли. При дифференциальной диагностике очень трудно отличить мезотелиому от аденокарциномы. Для мезотелиом характерен локальный рост, и обычно опухоли поражают ребра и грудную стенку. Раннее распространение опухоли в межреберные связки является причиной развития тяжелых характерных болей.

Опухоль также прорастает диафрагму , инвазирует регионарные лимфатические узлы и обычно метастазирует гематогенным путем. В настоящее время установлено, что важнейшими аутокринными факторами роста опухоли являются ростовой фактор эндотелия сосудов (VEGF), а также тромбоцитарный ростовой фактор (PDGF); отмечена гиперэкспрессия эпидермального ростового фактоpa. Поэтому химиотерапевтические препараты, контролирующие выработку этих факторов, например талидомид, беваку-зимаб (авастин) и гефитиниб, проявляют лечебный эффект.

Разработана система определения стадии развития мезотелиомы , которая позволяет прогнозировать течение заболевания и планировать лечебные мероприятия.

Клиническая картина мезотелиомы

Больные жалуются на усиливающиеся боли в груди , иногда очень мучительные, и на наступление одышки при физической нагрузке. Одышка принимает непрерывный прогрессирующий характер, и часто больные начинают задыхаться, даже находясь в состоянии покоя. При обследовании у них обнаруживаются признаки снижения подвижности грудной клетки и плевральная эффузия. Типичная картина поражения асбестовой пылью на рентгенограмме выглядит как множественные высыпания на плевре, обычно связанные с плевральной эффузией. Для мезотелиомы характерна инвазия плевры и распространение опухоли в средостение. При этом наблюдается «стиснутость» ребер, происходящая за счет сдавления их растущей опухолью.

Первоначальный диагноз обычно подтверждается после проведения биопсии плевры. В случаях обширного распространения опухоли и невозможности резекции следует избегать диагностической торактомии.

Обычно при этом опухоль распространяется на операционный шов, что причиняет больному дополнительную боль. Для оценки распространения опухоли необходимо провести КТ, особенно близлежащей области плевры и перикарда.

Лечение мезотелиомы

Мезотелиома с трудом поддается лечению. Хирургическое вмешательство возможно лишь в небольшом числе случаев локализованной опухоли, хотя при этом достигается лечебный эффект. Поскольку часто возникают рецидивы, большинство хирургов предпочитают проводить, по возможности, обширную резекцию, с удалением части грудной стенки, диафрагмы, перикарда и, при необходимости, примыкающей доли легкого.

Лучевая терапия , в общем, малоэффективна, хотя в отдельных случаях после облучения рост опухоли замедляется. Облучение всей поверхности плевры затруднительно из-за близости легких, однако появление новых методов тангенциального облучения позволяет надеяться на дальнейшую разработку техники лучевой терапии. Для лечения больных с мезотелиомой использовали разнообразные препараты, однако до недавних пор достигался лишь кратковременный эффект. К числу наиболее эффективных препаратов относятся (в скобках указана примерная эффективность): метотрексат (30%), винорелбин (20%), митомицин (20%), цисплатин (15%), доксорубицин (15%), доцетаксел (10%), гемцитабин (10%).

Гораздо более высокую эффективность (40-50%), хотя на небольших группах больных, проявили новые аналоги фолиевой кислоты - пеметрексед и ралтитрексед. Эти препараты можно считать наиболее эффективными в лечении мезотелиом. Пеметрексед представляет собой аналог фолиевой кислоты, который ингибирует, по крайней мере, три фермента, принимающих участие в синтезе нуклеиновых кислот. На третьей фазе клинических испытаний препарат показал более чем 40%-ю эффективность, и недавно он был разрешен для клинического применения в сочетании с цисплатином при лечении злокачественной мезотелиомы плевры. Это выдающийся результат, полученный при лечении такой трудной опухоли, как мезотелиома, и новый препарат является самым эффективным из известных на сегодняшний день.

В настоящее время больным с мезотелиомой можно назначать сочетание пеметрекседа с цисплатином. Сочетание гемцитабина с цисплатином оказалось эффективным примерно у 35% больных, однако по результатам рандомизированных исследований оно не превышало цисплатин по эффективности. Имеются сообщения об эффективности а-интерферона. Примерно у 20% больных был получен эффект при сочетанном применении интерферона с цисплатином, и у некоторых больных он проявлялся в течение многих месяцев.

Для оценки эффективности других комбинаций химиотерапевтических препаратов, требуются дополнительные исследования. Тем не менее в настоящее время химиотерапия завоевывает место среди средств лечения такой сложной опухоли, как мезотелиома. В ряде случаев, для контроля над распространением опухоли, пытались использовать интраплевральную химиотерапию, однако результаты оказались разочаровывающими. Медиана общей выживаемости больных составляет немногим больше 1 года; к числу неблагоприятных прогностических факторов относятся: наличие опухоли саркоматозного типа, плохое общее состояние больного и лимфоцитоз. Для мужчин характерен менее благоприятный прогноз.

Менее 15% больных живут в течение пяти лет. Медиана выживаемости для неоперабельных больных, получающих поддерживающую терапию, составляет около 6 месяцев. Такие печальные результаты свидетельствуют о необходимости введения жесткого контроля над использованием изделий, содержащих асбест. Больные с опухолью, в прошлом работавшие в асбестовой промышленности, обычно рассматриваются как наиболее вероятные кандидаты на получение соответствующей компенсации в судебном порядке. Недавно в британском законодательстве в данном направлении были приняты новые правовые нормы. Благодаря этому, удовлетворяются иски больных, у которых поражение плевры развилось в результате постоянной стирки рабочей одежды, загрязненной асбестом, или даже вследствие однократного контакта с асбестом на рабочем месте.

Мезотелиома - редкое злокачественное новообразование, развивающееся из мезотелия плевры или брюшины. Источником мезотелиомы могут быть плевра, брюшина, перикард, а также влагалищная оболочка яичка. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, посвященные выяснению роли SV40 в возникновении мезотелиомы. К другим этиологическим факторам, способствующим развитию мезотелиомы, относятся: воздействие ионизирующего излучения в анамнезе, а также редкие семейные формы.

Мезотелиома, клинические проявления

Наиболее частые клинические проявления мезотелиомы плевры - затруднение дыхания при физической нагрузке и одышка. Большинство врачей при выявлении данной симптоматики назначают рентгенографию грудной клетки, в этом случае обнаруживается односторонний плевральный выпот. В редких случаях опухоль является случайной находкой при плановой рентгенографии грудной клетки. Больные также могут жаловаться на боль в грудной клетке, не связанную с дыханием. Данный симптом имеет существенную диагностическую ценность, поскольку позволяет выявить пациентов с неоперабельными опухолями (в подобных случаях боль обусловлена прорастанием опухоли в грудную клетку). Также могут наблюдаться: несимметричность дыхательных движений, похудание, потливость по ночам и наличие подкожного объемного образования.

В чем сложность диагностики?

При впервые обнаруженном плевральном выпоте проводится торакоцентез , чтобы установить природу выпота. Зачастую у пациентов наблюдаются отрицательные результаты цитологического исследования, в подобных случаях для диагностики мезотелиомы нередко проводят повторные пункции. Из-за частых отрицательных результатов цитологического исследования его нельзя считать надежным методом диагностики мезотелиомы. Кроме того, при цитологическом исследовании зачастую не удается установить гистологический вариант мезотелиомы, что имеет значение для оценки прогноза.
Лучший метод диагностики мезотелиомы торакоскопическая биопсия. Этот метод обладает целым рядом преимуществ. Во-первых, он дает возможность хирургу оценить глубину инвазии опухоли в висцеральную и париетальную плевру. Во-вторых, биопсия осуществляется под контролем зрения, что крайне важно для постановки правильного гистологического диагноза. Наконец, при торакоскопии можно выполнить плевродез, что позволяет предотвратить повторный выпот. Стоит отметить, что очаги мезотелиомы могут возникать в месте проведенной ранее биопсии.
Для обследования больных с впервые выявленной мезотелиомой применяют компьютерную томографию (КТ), позитронно- эмиссионную томографию (ПЭТ) и магнитнорезонансную томографию (МРТ). При КТ с контрастированием часто выявляют циркулярные дольчатые плевральные шварты в сочетании с выпотом в плевральной полости или без него. С помощью КТ можно выявить плевральные бляшки, свидетельствующие о предшествующем контакте с асбестом, а также распространение опухоли на междолевую плевру. Однако КТ не всегда позволяет точно определить, прорастает ли опухоль в грудную стенку или диафрагму. Оценка указанных параметров очень важна, особенно если планируется хирургическое лечение мезотелиомы. В подобных ситуациях целесообразно использовать МРТ, которая позволяет оценить как прорастание в грудную стенку, так и в диафрагму. Поскольку большинство мезотелиом ПЭТ-позитивны, в последнее время для диагностики этих опухолей все более широко применяется ПЭТ с фтордезоксиглюкозой. Так же как и при раке легкого , этот метод исследования позволяет выявить микрометастазы у больных, которым планируется хирургическое лечение. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить диагностическую ценность ПЭТ с фтордезоксиглюкозой при локализованных и местнораспространенных формах мезотелиомы.

Стадирование

В литературе описано немало классификаций для определения стадии мезотелиомы плевры, в то время как для мезотелиомы брюшины такой классификации не разработано. Основная цель при определении стадии мезотелиомы плевры - определение прогноза, а также выявление больных, у которых возможно хирургическое лечение. Наиболее широко используется классификация Международной группы по изучению мезотелиомы (the International Mesothelioma Interest Group - IMIG), представляющая собой видоизмененную классификацию TNM. Точно установить стадию мезотелиомы, основываясь на результатах лучевой диагностики, затруднительно, часто это удается сделать только во время операции.

Прогностические факторы мезотелиомы

На сегодняшний день не существует радикальных методов лечения мезотелиомы. Медиана выживаемости больных с впервые выявленным заболеванием составляет от 6 до 18 мес. Мезотелиома (даже при отсутствии лечения) может протекать поразному, поэтому разработано несколько систем оценки прогноза, позволяющих выделять подгруппы больных с различным прогнозом. Наиболее широко используются системы оценки прогноза, разработанные Исследовательской группой по изучению рака и лейкозов, а также Европейской организацией по исследованиям и лечению злокачественных опухолей. К группе с неблагоприятным прогнозом относятся больные с саркоматоидным типом мезотелиомы, с тяжелым общим состоянием, а также пациенты с болями в груди (что указывает на прорастание опухоли в грудную стенку). Кроме того, ухудшает прогноз наличие синдрома системной воспалительной реакции на мезотелиому, что проявляется лейкоцитозом и тромбоцитозом.

Лечение мезотелиомы

На сегодняшний день не существует единых стандартов лечения мезотелиомы. Одна из причин - отсутствие рандомизированных клинических испытаний, в которых сравнивались бы различные методы лечения. Применяются самые разные подходы к лечению мезотелиомы - от паллиативного лечения и химиотерапии до обширных оперативных вмешательств, выбор того или иного подхода зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, а также общего состояния.
Реальная эффективность отдельных методов лечения мезотелиомы не определена. Это связано с такими причинами, как редкость заболевания, недостаточное количество рандомизированных исследований, отсутствие единого подхода к определению стадии, различия между гистологическими вариантами мезотелиомы, неравнозначность прогностических факторов, а также трудности оценки эффективности лечения с помощью КТ и других методов лучевой диагностики. На данный момент неясно, увеличивает ли какой-нибудь метод лечения выживаемость больных мезотелиомой по сравнению с использованием только паллиативной терапии. Заболевание протекает по разному, поэтому преимущества, выявленные в клинических испытаниях, могут быть обусловлены отбором больных. У многих больных нужно контролировать объем плеврального выпота и нет необходимости сразу же применять системное или местное лечение. В настоящее время в ряде продолжающихся клинических испытаний изучается эффективность лечения в сравнении с паллиативной терапией.

Хирургическое лечение

Для некоторых больных мезотелиомой оптимальным вариантом является хирургическое лечение. Один из доводов в пользу такого лечения заключается в том, что для мезотелиомы характерно местное распространение процесса на соседние структуры, такие как грудная стенка и средостение, до появления отдаленных метастазов. Таким образом, оперативное вмешательство может иметь и лечебный, и паллиативный эффект. Используются два основных вида операций: плевропневмонэктомия (ППЭ), а также плеврэктомия/декортикация (П/Д). ППЭ заключается в резекции единым блоком париетальной плевры, легкого, перикарда и диафрагмы. Затем выполняется пластика диафрагмы и перикарда с помощью тефлоновых заплат. П/Д, напротив, предусматривает резекцию париетальной и медиастинальной плевры и пораженных мезотелиомой участков диафрагмы и перикарда, при этом легкое остается на месте. Поскольку обычно края резекции не содержат здоровых тканей, на сегодняшний день не вполне понятно, соответствуют ли обе эти операции принципам онкологической хирургии.
Мнения относительно хирургического лечения мезотелиомы расходятся. В частности, непонятно, приводит ли хирургическое лечение к увеличению выживаемости, а также улучшению качества жизни больных. Изучению данного вопроса посвящены два клинических испытания, проводимых в Великобритании. Первое из них - радикальное хирургическое лечение (MARS) мезотелиомы. В этом исследовании принимают участие больные с операбельными формами мезотелиомы; сначала им проводят химиотерапию, после чего случайным образом распределяют на тех, кому далее проводится ППЭ, и тех, кому проводится другое лечение. Главный критерий оценки в этом испытании - общая выживаемость, причем учитывается влияние ППЭ не только на общую выживаемость, но и на качество жизни больных. Второе испытание называется MesoVATS, в нем больные с впервые диагностированной мезотелиомой и наличием выпота в плевральной полости случайным образом распределяются на группы, в одной из которых проводится плевродез тальком, а в другой - торакоскопическая (VATS) плеврэктомия. Критерии оценки в этом испытании включают однолетнюю выживаемость, уменьшение выпота и качество жизни больных в двух указанных группах. Оба испытания помогут определить, какой вклад вносит операция в лечение больных мезотелиомой.
Несмотря на хирургическое лечение, у большинства больных наблюдается рецидив мезотелиомы. В какой-то мере частота рецидивов определяется типом операции. У больных, перенесших ППЭ, могут развиваться местные рецидивы на стороне операции, хотя более характерно появление отдаленных метастазов. После П/Д, напротив, имеется склонность к местному рецидивированию. Чтобы снизить частоту
развития местных рецидивов и отдаленных метастазов, используют фотодинамическую терапию, внутриполостную химиотерапию, а также адъювантную и неоадъювантную системную химиотерапию.

Химиотерапия мезотеломы

Cчитается, что мезотелиома устойчива к системной химиотерапии, в клинических испытаниях для лечения мезотелиомы пробовали применять большинство препаратов. Наибольшую эффективность в режиме монотерапии показали антифолаты, производные платины (цисплатин и карбоплатин), винорелбин, а также гемцитабин. Препараты вводят не только внутривенно, но также в плевральную или брюшную полость. В III фазе клинического испытания сравнивалась эффективность комбинации цисплатина и пеметрекседа с монотерапией цисплатином в качестве начального лечения больных мезотелиомой. Было показано, что частота ремиссий (41%) и медиана выживаемости (12 мес.) выше в группе больных, получавших комбинированную химиотерапию, по сравнению с теми, кто получал монохимиотерапию (16,7 и 9,3% соответственно). На основании результатов указанного исследования комбинация цисплатина и пеметрекседа была официально одобрена FDA для лечения мезотелиомы и включена в стандарты терапии данного заболевания.
Также проведены исследования и показана эффективность альтернативных химиотерапевтических средств, в частности фолатов (ралтитрексид, цисплатин/ралтитрексид), антиметаболитов (гемцитабин; цисплатин/гемцитабин), а также производных платины (карбоплатин; карбоплатин/пеметрексед). На сегодняшний день продолжаются исследования, посвященные эффективности второй линии химиотерапии при мезотелиоме.
Помимо химиотерапии, исследуется возможность использования при мезотелиоме таргетных препаратов. Согласно предварительным результатам, ни ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (гефитиниб и эрлотиниб), ни ингибиторы рецепторов тромбоцитарного фактора роста (иматиниб) не обладают активностью в отношении мезотелиомы. Поскольку опухоль характеризуется высокой активностью ангиогенеза, высокую эффективность показала монотерапия ингибиторами ангиогенеза, такими как SU5416, талидомид и РТК787. Наконец, к данному моменту завершена II фаза крупного рандомизированного клинического испытания, посвященного изучению эффективности бевацизумаба ( к фактору роста эндотелия); результаты данного исследования еще не опубликованы.

Лучевая терапия

У большинства больных мезотелиомой химиотерапия малоэффективна. Лучевую терапию часто применяют с паллиативной целью, а также чтобы снизить вероятность прорастания опухоли в зоны, где выполнялись оперативные вмешательства или производилась биопсия. Кроме того, облучение пораженной половины грудной клетки используют после ППЭ. Поскольку во многих случаях после ППЭ по краю резекции (или очень близко от него) обнаруживают опухолевые клетки, лучевая терапия позволяет снизить частоту местных рецидивов. У больных с начальными стадиями мезотелиомы, которым было проведено облучение пораженной половины грудной клетки, меньше риск рецидива в зоне операции, но значительно выше риск получить отдаленные метастазы . При лечении большинства таких больных применяют сочетание хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии.

Мезотелиома представляет собой злокачественное новообразование, которое развивается из внутреннего листа плевры, выстилающего легкие. Развитие данной опухоли сопровождается нарушением функции респираторной системы, метастазированием в отдаленные органы и ярко выраженной раковой интоксикацией организма. Мезотелиомное поражение практически не поддается оперативному лечению, что формирует негативный прогноз и шансы на выживаемость.

Явные причины образования мезотелиомы

Ключевым этиологическим фактором возникновения мезотелиомы считается длительный контакт пациента с парами асбеста. Также способствовать раковому перерождению тканей плевры могут табакокурение и воздействие ионизирующего излучения.

Инкубационный период образования злокачественного новообразования может составлять от 20 до 50 лет.

Симптомы и проявления

Локальная симптоматика мезотелиомного рака включает следующие симптомы:

резко выраженные приступы боли в области грудной клетки, которые могут распространяться на близлежащие суставы;
длительный хронический сухой . Кашлевой синдром при этом не связан с респираторной инфекцией;
часто мезотелиома провоцирует образование патологической или плевральной полости, что проявляется чувством тяжести в груди и одышкой. Больному становится тяжело дышать как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя.

Дальнейшее прогрессирование онкологического процесса провоцирует общераковую симптоматику хронической интоксикации, что заключается в следующей клинической картине:

снижение аппетита и, как следствие, резкое уменьшение массы тела;
стойкое поднятие температуры тела к субфебрильным значениям;
боль в суставах и ночная потливость;
общее недомогание и слабость.

Как осуществляется диагностика мезотелиомы?

Определение онкологического диагноза мезотелиомы требует проведения следующих мероприятий:

Первичной осмотр больного в пульмонолога, который, в первую очередь, выясняет жалобы пациента и анамнез заболевания (длительность и время обнаружения первых симптомов).
Физикальный осмотр, который включает прослушивание работы респираторной системы с помощью стетофонендоскопа.
Рентгенография органов грудной полости. Данные флюорографии дают возможность онкологу только заподозрить наличие злокачественного новообразования по аномальному уплотнению плевры или наличию патологической жидкости в плевральной полости.
Компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Только послойное рентгенологическое сканирование грудной полости с последующей цифровой обработкой результатов обследования позволяет рассмотреть мезотелиомное поражение и определить локализацию опухоли.
Наличие плевральной жидкости служит прямым поводом к проведению пункции. В ходе данной процедуры у пациента изымается выпот плевральной полости через прокол специальной иглы. Полученную жидкость врач отправляет в гистологическую лабораторию на клеточный анализ. Цитологическая диагностика дает возможность определить тип и стадию опухолевого роста.
Торакоскопия. Суть данной методики заключается в введении в грудную полость оптического прибора. При этом врач-онколог может наблюдать визуальную картину пораженной области на экране монитора.
– это способ установления окончательного онкологического диагноза. Для проведения биопсии в онкобольного проводится хирургический или пункционный забор небольшого участка видоизмененной ткани. Биоптат отправляют в лабораторию на гистологический и цитологический анализ. Результатом подобного исследования является определение тканевой принадлежности и стадии роста новообразования.
Позитронно-эмиссионная томография, которая представляет собой диагностическую методику, направленную на выявление метастатических очагов. Для этого в организм больного вводится специальное контрастное вещество, которое концентрируется в зоне ракового роста. Дальнейшее сканирование органов и систем определяет расположение мельчайших опухолей.
на наличие маркеров онкологии. Рост злокачественных опухолей, как правило, сопровождается увеличением концентрации в крови соответствующих белков, которые и сигнализируют об онкологии.

Лечение

Мезотелиома плевры

В онкологической практике для лечения мезотелиомы применяют следующие методики:

Оперативное вмешательство :

Хирургическая операция показана исключительно при узловатом поражении плевры, когда очаг злокачественного роста имеет незначительные размеры. Суть методики заключается в иссечении опухоли и ушивании плевральной полости. Данная технология используется достаточно редко в силу преимущественно поздней диагностики данной онкологии.

Химиотерапия :

Назначение курса цитостатических средств носит паллиативный характер и направлен на стабилизацию ракового процесса и предотвращение дальнейшего распространения злокачественных клеток.

Лучевая терапия :

Воздействие высокоактивного рентгенологического излучения вызывает незначительное уменьшение объема новообразования и также имеет симптоматическкий эффект.

Обезболивающая терапия :

Прогрессирование опухоли сопровождается нарастанием болевого синдрома и для купирования боли онкологии рекомендуют применять наркотические аналептики и .

Прогноз

Прогноз мезотелиомного поражения крайне неблагоприятный, что обусловлено расположением опухоли и ранним образованием метастазов. Согласно статистическим данным, длительность жизни таких онкобольных после установления окончательного диагноза не превышает полтора года.

Несмотря на весь комплекс противораковых мероприятий, считается неизлечимым заболеванием. Терапия опухоли, в данном случае, направлена на максимально возможное улучшение качества жизни пациента и снижение болевых приступов, поэтому больные с мезотелиомой требуют квалифицированного медицинского ухода.

Мезотелиома плевры является чрезвычайно опасным и редким раковым заболеванием. Это злокачественное новообразование начинает свой рост из клеток мезотелия (внутренней выстилки плевры). Его появление приводит к нарушению функций легких, развитию общей интоксикации и почти всегда сопровождается скоплением воспалительной жидкости (иногда с примесью крови) в плевральной полости. Впоследствии опухоль дает метастазы (раковые клетки распространяются по кровеносному руслу) в другие органы. В этой статье мы ознакомим вас с предположительными причинами, основными симптомами, стадиями и современными способами диагностики и лечения мезотелиомы плевры.

По данным статистики мезотелиома плевры в 1000 раз чаще появляется у людей, которые длительно контактируют с асбестом и минералом эрионитом, применяемым на стройках. Именно поэтому во Франции это заболевание с 1976 года относят к числу профессиональных. Мезотелиома плевры может развиваться у людей разных полов и возрастов, но намного чаще – в 70 % случаев – этот недуг поражает мужчин после 50 лет.

Это раковое заболевание отличается особенным коварством и может длительное время протекать скрыто. Новообразование способно начать проявлять себя только через 20-30 лет (а иногда и 50-60 лет). Такое его течение существенно затрудняет своевременное выявление опухоли, и больные часто впервые обращаются к врачу уже на неоперабельных стадиях опухолевого процесса.

Причины

У 7 из 10 заболевших причиной патологии является продолжительный контакт с асбестом.

Все специалисты единодушны во мнении, что в большинстве случаев мезотелиома плевры является асбестоиндуцированным новообразованием. По данным статистики именно контакт с асбестом в 70 % случаев приводит к развитию такой опухоли. На формирование новообразования влияет два фактора: длительность и размер волокон асбеста. Как правило, опухоль появляется у тех лиц, которые тесно и длительно контактируют с этим веществом – работников перерабатывающих предприятий и рудников или населения, проживающего недалеко от мест добычи этого минерала.

По мнению онкологов более канцерогенны волокна асбеста диаметром менее 1 мкм и длиной 5-20 мкм. Вместе с вдыхаемым воздухом они попадают в дыхательные пути, а затем вместе с лимфой распространяются в субплевральное пространство и легкие. Впоследствии эти частицы способны приводить не только к развитию мезотелиомы, но и вызывать асбестоз.

Немаловажным фактором в развитии этой злокачественной опухоли является курение. Само по себе оно не приводит к формированию мезотелиомы, но в сочетании с вдыханием пыли из частиц асбеста вероятность ее развития существенно увеличивается.

В менее редких случаях провоцировать рост мезотелиом плевры способны:

другие химические вещества – медь, никель, бериллий, жидкий парафин и др.;
ионизирующее излучение;
генетические мутации.

Ряд исследователей склоняются к мнению о существовании взаимосвязи между развитием мезотелиомы плевры и другими раковыми заболеваниями ( , ) или носительством обезьяньего вируса SV–40, которым в 1955-1962 годах была заражена вакцина, применяемая для вакцинации от .

Стадии и разновидности

Свой рост мезотелиома плевры начинает с клеток однослойного плоского эпителия плевры – мезотелия. На висцеральных и париетальных лепестках плевры вначале появляются зерна и небольшие узелки. Впоследствии они способны распространяться по плевре (диффузная форма) и покрывать ее своеобразным футляром или формируют плотные узлы (узловая форма).

Наличие опухоли приводит к скоплению значительных объемов серозно-фиброзного (иногда с кровью) экссудата. А на более поздних стадиях мезотелиома прорастает в ткани легкого, перикард, межреберное пространство, диафрагму и распространяется на лимфатические узлы и контралатеральную плевру.

В течении опухолевого процесса специалисты выделяют такие основные стадии:

I – новообразование поражает только одну сторону париетальной плевры;
II – опухолевый процесс распространяется на висцеральную плевру и паренхиму легкого или мышечный слой диафрагмы;
III – опухолевый процесс распространяется на лимфатические узлы, мягкие ткани грудной стенки, перикард и жировую клетчатку средостения;
IV – опухолевый процесс распространяется на противоположную сторону плевральной полости, позвоночный столб, перикард и миокард, ребра и брюшину, у больного выявляются отдаленные метастазы.

По своему гистологическому строению мезотелиома плевры может быть:

эпителиоидная – в 50-70 % случаев;
саркоматозная – в 7-20 % случаев;
смешанная – в 20-25 % случаев.

Симптомы

Первыми симптомами болезни, как правило, становятся лихорадка, общая слабость, выраженная потливость, снижение веса и сухой надсадный кашель.

До момента появления первых симптомов мезотелиомы плевры обычно проходит несколько лет (в некоторых случаях десятилетий). При диффузной форме опухоли заболевание, как правило, манифестирует с высокой лихорадки и выраженного синдрома общей интоксикации. А при узловом течении – с повышения температуры до субфебрильных цифр, слабости, потери веса и чрезмерной потливости.

У больного появляется сухой надсадный кашель, а при прорастании новообразования в ткани легкого у пациента может отделяться кровянистая мокрота. В ряде случаев развивается гипертрофическая остеоартропатия, сопровождающаяся болями в костях, припухлостью суставов и дефигурацией (изменением формы) пальцев.

Позднее у больного развивается опухолевый и появляются следующие симптомы:

боль в грудной клетке (со стороны очага);
локальные боли в груди (при узловой форме);
скопление в плевральной полости экссудата серозного или геморрагического характера.

Боевой синдром при мезотелиоме плевры может быть довольно интенсивным и доставляет больному множество мучений. Боль может отдавать в шею, лопатку, живот или плечо. Даже после удаления жидкости из плевральной полости болевой синдром и одышка не уменьшаются, а значительное количество экссудата быстро набирается вновь.

На запущенных стадиях опухолевого процесса, сопровождающихся прорастанием и сдавлением соседних тканей и органов, у больного появляется затруднение глотания, нарушение речи, учащение пульса и может развиваться синдром верхней полой вены (одутловатость головы, шеи, рук и верхней половины туловища, синюшность, расширение подкожных вен и др.).

Диагностика

Заподозрить развитие мезотелиомы плевры врач может на основании данных осмотра, опроса больного и рентгеновских снимков грудной клетки, на которых выявляется массивный гидроторакс, уменьшение объема грудной полости, признаки утолщения париетальной плевры и смещение органов средостения. Проведение УЗИ плевральной полости дает возможность установить объем скопившегося в ней экссудата, а после удаления жидкости врач сможет оценить состояние серозной оболочки легкого.

При выявлении таких симптомов для уточнения диагноза врач назначит проведение КТ и МРТ легких. Подобные исследования позволяют с точностью визуализировать наличие узлового утолщения плевры, плеврального экссудата и определить прорастание новообразования в средостение, грудную полость, диафрагму и другие структуры.

Для определения гистологического типа новообразования обязательно выполняется торакоскопическая или открытая биопсия. Забор тканей во время чрескожной биопсии париетальной плевры или из плеврального экссудата, полученного при , не во всех случаях дает объективные результаты. Именно поэтому для точности предпочтительней выполнять диагностическую торакоскопию.

Во время такой процедуры врач не только берет образец тканей для гистологического анализа, но и выполняет осмотр плевральной полости, позволяющий установить операбельность новообразования. В некоторых случаях во время этой процедуры проводится плевродез (облитерация плевральной полости). Такая манипуляция показана при необходимости предупреждения повторного скопления жидкости. Она проводится путем введения химических веществ (например, талька), обеспечивающих сращение листков плевры.

При мезотелиоме плевры анализы крови на онкомаркеры (мезотелин и остеопонин) могут назначаться в качестве дополнительного метода обследования.

Для выявления метастазов больному назначается ПЭТ. Для его проведения в организм пациента вводится меченный позитрон (препарат с излучающими радиоизотопами), который скапливается в опухолевых очагах и может обнаруживаться при помощи специального сканера, отслеживающего накопление препарата в тех или иных тканях.

Лечение

До начала 90-х годов прошлого века не существовало эффективной тактики лечения мезотелиомы плевры. Применяемые ранее методики позволяли выжить только 5,5-31 % пациентов (по данным 70-80-х годов), но введение в практику современных способов лечения (в т. ч. фотодинамической, иммунной и генной терапии) позволили несколько улучшить эти показатели. Теперь для борьбы с мезотелиомой плевры применяются комплексные меры, включающие в себя несколько методов лечения раковых заболеваний.

Хирургическое лечение

При локальных формах заболевания проводится экстраплевральная плевропневмэктомия. В случае необходимости такое вмешательство дополняется выполнением иссечения лимфатических узлов средостения или легких и удалением части перикарда и диафрагмы (с последующей их пластикой). К сожалению, летальность после таких обширных и радикальных вмешательств пока остается высокой (около 30 %).

На более запущенных стадиях больному могут проводиться только паллиативные хирургические операции – плеврэктомия, плевро-перитонеальное шунтирование, плевродез тальком.

Химиотерапия

Применение монохимиотерапии и таких цитостатиков как 5-фторурацил, Метотрексат, Доксорубицин, Паклитаксел, Ифосфамид при мезотелиоме плевры оказалось малоэффективным. Теперь для борьбы с такими опухолями больным назначается сочетание Цисплатина и Гемцитабина или Цисплатина и Пеметрекседа. Цитостатики могут вводиться внутриплеврально.

Лучевая терапия

Лучевая терапия при мезотелиоме плевры не назначается в качестве самостоятельной методики лечения, т. к. она оказывается полностью неэффективной. Такой способ терапии может сочетаться с химиотерапией и назначаться после проведения хирургической операции. Кроме этого, назначение профилактического локального облучения рекомендуется после выполнения диагностических или терапевтических манипуляций (торакоскопия, плевральная пункция).

Инновационные методики

3D-модель моноклонального антитела. Эти вещества могут быть использованы с целью лечения мезотелиомы плевры.

В состав комплексного лечения мезотелиомы плевры могут включаться следующие инновационные методики:

фотодинамическая терапия – нехирургическая методика лечения рака, заключающаяся в введении препаратов-фотосенсибилизаторов, накапливающихся в тканях новообразования, и воздействии света, активирующего фотохимическую реакцию и обеспечивающего гибель раковых клеток;
иммунная терапия – нехирургическая методика лечения рака, заключающаяся в введении в организм моноклональных антител (препаратов на основе антител), повышающих противоопухолевую защиту;
генная терапия – нехирургическая методика лечения рака, заключающаяся в переносе в организм пациента генетически модифицированного материала, который провоцирует угнетение роста раковых клеток и их гибель (пока проводится только как экспериментальный метод).

Все вышеописанные инновационные методики для лечения мезотелиомы плевры могут применяться только в составе комплексной терапии.

Прогнозы

В большинстве случаев мезотелиома плевры имеет неблагоприятный прогноз. При отказе от лечения больной может прожить 6-8 месяцев. Даже внедрение в практику инновационных методик лечения помогло изменить показатели выживаемости больных лишь незначительно. При комбинированном плане лечения (хирургическая операция, лучевая и химиотерапия) продолжительность жизни может увеличиваться только до 4 лет. Именно поэтому онкологи рекомендуют максимально предупреждать контакт с асбестом на производстве и в быту – только такая мера профилактики может существенно снизить уровень заболеваемости этим опасным раковым заболеванием.

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.
Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение - тем лучше прогноз.
Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!
Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Мезотелиома плевры является редко развивающимся злокачественным образованием, диагностирующимся более, чем в сто раз реже онкопатологий легких. По статистике, ее встречаемость не превышает 15 на 1 миллион случаев, однако, в силу ряда причин, в последние годы наблюдается тенденция к увеличению этого показателя. Большинство пациентов с таким диагнозом - мужчины в возрасте старше пятидесяти лет.

Мезотелиома плевры: особенности онкообразования

Новообразование развивается в результате злокачественного перерождения клеток мезотелиального слоя плевральных оболочек. Выделяют два разделенных плевральной полостью листка плевры: висцеральный (окружает легкие) и париетальный (выстилает средостение и стенку грудины). Чаще всего мезотелиома поражает оба листка, нарушая дыхание и функционирование легких. На поздних стадиях развития злокачественный процесс распространяется на ребра, диафрагму, позвоночник, органы брюшной полости.

Различают две разновидности мезотелиомы:

узловая (локализованная) - узел плотной консистенции, как правило, расположенный на ножке;
диффузная - покрывающие плевру множественные узелки, сливающиеся между собой в своеобразный панцирь. Выявляется в большинстве случаев, отличается агрессивностью и быстрым ростом, вырабатывает особое вещество, способствующее гидротораксу (плевральному выпоту).

Этот вид онкопатологии отличается высокой степенью агрессивности, выявляется на развитых стадиях, активно метастазирует в близлежащие лимфоузлы, противоположное легкое, перикард. Исход, как правило, крайне неблагоприятный: даже при условии комплексной терапии большинство пациентов не проживают более одного-двух лет с момента постановки диагноза.

Мезотелиома плевры: причины патологии

Основным фактором, в 85-90% случаев провоцирующим развитие мезотелиомы плевры, является вдыхание асбестовой пыли. Наибольшую опасность представляют микроскопические волокна «голубого асбеста», по лимфотоку с легкостью проникающие в паренхиматозную ткань легких и плевральное пространство. В группу риска входят люди, работающие на асбестовых рудниках, связанных с этим соединением производствах, проживающие по соседству с местами его добычи. При этом доказано, что злокачественное образование развивается лишь спустя 40-50 лет после контакта с асбестовыми волокнами. Именно поэтому в последнее время наблюдается увеличение частоты заболеваемости этой патологией: примерно в 80-х годах прошлого века отмечался пик добычи и использования асбеста.

Из менее опасных факторов выделяют:

воздействие таких соединений, как бериллий, никель, силикаты, парафин и другие;
облучение в ходе терапии других онкопатологий;
наследственная предрасположенность;
вирус SV-40, гены которого обнаруживаются более, чем у половины пациентов с мезотелиомой.

Мезотелиома плевры: стадии

Выделяют четыре стадии:

1 стадия - на подстадии 1а не наблюдается поражения висцеральной плевры, на подстадии 1b в процесс вовлекается париетальная плевра с одной стороны. Регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы не затронуты.
2 стадия - поражены все плевральные листки, диафрагма или легочная паренхима на прилегающем участке. Не наблюдается метастазирование в регионарные лимфоузлы и отдаленные внутренние органы.
3 стадия - злокачественный процесс распространяется на мягкие ткани грудной полости, медиастинальные лимфатические узлы, перикард.
4 стадия - мезотелиома плевры в терминальной стадии характеризуется развитием метастазирования в отдаленные органы. Метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах средостения и корневой части легкого, надключичных лимфоузлах, ребрах, позвоночнике, сердечных оболочках (перикарде и миокарде), брюшных органах.

Мезотелиома плевры: симптомы

Как правило, от появления новообразования до возникновения заметных болезненных проявлений проходит от трех-четырех месяцев до четырех-пяти лет. Практически все пациенты, госпитализированные в пульмонологическое отделение, жалуются на субфебрильную температуру, слабость, повышенную утомляемость, потерю массы тела.

Характерными признаками, отмечающимися примерно у 80%, являются затрудненное дыхание, одышка и болезненные ощущения в грудной клетке. По той причине, что боль может иррадиировать, часто ставится ошибочный диагноз холецистита, межреберной невралгии и других нарушений.

К второстепенным симптомам относятся:

субфебрильная температура (30% случаев);
уменьшение веса (30%);
кашель (10%) - в начале болезни кашель приступообразный и сухой, при вовлечении в процесс легкого он становится более влажным, в мокроте появляются кровянистые примеси;
лихорадка, озноб, головная боль.

Локальные признаки включают:

синдром Горнера (свидетельствует о нарушениях симпатического отдела нервной системы);
затрудненное глотание, охрипший голос (возникают при оказании давления на трахею);
синдром верхней полой вены (проявляется в цианозе, отечности лица, головокружении и головной боли);
симптомы сердечной недостаточности (одышка, учащенное сердцебиение, сердечные боли);
болезненность суставов;
утолщение фаланг пальцев рук.

Угрожающим жизни симптомом является плевральный выпот - накопление в плевральной полости серозного или геморрагического экссудата. Большое количество жидкости накапливается достаточно быстро, провоцирует проблемы с дыханием, сердечную недостаточность.

Мезотелиома плевры: диагностика

Для точной постановки диагноза и определения гистотипа новообразования необходимо проведение иммуногистохимического и цитологического исследования. Исследуемый материал получается с помощью биопсии, проводимой во время диагностической торакоскопии, также позволяющей определить стадию болезни и операбельность опухоли. Эта методика осуществляется с помощью специального прибора - торакоскопа, который под анестезией вводится через маленькие отверстия и дает возможность осмотреть пораженные участки, обнаружить метастазы.

Также о мезотелиоме плевры говорит наличие в крови таких онкомаркеров, как виментин, кальретинин, мезотелин.

Мезотелиома плевры: лечение

Для лечения этого вида онкопатологии используется большинство существующих методов противоопухолевой терапии, но, к сожалению, эффективность их достаточно низкая.

В случае локализованной формы основным методом является хирургический - экстраплевральная плевропневмоэктомия, при необходимости дополняемая резекцией перикарда и диафрагмы, удалением легочных и медиастинальных лимфатический узлов. Эти сложные операции сопряжены с высоким риском летального исхода (20-30%) и возникновения послеоперационных осложнений. В качестве паллиативных методов используются плеврэктомия, плевродез (введение талька для склеивания плевральных листков), шунтирование. Также проводится неоадъювантная химиотерапия комбинацией цисплатина и пеметрекседа и послеоперационная лучевая терапия.

При распространенном злокачественном процессе и наличии противопоказаний к проведению операции показана химиотерапия цисплатином или карбоплатином в комбинации с гемцитабином или пеметрекседом. Также проводится внутриплевральное введение цисплатина.

Лучевая терапия не используется в качестве самостоятельного лечебного метода. Эта методика применяется после проведения операции, для ослабления болезненных симптомов неоперабельным пациентам.

Для усиления положительного эффекта в дополнение к химиопрепаратам используются иммунопрепараты (интерлейкин, α-интерферон).

Мезотелиома плевры: прогноз

Мезотелиома плевры отличается низкой чувствительностью к терапевтическим методикам и неблагоприятным прогнозом. Термин «пятилетняя выживаемость», применяемый в случае других онкопатологий, заменяется на «медиана выживаемости», составляющая максимум полтора года. При отсутствии лечения смерть больного наступает примерно через 6 месяцев. При положительной реакции на проводимое лечение жизнь пациента удается продлить на два-три года.

При этом заболевании учитываются такие прогностические факторы:

Параметр	Благоприятный прогностический фактор	Неблагоприятный прогностический фактор
Возраст	младше 75 лет	старше 75 лет
Количество тромбоцитов	менее 400×10Б 9 /л	более 400×10 9 /л
Гемоглобин	более 14,6 г/дл	менее 11,2 г/дл
Количество лейкоцитов	менее 8,3×10 9	более 8,3×10 9
Потеря массы тела	нет	есть
Пол	женский	мужской
Боль в грудной клетке	нет	есть
Гистологический вариант	эпителиоидный	не эпителиоидный
Точность диагностики	максимальная	недостаточная
PDL-1	отрицательный ˂ 5%	положительный ˃ 5%

Преимущества лечения мезотелиомы плевры в Онкоцентре «Добрый прогноз»

Онкоцентр «Добрый прогноз» специализируется на комплексном лечении данного вида онкопатологии. Нашей основной целью является максимально быстрое обследование пациентов и принятие решения о стратегии лечения на врачебном консилиуме в составе онкохирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта.

В Онкоцентре «Добрый прогноз» пациенту предлагается:

осмотр и консультация высококвалифицированных онкологов, химиотерапевтов;
проведение необходимых обследований;
применение современных химиотерапевтических методик;
проведение химиотерапии в амбулаторных и стационарных условиях;
комфортные условия пребывания в стационаре;
возможность пребывания родственников в клинике;
положительная психологическая атмосфера.

В Украине разрешено применение протоколов лечения, утвержденных Европейской ассоциацией онкологов ESMO и Американской Национальной онкологической сетью NCCN .

Стандартной схемы лечения, эффективной для каждого пациента с этим диагнозом, не существует. Методы и режим проведения терапии, длительность лечения подбираются индивидуально, в зависимости от стадии заболевания, возраста и общего состояния пациента, наличия у него противопоказаний.

Категории

Популярное