Кровообращение спинного мозга анатомия. Как происходит кровоснабжение спинного мозга? Лечение сбоев кровообращения спинного мозга

Представление о передней и двух задних спинальных артериях как об основных источниках кровоснабжения спинного мозга в настоящее время оставлено. Выяснилось, что эти сосуды, отходящие внутри черепа от позвоночных артерий, обеспечивают васкуляризацию лишь самых верхних участков шейного отдела спинного мозга. На всем остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется сегментарными передними и задними корешково-спинальными артериями (аа. radieulo-medullaris anterioris et posterioris), которые «впадают» в продольно идущие спинальные артерии.

Каждая корешково-спинальная артерия питает несколько сегментов. Корешково-спинальные артерии в нижнешейном и верхнегрудном отделах получают кровь из ветвей позвоночной артерии и шейных артерий (система подключичной артерии), а ниже - из ветвей межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты (рис. 32). На схеме видно, что от межреберной артерии (аналогично и от позвоночных, шейных и поясничных артерий) отходит короткая дорсальная артериальная ветвь, а от нее - спинальная ветвь (ramus spinalis). Последняя, пройдя через межпозвонковое отверстие, делится на переднюю и заднюю корешковоспинальные артерии, идущие вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешково-спинальных артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних- в задние спинальные. В тех местах, где корешково-спинальные артерии соединяются с передней и задними спинальными артериями, диаметр последних увеличивается, а в промежутках уменьшается. Направление кровотока в спинальных артериях в основном каудальное, но местами кровоток направлен краниально; в патологических условиях направление кровотока может меняться.

Передних корешково-спинальных артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Обычно бывает 5-8 передних корешково-спинальных артерий. В шейном отделе их в большинстве случаев 3, и они довольно крупны - около 1 мм в диаметре. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга (от D 3-4 до D 7-8) питаются лишь 2-3 тонкими передними корешково-спинальными артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1-2 или 3 артериями. Наиболее крупная из них (до 2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную клиническую картину с тяжелой симптоматикой. Во многих случаях (примерно в 73) она одна питает всю нижнюю часть спинного мозга, начиная с Десятого, а иногда даже с восьмого грудного сегмента. Эта артерия входит в позвоночный канал обычно с одним из корешков от Dg до L4, чаще - с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа.

В части случаев, кроме артерии поясничного утолщения, обнаруживаются: небольшая артерия, входящая с одним из нижних грудных корешков, и артерия, входящая с V поясничным или I крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга - артерия Депрож - Готтерона (иногда их бывает две). Задних корешково-спинальных артерий насчитывается около 20; они меньшего калибра, чем передние. От передней спинальной артерии под прямым углом отходит большое число центральных или бороздчатых артерий (аа. centralis, или аа. sulci), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней спайки входят в вещество спинного мозга, то в правую, то в левую его половину попеременно. Эти артерии снабжают около 4/6 поперечника спинного мозга (рис. 34). Ветви, отходящие от задних спинальных артерий, входят в области задних рогов и питают последние, а также почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых.

Спинной мозг получает кровь главным образом из двух источников: из непарной передней спинно­мозговой артерии и пары задних спинномозговых артерий (рис. 16-8). Парные задние спинномозго­вые артерии имеют богатую коллатеральную сеть и кровоснабжают белое и серое вещество задних отде­лов спинного мозга. Задние спинномозговые арте­рии отходят от артерий виллизиева круга и имеют многочисленные коллатерали с подключичными, межреберными, поясничными и крестцовыми артериями.

Рис. 16-4. Спинной мозг

Рнс. 16-5. Позвонок, спинной мозг с оболочками, спин­номозговые нервы: поперечный срез. (Из: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Langc, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

В связи с богатой коллатеральной сетью при повреждении артериального сегмента ишемия спинного мозга в бассейне задней спинномозговой артерии маловероятна. Иная ситуация в бассейне непарной передней спинномозговой артерии, кото­рая кровоснабжает вентральную часть спинного мозга, формируется в результате слияния двух вет­вей позвоночной артерии и имеет многочисленные коллатерали с сегментарными и корешковыми вет­вями шейного, грудного (межреберные артерии) и пояснично-крестцового отдела (рис. 16-9). Задне-латеральные спинномозговые артерии - ветви по­звоночной артерии, проходя вниз, кровоснабжают верхнегрудные сегменты. Непарная сегментарная ветвь аорты (артерия Адамкевича, или большая корешковая артерия) обеспечивает почти все кро­воснабжение в нижнегрудных и поясничных сегмен­тах. Повреждение этой артерии влечет за собой риск ишемии всей нижней половины спинного мозга. Артерия Адамкевича проходит через межпозвоноч­ное отверстие, чаще всего слева,

Физиология

Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эффе­рентной импульсации к вегетативным и сомати­ческим структурам. Соматические структуры по­лучают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры - вегетативную.

Рис. 16-6. Схема взаиморасположения тел позвонков, сегментов, спинного мозга и выходящих из них кореш­ков спинномозговых нервов. (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appieton & Lange, 1995. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

Рис. 16-7. Регионарные различия в строении спинного мозга

Соматическая блокада

Предотвращение боли и релаксация скелетной мускулатуры - важнейшие цели центральной блокады. Местный анестетик соответствующей продолжительности действия (выбранный в зави­симости от длительности операции) после люм-бальной пункции вводят в субарахноидальное пространство. Анестетик смешивается с церебро­спинальной жидкостью и воздействует на спинной мозг. Распространение анестетика по длинной оси спинного мозга зависит от ряда факторов, включая силу тяжести, давление цереброспинальной жид­кости, положение тела больного, температуру раствора и пр. Местный анестетик смешивается с це­реброспинальной жидкостью, диффундирует и проникает в вещество центральной нервной систе­мы. Для блокады необходимо, чтобы анестетик проник через клеточную мембрану и блокировал натриевые каналы аксоплазмы. Этот процесс про­исходит только при определенной минимальной пороговой концентрации местного анестетика (Км, от англ, minimum concentration - минималь­ная концентрация). Но нервные волокна не одно­родны. Имеются структурные различия между волокнами, обеспечивающими двигательную, чув­ствительную и симпатическую иннервацию.

Существуют три типа волокон, обозначаемые как А, В и С. Тип А имеет подгруппы α,β, γ и δ. Функ­ции волокон в зависимости от типа и подгруппы приведены в табл. 16-1. Нервный корешок составля­ют волокна различных типов, поэтому начало ане­стезии не будет одномоментным. Иными словами, минимальная концентрация местного анестетика (Км), необходимая для прерывания нервного им­пульса, варьируется в зависмости от типа волокна (гл. 14). Например, мелкие и миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные и безмиелиновые. Теперь понятно, почему A γ- и В-волокна блокиро­вать легче, чем крупные Aα и безмиелиновые c-во-локна. Поскольку имеет место диффузия и разве­дение местного анестетика, то полная блокада наиболее резистентных волокон может и не насту­пить. В результате граница симпатической блокады (о которой судят по температурной чувствитель­ности) может проходить на два сегмента выше, чем граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность), которая в свою очередь на два сегмента выше границы двигательной блокады. Сег­менты, в которых получена блокада одних и не про­изошло блокирования других, называются зоной дифференциальной блокады. Оценивая анестезию, важно иметь в виду, какая именно блокада достиг­нута: температурная (симпатическая), болевая (сенсорная, чувствительная) или двигательная (мо­торная), потому что максимальная выраженность каждой из них неодинакова у разных сегментов.

Различная степень блокады соматических во­локон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посред­ством С-волокон, которые трудно блокировать. Аналогично, граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следова­тельно, у больного сохраняется способность дви­жений в оперируемой конечности, что может пре­пятствовать работе хирурга. Кроме того, особо тревожные больные могут воспринимать тактиль-

Рис. 16-8. Артериальное кровоснабжение спинного мозга

ные ощущения от прикосновения как болевые. Седация и хороший психологический контакт с тревожными больными позволяет предупредить нежелательное восприятие проприоцептивной ре­цепции как болевой.

Висцеральная блокада

Большинство висцеральных эффектов централь­ной блокады обусловлено прерыванием вегетатив­ной иннервации различных органов.

Кровообращение

Прерывание симпатической импульсации вызыва­ет гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудис­той системе, выраженность которых прямо пропорциональна степени медикаментозной сим-патэктомии. Симпатический ствол связан с тора-коабдоминальным отделом спинного мозга. Во­локна, иннервирующие гладкие мышцы артерий и вен, отходят от спинного мозга на уровне сегмен­тов T V -L I . При медикаментозной симпатэктомии с помощью местного анестетика артериальный то­нус преимущественно сохраняется (благодаря воз­действию локальных медиаторов), в то время как венозный значительно снижается. Тотальная ме­дикаментозная симпатэктомия вызывает увеличение емкости сосудистого русла с последующим снижением венозного возврата и артериальной ги­потонией. Гемодинамические изменения при час­тичной симпатэктомии (блокада до уровня Т VIII) обычно компенсируются вазоконстрикцией, опо­средованной симпатическими волокнами выше уровня блокады. У людей со светлой кожей вазо-констрикцию можно видеть невооруженным гла­зом. Симпатические волокна, идущие в составе грудных сердечных нервов (T 1 -T 4), несут импуль­сы, убыстряющие сердечные сокращения. При вы­сокой центральной блокаде тоническая активность блуждающего нерва становится несбалансирован­ной, что вызывает брадикардию. Опускание голов­ного конца тела и инфузия жидкости вызывают увеличение преднагрузки, венозный возврат воз­растает и сердечный выброс нормализуется. Холи-ноблокаторы устраняют брадикардию.

Выраженность артериальной гипотонии опре­деляет выбор лечебных мероприятий. Наиболее чувствительные органы-мишени - это сердце и го­ловной мозг. Умеренное снижение доставки кис­лорода к сердцу компенсируется снижением рабо­ты миокарда и потребления им кислорода. Значительно уменьшается постнагрузка, и работа сердца, связанная с преодолением общего перифе­рического сосудистого сопротивления, также снижается. При значительном и нелеченном уменьше­нии преднагрузки эти компенсаторные реакции оказываются несостоятельными. Ауторегуляция мозгового кровообращения представляет собой механизм, посредством которого мозг в значитель­ной степени защищен от артериальной гипотонии.

У здоровых людей мозговой кровоток остается не­изменным, пока среднее артериальное давление не снижается менее 60 мм рт. ст. (гл. 25).

Лечение и профилактика артериальной гипото­нии органично связаны с пониманием механизмов ее развития. Непосредственно перед выполнением блокады и после этого на протяжении анестезии проводят инфузию жидкости.

Рис. 16-9. Сегментарный характер кровоснабжения спинного мозга (А, Б)

ТАБЛИЦА 16-1 . Классификация нервных волокон

Инфузия кристал­лоидов в дозе 10-20 мл/кг частично компенсирует депонирование крови в венах, обусловленное ме­дикаментозной симпатэктомией.

Лечение включает ряд мер. Опускание головно­го конца (или поднятие ножного) потенцирует действие инфузионных растворов, что способству­ет быстрому увеличению преднагрузки. При выра­женной брадикардии применяют холиноблокато-ры. Если эти меры неэффективны или же имеются противопоказания к массивным инфузиям, то при­меняют адреномиметики прямого или непрямого действия. Адреномиметики прямого действия (на­пример, фенилэфрин) восстанавливают тонус вен, вызывают артериолярную вазоконстрикцию и уве­личивают преднагрузку. Недостатком адреноми-метиков прямого действия теоретически является повышение постнагрузки, приводящее к увеличе­нию работы миокарда. Адреномиметики непрямо­го действия (например, эфедрин) увеличивают со­кратимость миокарда (центральный эффект) и вызывают вазоконстрикцию (периферический эф­фект). Периферический эффект адреномиметиков непрямого действия не может быть реализован при истощении запасов эндогенных катехоламинов (например, при длительном лечении резерпином). При глубокой артериальной гипотонии введение ад­реналина позволяет восстановить коронарную перфузию и предотвратить остановку сердца, обусловленную ишемией миокарда.

Дыхание

Прерывая импульсацию по двигательным нервам туловища, центральная блокада оказывает влия­ние на дыхание. Межреберные мышцы обеспечи­вают как вдох, так и выдох, а мышцы передней брюшной стенки - форсированный выдох. Блока­да будет нарушать функцию межреберных мышц на уровне соответствующих сегментов, а функция брюшных мышц будет страдать во всех случаях (за исключением, может быть, особо низкой блокады). Функция диафрагмы не страдает, потому что пере­дача нервного импульса по диафрагмальному нер­ву редко прерывается даже при высоких блокадах в шейном отделе. Эта устойчивость обусловлена не тем, что раствор местного анестетика не может до­стичь сегментов спинного мозга, от которых отхо­дят корешки диафрагмального нерва (C 3 -C 5), а не­достаточной концентрацией анестетика. Даже при тотальной спинномозговой анестезии концентра­ция анестетика значительно ниже той, при которой возможна блокада волокон типа Aα в диафраг-мальном нерве или блокада дыхательного центра в стволе мозга. Апноэ, сочетанное с высокой цент­ральной блокадой, носит преходящий характер, длится значительно меньше, чем продолжает дей­ствовать анестетик, и вероятнее всего обусловлено ишемией ствола мозга вследствие гипотонии.

Даже при высокой блокаде на уровне грудных сегментов газовый состав артериальной крови не отличается от нормы. Дыхательный объем, минут­ный объем дыхания и максимальный объем вдоха обычно зависят от функции диафрагмы. Функцио­нальная остаточная емкость и объем форсиро­ванного выдоха уменьшаются пропорционально снижению активности абдоминальных и межре­берных мышц. У здоровых людей нарушений вен­тиляции при этом не возникает, чего нельзя ска­зать про больных с хроническим обструктивным заболеванием легких, которые для активного вы­доха должны задействовать вспомогательные мышцы. Потеря тонуса прямых мышц живота зат­рудняет фиксацию грудной клетки, а потеря тону­са межреберных мышц препятствует активному выдоху, поэтому при хроническом обструктивном заболевании легких центральная блокада может привести к снижению вентиляции. К ранним при­знакам такого снижения относятся субъективное ощущение нехватки воздуха и усиление одышки. Эти явления могут быстро прогрессировать вплоть до ощущения удушья и возникновения па­ники, хотя оксигенация и вентиляция сохраняют­ся на исходном уровне. В конечном счете, гипер-капния может перейти в острую гипоксию даже на фоне кислородотерапии. Больные с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких или острым бронхоспазмом, у которых в акте вдоха задейство­вана вспомогательная мускулатура, также отно­сятся к группе риска вследствие снижения тонуса межреберных и абдоминальных мышц.

Регионарная анестезия показана больным с со­путствующими заболеваниями легких (отсутствует необходимость манипуляций в дыхательных путях, не нужно проводить ИВЛ, не возникает увеличения вентиляционно-перфузионного соотношения) - но только при условии, что верхняя граница мотор­ной блокады не распространяется выше уровня сег­мента Т VII . В случаях, когда необходим более высо­кий уровень блокады (операции на органах верхнего этажа брюшной полости), изолированная регионарная анестезия не является методом выбора при сопутствующих заболеваниях легких.

В ближайшем периоде после операций на орга­нах грудной полости и верхнего этажа брюшной полости регионарная анестезия (которую выпол­няют, только если технически возможна сенсорная блокада без моторной) предотвращает боль и свя­занное с ней рефлекторное поверхностное дыхание. При этом возможны продуктивное откашливание и глубокое дыхание, что позволяет эвакуировать секрет из дыхательных путей и предотвратить воз­никновение ателектазов.

Кровоснабжение спинного мозга должно быть достаточным для обеспечения нервной ткани необходимым количеством кислорода и питательных веществ, своевременного отведения продуктов обмена веществ. Спинной мозг обеспечивает слаженность мышечных сокращений, которые приводят в движение суставы. Различные расстройства движения могут объясняться не только поражением суставов и мышц, но и дисфункцией клеток спинного мозга. Например, хромота не всегда связана с болезнью ног, хотя неправильное кровоснабжение коленного сустава и его дегенеративно-дистрофические изменения являются частыми причинами такого симптома. Хромающая походка может быть следствием нарушения притока крови к клеткам спинного мозга.

Последствия нарушений кровообращения спинного мозга зависят от анатомических особенностей питающих сосудов, места их локализации.

Сосуды, питающие спинной мозг

Кровоснабжение спинного мозга обеспечивается системой артерий. В ней можно выделить несколько основных элементов:

• позвоночная артерия;
• три спинальных артерии;
• сосудистая сеть мягкой оболочки спинного мозга;
• группа сегментных артерий.

Крупная позвоночная артерия, просвет которой может составлять более 4 мм, входит в позвоночник через просвет VI шейного позвонка. Ее особенности и основные задачи – одновременное кровоснабжение верхней части спинного мозга и отделов головного мозга.

В полости черепа от позвоночной артерии ответвляются спинномозговые артерии, которые располагаются вдоль позвоночного канала по всей его длине, не ограничиваясь областью шеи. Одна крупная спинномозговая артерия идет вдоль передней поверхности, ответвляя сосуды, которые проникают в центр спинного мозга. Разветвленная сеть капилляров изнутри осуществляет питание нервных клеток.

Вдоль задней поверхности спинного мозга идут две артерии, более тонкие, чем передняя. От них тоже происходят ответвления вглубь ткани. Особенности этой пары сосудов в том, что их ветви устанавливают кровеносные связи с передней артерией, а также образуют сеть, обволакивающую спинной мозг снаружи. Сеть связана с сосудами, находящимися за пределами позвоночного столба, которые преимущественно питают белое вещество спинного мозга.
Этот комплект из трех спинномозговых артерий необходим, но недостаточен для полноценного кровоснабжения. Дело в том, что по мере удаления от шейного отдела увеличивается сопротивление току крови, а диаметр артерий уменьшается.

Поэтому на уровне ниже шейных сегментов в кровоснабжение этой области вносят вклад и другие сосуды, берущие начало от ветвей аорты – самого крупного кровеносного сосуда организма. От аорты отходят сосуды на уровне шейного, межреберного, поясничного и крестцового отделов, обеспечивая равномерное питание позвоночного столба по всей длине.

Небольшие по диаметру сегментарные артерии, отходящие от этих крупных ветвей, проникают через межпозвоночные отверстия суставов и сливаются с сетью, питающей спинной мозг.

Нарушения кровоснабжения

Причины, которые нарушают кровоток, можно разделить две группы:

1. Поражения сердечно-сосудистой системы.
2. Внешние повреждения, сдавливание сосудов, например, вследствие опухолей и различных заболеваний опорно-двигательной системы, суставов. Эти причины встречаются у большинства больных.

Сосуды, питающие спинной мозг, подвергаются целому ряду рисков на своем пути . Кровоток может быть заторможен следующими факторами:

• мышечным спазмом;
• грыжей межпозвонковых дисков;
• разрастанием костно-хрящевой ткани;
• обломками костной ткани при травмах позвоночника;
• опухолями;
• рубцами.

Затруднен кровоток на участках воспаления и медицинского вмешательства (например, в местах уколов обезболивающих средств). Кроме того, заболевания сердца, понижение артериального давления приводят к недостаточному наполнению сосудов. Току крови препятствуют атеросклеротические образования на стенках сосудов, тромбозы и флебиты. К патологиям кровоснабжения приводят некоторые врожденные аномалии, например, аневризмы артерий и вен спинного мозга.

Атеросклероз может сопровождаться дегенеративными заболеваниями суставов. Наиболее частый вариант совмещения патологий кровоснабжения: атеросклероз аорты и остеохондроз. Особенно опасны препятствия для кровотока в шейном отделе позвоночника: там, где проходит позвоночная артерия, работающая «на оба фронта» – головной и спинной мозг.

При появлении факторов, сужающих просвет позвоночной артерии, может произойти обескровливание (ишемия) этого отдела. Симптомом такой патологии является головная боль, которая начинается в области шеи и распространяется выше – в затылок, виски, лобную часть. Движение шеи усиливают боль. Могут появляться нарушения зрения: «мушки», двоение, туман; снижение остроты слуха, гипертония. Причину сужения артерии можно выявить, если обратить внимание на особенности головокружения, которое также является симптомом дисфункции позвоночной артерии. Если головокружение возникает после подъема головы вверх, то артерия сдавлена из-за остеохондроза сустава позвоночника. Если оно наступает в результате наклона головы вниз, то вероятными причинами являются повреждения сосудов головного мозга (атеросклероз, тромбоз).

Самой частой причиной нарушения кровотока в позвоночной артерии является артроз сустава между первым и вторым шейными позвонками. Артроз является лидером среди заболеваний суставов. Он возникает чаще в коленном суставе, а не в позвоночнике, но по тяжести проявлений и последствиям эти варианты локализации трудно сопоставимы: если поражение в коленном суставе ограничивает движения, то подобное заболевание в шейном суставе приводит к внезапным падениям при поворотах головы с потерей или без потери сознания.

То же касается и болевых симптомов: боли из-за плохого кровообращения в коленном суставе обычно не вызывают беспокойств, в отличие от спектра болевых ощущений при дефиците кровоснабжения спинного мозга.

Самое распространенное заболевание сосудов спинного мозга связано с нарушениями кровотока в передней спинномозговой артерии. Проявления зависят от места закупорки сосуда. Наблюдается вялость мышц, парализация рук и ног. Особенности симптоматики при этой патологии включают снижение болевой и температурной чувствительности. Нарушается работа тазовых органов, сфинктеров. Причиной затруднения кровотока в этом случае могут быть как заболевания сердца и сосудов, так и проблемы суставов, например, сдавливание артерии грыжей межпозвонкового диска.

Нарушение кровообращения возникает при закупорке не только артерий, но и вен, по которым кровь выходит из позвоночного столба. Наиболее частой причиной нарушения оттока венозной крови является сдавливание вен межпозвонковой грыжей. Симптомы при этом сходны с проявлениями для артерий: нарушения чувствительности, дисфункция сфинктеров тазовой области.

Поражения системы кровообращения в спинном мозге могут быть внезапными, острыми, а могут иметь хронический характер. Во втором случае симптомы появляются при нагрузках и угасают, если обеспечить организму пассивный отдых. Эта тактика сходна с поведением при заболеваниях опорно-двигательной системы, когда вынужденной мерой является ограничение нагрузки, например, для коленного сустава. При ходьбе могут возникать ощущения слабости в ногах, онемения, которые проходят через несколько минут после остановки.

Такие симптомы могут предшествовать более острым вариантам нарушения кровообращения.

Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия)

Большинство расстройств кровообращения не связаны с разрывом кровеносных сосудов; обычно происходит лишь торможение кровотока в артериях и венах. Кровоизлияние чаще всего происходит из-за позвоночно-спинномозговых травм с разрушением стенок сосудов, когда кровь изливается в спинной мозг и окружающие его оболочки, образуя гематомы. Для большинства органов опорно-двигательной системы, например, коленного сустава, гематомы не являются поводом для особого беспокойства, в отличие от кровоизлияний в органах центральной нервной системы, поэтому при переломах и ушибах особое внимание следует уделять сохранению целостности головного и спинного мозга.

Помимо травм причинами кровоизлияний могут быть инфекции, опухоли, нарушения проницаемости стенок сосудов, проблемы свертываемости крови, аутоиммунные заболевания, патологии соединительной ткани, воспаления стенок кровеносных сосудов различной этиологии. Повреждение сосудов спинного мозга может произойти и во время медицинских манипуляций.

В отличие, например, от гематом коленного сустава, последствия кровоизлияния в мозг могут быть более серьезными: гибель нервных клеток спинного мозга, сдавливание нервных волокон, по которым передаются сигналы различным органам и системам. О кровоизлиянии в коленном суставе красноречиво свидетельствует синяк, а вот симптомы внутреннего кровотечения в спинном мозге не позволяют сразу поставить диагноз, так как они сходны с другими проявлениями нарушений кровообращения: расстройства чувствительности, парализация конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Поэтому для диагностики необходимо использовать специальные методы (магнитно-резонансную томографию, анализ пробы цереброспинальной жидкости, компьютерную томографию). Гематома поддается лечению, ее симптомы с течением времени ослабевают. Иногда возникает необходимость хирургического удаления гематомы, как и в трудных случаях с ушибами коленного сустава.

Если гематома на коленном суставе обычно проходит без следа, то в спинном мозге навсегда остаются последствия кровоизлияния, так как погибшие нервные клетки замещаются соединительной тканью.

Профилактика нарушений кровообращения спинного мозга

Актуальными мероприятиями для улучшения кровоснабжения спинного мозга являются:

• профилактика атеросклероза;
• профилактика дегенеративно-дистрофических изменений суставов.

Этот комплекс учитывает наиболее частые причины из всего множества предпосылок нарушения тока крови в спинном мозге. Без помощи специалистов невозможно скорректировать, например, наследственные патологии кровоснабжения или диагностировать гематомиелию. Но изменить образ жизни вполне возможно, чтобы суставы получали необходимую дозу физической нагрузки, а холестериновые бляшки не забивали сосуды.

Артериальное кровоснабжение спинного мозга

Перед тем как позвоночные артерии объединяются и образуют основную артерию, они отдают ветви к самой верхней части шейного отдела спинного мозга и дают начало одной передней и двух задних спинномозговых артерий. Передняя и задние спинномозговые артерии — эти продольно лежащие на протяжении спинного мозга артерии, которые дают анастомозы. Передняя и задние спинномозговые артерии получают артериальную кровь на различных уровнях и распределяют ее среди собственных артерий спинного мозга.

Передняя спинномозговая артерия (arteria spinalis anterior) идет в виде одиночного непрерывного сосудистого ствола по передней поверхности (в срединной борозде, щели) спинного мозга вниз до терминального конуса. Затем она делает петлю по направлению к задней части поясничного отдела спинного мозга и соединяется с задними спинномозговыми артериями (arteriae spinales posterior).

Задние спинномозговые артерии спускаются в заднебоковых бороздах спинного мозга вблизи выхода задних корешков. Задние спинномозговые артерии представляют из себя не непрерывные отдельные сосуды, а делающие анастомозы цепи мелких артерий, в которых артериальная кровь может циркулировать в противоположных направлениях. Иногда задние нижние мозжечковые артерии дают артериальную кровь по ветвям в задние спинальные артерии.

Помимо притоков из бассейна позвоночных артерий, передняя и задние спинномозговые артерии получают кровь из:

• корешковых артерий, отходящих от одной или обеих позвоночных артерий на шее
• щито-рёберно-шейного ствола подключичной артерии
• сегментарных межреберных и поясничных артерий (ниже уровня тела ТhЗ позвонка)

С рождения человека каждый сегмент спинного мозга имеет свою пару кровоснабжающих его корешковых артерий. Позднее остается только 5-8 корешковых артерий, идущих вместе с передними корешками до передней спинномозговой артерии, и 4-8 артерий, идущих вместе с задними корешками до задних спинномозговых артерий, через неравные интервалы. Передние корешковые артерии крупнее, чем задние. Самая большая среди корешковых артерий называется большой корешковой артерией или артерией Адамкевича (arteria radicularis magna). Большая корешковая артерия (артерией Адамкевича) обычно сопровождает на своем пути к передней спинальной артерии правый или левый нервный L2 корешок. Сегментарные спинальные артерии, атрофирующиеся после периода начального развития человека, полностью не исчезают. Они кровоснабжают нервные корешки, спинномозговые узлы и твердую мозговую оболочку.

1 - позвоночная артерия, 2 - передняя корешковая артерия C4-C5, 3 - передняя корешковая артерия C6-C8, 4 - рёберно-шейный ствол, 5 - щито-шейный ствол, 6 - общая сонная артерия, 7 - плечеголовной ствол, 8 - аорта, 9 - передняя позвоночная артерия, 10 - задняя межрёберная артерия Th4-Th6, 11 - большая корешковая артерия (Адамкевича), 12 - задняя межрёберная артерия Th9-L1.

Передняя спинномозговая артерия отдает через небольшие интервалы сулькокомиссуральные (sulcocomissurales) и огибающие (circumflexae) ветви. Приблизительно 200 сулькокомиссуральных веточек проходят горизонтально через переднюю срединную щель (fissura mediana anterior) спинного мозга, расходятся веерообразно перед передней спайкой (commissura alba) по обе стороны и кровоснабжают почти все серое вещество и окружающий ободок белого вещества, включая часть передних столбов. Огибающие веточки дают анастомозы с такими же веточками от задних спинномозговых артерий, образуя сосудистую корону (vasocorona). Её передние веточки снабжают переднебоковые и боковые канатики спинного мозга, включая большую часть боковых пирамидных путей. Основными нервными структурами, кровоснабжаемыми задними спинномозговыми артериями, являются задние канатики и вершины задних рогов спинного мозга.

Венозный отток спинного мозга

Капилляры спинного мозга, которые в сером веществе образуют группы, соответствующие столбикам нейронов, отдают кровь в вены спинного мозга. Большинство из этих вен идет радиально по направлению к периферии спинного мозга. Расположенные ближе к центру спинного мозга вены вначале распространяются вдоль и идут параллельно центральному каналу, прежде чем покинуть спинной мозг в глубине его передней или задней срединной борозды. На поверхности спинного мозга вены образуют сплетения, отдающие кровь в петляющие продольные вены-коллекторы, переднюю и заднюю спинномозговые вены. Задняя спинномозговая вена-коллектор крупнее, она увеличивается в размерах по направлению к нижней части спинного мозга. Из спинномозговых вен-коллекторов кровь оттекает по центральной и задней корешковым венам (их может быть от 5 до 11 на каждой стороне спинного мозга) во внутреннее позвоночное венозное сплетение (plexus venosus vertebralis internus).

1 - паутинная оболочка, 2 - твёрдая мозговая оболочка, 3 - заднее наружное позвоночное венозное сплетение, 4 - задняя спинномозговая вена, 5 - задняя центральная вена, 6 - заднебоковые спинномозговые вены, 7 - сулькокомиссуральная вена, 8 - вена борозды, 9 – надкостница, 10 - передняя и задняя корешковые вены, 11 - переднее внутреннее спинномозговое венозное сплетение, 12 - межпозвонковая вена, 13 - позвонковые вены, 14 - переднее наружное спинномозговое венозное сплетение, 15 - базально-позвоночная вена, 16 - передняя спинномозговая вена.

Внутреннее позвоночное венозное сплетение, окруженное рыхлой соединительной и жировой тканью, располагается в субдуральном пространстве и является аналогом венозных синусов твердой мозговой оболочки головного мозга. Это венозное сплетение через большое затылочное отверстие сообщается с этими синусами на основании черепа. Отток венозной крови так же происходит по межпозвонковым венам через межпозвонковые отверстия. По межпозвонковым венам кровь поступает в наружное венозное позвоночное сплетение (plexus venosus vertebralis externus). Это сплетение среди прочих поставляет венозную кровь в непарную вену, которая справа от позвоночника соединяет верхнюю и нижнюю полые вены.

Синдромы, обусловленные поражениями спинномозговых сосудов

Передняя и задние спинномозговые артерии атеросклерозу обычно не подвержены. Передняя и задние спинномозговые артерии могут поражаются при артериитах или эмболиях. Чаще всего инфаркт спинного мозга у больных возникает в результате ишемии при уже имеющихся закупорках (окклюзиях) отдаленных артерий. Тромбоз или расслоение аорты вызывают спинальный инфаркт за счет закупорки (окклюзии) корешковых артерий и прекращения прямого артериального кровотока к передней и задним спинномозговым артериям. Инфаркт (ишемический инсульт) обычно развивается в зоне смежного кровоснабжения грудного отдела спинного мозга между крупной спинальной ветвью аорты, артерией Адамкевича снизу и передней спинномозговой артерией сверху.

Причины ишемии и инсульта спинного мозга:

• стенозы устья сегментарной артерии
• сдавление сегментарной артерии или ее ответвлений передней, боковой или задней грыжей межпозвонкового диска
• синдром ножек диафрагмы

Инфаркт спинного мозга у больных может возникать при системном артериите, иммунных реакциях при сывороточной болезни и после внутрисосудистого введения контрастного вещества. При внутрисосудистом контрастировании предвестником инфаркта спинного мозга служит сильная боль в спине, возникающая у больного во время введения контраста.

Инфаркт спинного мозга, вызванный микроскопическими фрагментами грыжи межпозвонкового диска, содержимым которой служит пульпозное ядро, может развиться у больного после небольшой травмы, часто полученной во время занятий спортом. При этом пациенты отмечают острую местную боль, сменяющуюся быстро наступающей параплегией и синдромом поперечного поражения спинного мозга, развивающимся в течение от нескольких минут до часа. В мелких интрамедуллярных сосудах и часто внутри костного мозга прилежащего тела позвонка обнаруживают пульпозную ткань. Путь ее проникновения из материала диска в костный мозг и оттуда в спинной мозг остается неясным. Данное состояние следует подозревать у лиц молодого возраста с синдромами поперечного поражения спинного мозга в результате несчастного случая.

Закупорка (окклюзия) передней спинномозговой артерии

Клинические проявления поражения передней спинномозговой артерии обычно возникают у пациента внезапно, по типу апоплексии. У некоторых же больных симптомы закупорки (окклюзии) передней спинномозговой артерии нарастают в течение 1-3 суток, что затрудняет постановку точного диагноза. Внезапная, обычно за счёт тромба, закупорка (окклюзия) шейной части передней спинномозговой артерии вызывает у больного нарушение чувствительности в виде парестезии и сильные боли. В след за расстройством чувствительности у пациента развивается вялый паралич мышц рук (по периферическому типу) и спастический парапарез мышц ног (по центральному типу) за счет вовлечения пирамидных путей спинного мозга.

Так же возникает нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки (функция тазовых органов) и снижение болевой и температурной чувствительности на сегментарном уровне закупорки передней спинномозговой артерии. При этом у больного обычно сохраняется проприоцептивная и тактильная чувствительность. Отсутствие потоотделения (ангидроз) на парализованной части тела может привести к повышению температуры тела, особенно, при высокой температуре окружающей среды, что симулирует картину инфекции у пациента.

Закупорка (окклюзия) задней спинномозговой артерии

Закупорка (окклюзия) одной или обеих задних спинномозговых артерий у больных в клинической практике встречается крайне редко. Возникающий в ее результате очаг инфаркта спинного мозга вовлекает в себя задние пути и рога спинного мозга, а также частично боковые пирамидные пути. Ниже уровня инфаркта спинного мозга у пациента выявляются расстройства чувствительности по типу анестезии и аналгезии, спастический парез мышц и рефлекторные расстройства.

Обеспечивается анастомотической цепью ветвей нескольких (чаще 4–8) передних и менее крупных (чаще 15–20) задних корешковых (радикуломедуллярных) ветвей позвоночной артерии, которые достигают вещества спинного мозга и формируют один передний и два задних артериальных тракта. Они кровоснабжают спинной мозг, корешки, спинномозговые узлы и мозговые оболочки.

Различают два типа кровоснабжения спинного мозга – магистральное и рассыпное. При магистральном типе имеется небольшое число корешковых артерий (3–5 передних и 6–8 задних), при рассыпном таких артерий бывает больше (6-12 передних, 22 и более задних).

По длиннику спинного мозга можно выделить два артериальных бассейна. Верхний бассейн позвоночно-подключичных артерий (a. vertebralis, а. cervicalis ascendens, truncus costocervicalis) включает a. spinalis anterior и a. spinalis posterior, кровоснабжающие C1-C4 сегменты, и 3–7 корешковых артерий для питания всех остальных шейных и двух-трех верхних грудных сегментов. Нижний бассейн аорты (аа. intercostales posterior, аа. lumbales, rr. sacrales laterales a. iliolumbalis) – корешковые ветви для снабжения всех грудных, начиная с Th4, поясничных и крестцовых сегментов. Корешковые артерии разделяются в позвоночном канале на передние и задние и сопровождают соответствующие корешки спинного мозга. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют с аналогичными ветвями выше-и нижерасположенных корешковых артерий, формируя в передней срединной щели спинного мозга переднюю, а в задних латеральных бороздах – две задние спинномозговые артерии. Таким образом, спинномозговые артерии не непрерывные сосуды, и кровоток в них может иметь противоположные направления с образованием по длиннику спинного мозга пограничных зон кровоснабжения (уровни C4, Th4, Th9-L1). При магистральном типе кровоснабжения передняя спинномозговая артерия в зоне нижнего бассейна образуется ветвями одной (20 %) или двух корешковых артерий: передней корешковой (a. radicularis anterior , Адамкевича) и нижней (артерия Депрож-Готтерона) или верхней дополнительной корешковой артерией. Передняя корешковая артерия входит в позвоночный канал с одним из спинномозговых корешков от Th5 до L5 (чаще Th11-Th12), обычно слева, нижняя дополнительная – с L5 или S1; верхняя дополнительная – от Th3 до Th6.

На поперечнике спинного мозга различают три зоны кровоснабжения. Первая из них охватывает передние рога, переднюю серую спайку, основание задних рогов, прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков (центральная зона) и обеспечивается бороздчато-комиссуральными ветвями передней спинномозговой артерии.

Из капиллярной сети спинного мозга кровь отводится по радиально расположенным венам в венозные сплетения мягкой мозговой оболочки. Оттуда она поступает по петляющим продольным венам-коллекторам (передним и задним спинномозговым венам) и образующимся от них передним и задним корешковым венам (от 12 до 43) во внутренние позвоночные венозные сплетения, располагающиеся в эпидуральном пространстве. Затем по межпозвоночным венам кровь оттекает в наружные венозные позвоночные сплетения и далее в позвоночные, межреберные, пояснично-крестцовые, непарную, верхнюю и нижнюю полые вены. Частично кровь из внутренних позвоночных венозных сплетений отводится через большое затылочное отверстие в синусы на основании черепа.