Краткосрочная терапия. Принципы краткосрочной терапии

В современном быстро меняющемся мире психотерапия терпит сильные изменения. Общество потребления диктует нам свои правила: услуги, за которые мы платим, должны быть качественными, приемлемыми по цене и приносить ощутимую пользу. У нас нет времени, а часто и желания на многомесячные встречи с терапевтом. Нам требуется что-то, что позволит нам решать проблемы быстро и эффективно. В ответ на эти запросы и родилось такое направление как краткосрочная терапия.

Краткосрочная терапия представляет собой своеобразный микс из различных направлений: эволюционной психологии, этологии, НЛП, когнитивно-поведенческой терапии, психолингвистики, нейрофизиологии, телесно-ориентированной терапии, используются даже приемы гипноза. Все это - ради решения конкретной проблемы, с которой человек обращается к терапевту.

Чёткий результат в виде решения поставленной задачи и достижения клиентом состояния удовлетворения и радости - вот то, что отличает краткосрочную терапию от других направлений. Достичь выполнения задачи можно как за один сеанс, так и за несколько.

Принципы краткосрочной терапии

1. Стремление к малым изменениям. Краткосрочная терапия не ставит своей задачей произвести глубинные перемены в личности клиента, её цель - помочь человеку в решении конкретных проблем: будь то боязнь публичного выступления или тоска после расставания с любимым человеком. Краткосрочная терапия эффективна в ситуации выбора, когда времени на раздумья мало.

«Я долго искала работу, но однажды, после успешных собеседований, меня пригласили сразу два хороших работодателя. Я буквально разрывалась между ними. Терапевт помог мне понять, чего я на самом деле хочу от работы и решение в пользу одного из работодателей возникло само собой.» - рассказывает Анна, менеджер по продажам.

1. Экологичность. Приверженцы краткосрочной терапии придерживаются убеждения, что в человеке не нужно ничего ломать, а нужно достраивать. Терапевт не борется с убеждениями человека, не критикует его взгляд на мир, не дает оценок. Его задача - лишь изменить представление человека о своей проблеме, дать ему другую точку зрения на его трудности, тем самым помочь ему с ними справиться.
2. Использование имеющихся ресурсов. Известный терапевт, родоначальник одноименной теории гипноза Мильтон Эриксон сказал, что если в голове есть проблема, то в этой же голове есть и её решение. Краткосрочные терапевты утверждают, что человек всегда знает, чего он на самом деле хочет, но не всегда себе в этом признается. Важно задействовать все внутренние ресурсы человека, мобилизовать его силы, помочь работе его интеллекта и интуиции для решения имеющихся задач.

Также, если необходимо, то задействуют и внешние ресурсы.

«Если ко мне на консультацию приводят ребенка, растущего без отца, то я рекомендую по возможности отдать его в спортивную секцию. Пусть тренер станет для мальчика примером мужественности, которого он лишен в семье. Ребенок станет спокойнее, увереннее, многие проблемы в его взаимоотношениях с родителями и сверстниками решатся. Это пример того, как можно эффективно задействовать внешние ресурсы для решения проблемы.» - говорит терапевт Александр.

Какие методы использует краткосрочная терапия

1. Беседа является одним из важнейших методов данного направления. Для терапевта необходимо умение задавать вопросы, делать предположения. В ходе работы важно достичь состояния потока, взаимной вовлеченности терапевта и клиента в процесс терапии. Именно в состоянии потока у терапевта рождаются те фразы и слова, догадки, которые обладают максимальной терапевтической силой.
2. Метафоры, притчи, юмор, парадоксы также обладают терапевтическим эффектом. Они помогают ввести человека в состояние погруженности, которое также усиливает эффективность терапии.
3. Элементы телесной терапии, прикосновения также являются инструментом в краткосрочной терапии.
4. Элементы гипноза также применяются опытным терапевтом для решения задач клиента.

«Я обратилась за помощью к краткосрочному терапевту, когда у меня возникли сложности на работе: я боялась браться за важный проект, чувствовала недостаток уверенности в своих силах, а это могло сказаться на моем карьерном росте. На нашей встрече психотерапевт попросил меня закрыть глаза и представить себе ситуацию, когда я испытывала сильный страх. Неожиданно для самой себя я погрузилась в состояние, близкое к трансу, у меня начали всплывать картины из раннего детства, когда я оставалась к квартире одна, без родителей и испытывала огромное чувство страха. Эти детские травмы всю жизнь оказывали негативное влияние на меня и только благодаря гипнозу они смогли выйти на поверхность моего сознания.» - делится результатами пройденной терапии Лиза, инженер.

Наконец, главным инструментом терапевта является он сам, ведь он работает с теми чувствами, которые вызывает у него клиент, перерабатывает их и возвращает обратно. Работа эта зачастую не заметна, но после беседы с опытным терапевтом человек может выйти совершенно изменившимся.

Краткосрочная терапия (short - term therapy )

К. т. претерпела значительные изменения. Были разраб. новые модели и проведены исслед., посвященные оценке рез-тов и сравнительной эффективности методик К. т.; изменения в области предоставления психиатрических услуг населению тж способствовали ее метаморфозам, и все это оказало влияние на терапевтов, клиентов и тех, кто несет финансовую ответственность за терапию.

Цель К. т. была определена как использование того, с чем клиенты приходят за помощью, для удовлетворения их нужд т. о., чтобы они могли сделать свою жизнь приемлемой для себя. Общим для всех методов К. т. является непродолжительный срок, отведенный для вмешательства. Вроде бы достигнуто согласие, что верхняя граница длительности курса К. т. составляет 20-25 сеансов. Несмотря на нек-рые разногласия по поводу длительности К. т., все признают, что ее отличительной характеристикой яв-ся лимит времени.

Цели в моделях К. т. обычно отражают одну из следующих характеристик (или их разнообразные сочетания): а) максимально быстрое устранение или облегчение симптомов клиента, более всего сказывающихся на его работоспособности; б) быстрое восстановление прежнего эмоционального равновесия клиента; в) улучшение понимания клиентом природы имеющегося расстройства одновременно с усилением его способности справиться с ним в будущем.

Психотерапевт играет решающую роль в краткосрочном терапевтическом процессе. Хотя уже давно и широко признается, что положительные отношения между психотерапевтом и клиентом - необходимый компонент успешной терапии, нигде это требование не является столь настоятельным, как в рамках краткосрочной модели. В этом как раз и состоит одно из существенных различий между долговременной и К. т. При долгосрочной терапии чувства эмоциональной теплоты, расположения и восхищения, испытываемые клиентом по отношению к психотерапевту, часто только объясняются им клиенту. Но терапевту приходится активно добиваться этих чувств от клиента во мн. краткосрочных терапевтических модальностях.

Важность фокусирования, или сохранения направления на протяжении всех сеансов, - др. элемент, общий для моделей К. т.; поэтому терапевты, ведущие краткосрочные курсы терапии, более активно руководят процессом. Поощряется внешнее проявление эмоций. Вмешательство развивается быстро, первая же беседа используется не только для обследования и сбора релевантной информ., но и для оказания терапевтического воздействия. Фактически фокусированная односеансовая терапия - это модель К. т., рассчитанная на одну встречу. Поведение психотерапевта обычно становится более гибким благодаря широкому спектру обслуживаемых им клиентов и потому в теорет. плане часто выглядит эклектичным.

Психодинамически ориентированные подходы. Во мн. краткосрочных психодинамических методиках для разъяснения происхождения психопатологии используется динамическая терминология наряду с терминологией объектных отношений. Питер Сифнеос описал краткосрочную провоцирующую тревогу психотерапию (short - term anxiety - provoking psychotherapy [STAPP ]) как осн. на представлении о том, что психол. проблемы начинаются в детстве в рамках отношений с членами семьи и сложившиеся в то время стереотипы отношений переносятся во взрослую жизнь, где они продолжают вызывать трудности. Цель STAPP - вызвать «корректирующий эмоциональный опыт», когда клиент достигает инсайта в отношении своего поведения, приводящий к динамическому разрешению детских конфликтов.

Поведенческие подходы. Поведенческая терапия, осн. на эксперим. установленных законах научения, накопила солидную базу данных, подтверждающих ее теорию и практику. Ее методики широко используются и легко укладываются в границы К. т., хотя имеется множество примеров долговременной поведенческой терапии. Типичная поведенческая терапия проводится в три этапа. Во-первых, идентифицируется поведение-мишень, требующее изменения. Во-вторых, идентифицируются подкрепления, поддерживающие это поведение, а тж др. подкрепления, обычно действующие в жизни клиента. Наконец, разраб. эксперим. программа манипулирования подкреплениями для формирования нового или целевого поведения. Терапевт и клиент получают информ. об успехе вмешательства по реакции клиента.

Когнитивные подходы. Один из наиболее эффективных видов ранней К. т. - рационально-эмотивная терапия поведения, цель к-рой - помочь клиенту осознать, что тягостные чувства и дезадаптивное поведение яв-ся рез-том иррациональных мыслительных стереотипов и убеждений клиента. После того как эти стереотипы и убеждения обнаруживаются, ставятся под вопрос и изменяются, отрицательные эмоции и неадекватное поведение убывают или сходят на нет. Этот вид терапии осн. на применении мощной методики для выявления и оспаривания иррационального мышления. В конечном счете клиент овладевает методом, используемым терапевтом, чтобы при повторном появлении иррациональных мыслей больше не зависеть от терапевта.

Стратегические вмешательства. Примером терапии, осп. на стратегическом вмешательстве, яв-ся сфокусированная на решении сокращенная терапия (solution - focused brief therapy ). Эта модель соответствует общим элементам К. т., по предлагает свои решения исходя из наблюдения, что теоретически для всех предъявляемых проблем и симптоматического поведения имеются исключительные ситуации или периоды времени, когда проблема или симптом перестают проявляться. Считается, что ключом к изменению яв-ся фокусирование внимания на этих исключениях, а не на анализе проблемы. Вмешательства сконцентрированы на приросте таких исключений и, поскольку эти исключения исходят от клиента, отражают уважение и уверенность терапевта в способности клиента находить решения. Этот подход был адаптирован для работы с лицами, страдающими от злоупотребления алкоголем.

Статус краткосрочной терапии. Возможно, наиболее ярким примером совр. статуса краткосрочной модели яв-ся корпорация American Biodyne , Inc . - орг-ция по охране психич. здоровья. Эта частная корпорация поддерживает компоненты психич. здоровья 5 млн чел., имеющих различные контракты мед. страхования. Используемая модель К. т. представляет собой сокращенную периодическую психотер. в течение жизненного цикла (BIT ), к-рая описана Николасом Каммингсом.

Начало К. т. совпадает с движением за общественную систему психич. здоровья середины 1960-х гг. Она рассматривалась как метод обеспечения широких слоев населения помощью при использовании меньших ресурсов. Статус К. т. существенно изменился с того времени, когда она считалась малоэффективной практикой, проводимой психотерапевтами с минимальной подготовкой или в случаях, когда что-то препятствовало не ограниченной во времени терапии. Дальнейшему продвижению этого процесса способствуют мн. факторы, включ. большой объем накопленных рез-тов исслед., демонстрирующих, что К. т. и не ограниченная по времени психотер. неразличимы по достигаемой ими эффективности. Все большее количество учреждений обращается в своей деятельности к спланированной, ограниченной по времени модели в силу имеющихся финансовых ограничений. Совр. состояние научных исслед. и клинической практики дают достаточно солидное обоснование целесообразности использования К. т.

См. также Поведенческая терапия, Сокращенная психотерапия, Сокращенная терапия, Современные методы психотерапии, Эклектическая психотерапия, Новаторские психотерапии, Ограниченная по времени психотерапия

Глава 43.

КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Mark A. Blais, Psy. D.

1. Что представляет собой «естественный» курс психотерапии?

Несмотря на распространенное убеждение, что психотерапия представляет собой долго­ временный даже постоянный процесс, большинство имеющихся данных указывают на то, что практическая психотерапия на деле представляет собой процесс, ограниченный по вре­ мени. Данные Государственной службы амбулаторной психотерапии за 1987 г. (полученные до введения общегосударственного контроля здравоохранения) показывают, что 70% лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15% пациентов про­шли 21 сессию или более (18). Эти данные коррелируют с результатами других исследований. Очевидно, что большинство пациентов получают курс ограниченной по времени или кратко­ срочной психотерапии.

Данная глава поможет вам определить тот вид психотерапии, который наиболее близко соот­ветствует «естественному» курсу психотерапии по своей организации, планированию и замыслу.

-

2. Каким образом была разработана краткосрочная психотерапия?

Одним из первых врачей, практикующих краткосрочную психотерапию, был З.Фрейд. Обзор его ранних работ показывает, что лечение многих пациентов занимало скорее недели или месяцы, чем годы. С течением времени, по мере усложнения психоаналитической тео­ рии, цели психоанализа становились более амбициозными, а продолжительность лечения значительно возросла. Данная тенденция вызывала тревогу у некоторых клиницистов уже в 1925 г.

Истинными отцами краткосрочной психотерапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разра­ ботки более краткой и эффективной формы психотерапии. Хотя в свое время она не была широко распространена, данная работа послужила основанием как для психоаналитической психотерапии, так и для современной краткосрочной психотерапии.

Современная эра краткосрочной терапии началась с работы Malan и Sifheos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими ограниченными во времени методиками, такими как когнитивная терапия Бека, «экзистен­ циальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.

3. Чем краткосрочная психотерапия отличается от долгосрочной психотерапии?

Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной пси­ хотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) уста­новка на терапию временного лимита, 2) критерии терапии устанавливаются пациентом, 3) фокус лечения ограничен рамками терапии, 4) требуется повышенная активность со сто­ роны врача.

Краткий обзор избранных методов краткосрочной психотерапии

ТЕРАПЕВТИЧЕ­ СКАЯ ШКОЛА	ЧИСЛО СЕССИЙ	ТИП ФОКУСА	ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
Аналитическая Sifneos Подавление тревоги Провокация тревоги Malan Davanloo	4-10 12-20 20-30 1-40	Кризис и копинг Очень узкий, эдипов комплекс и горе Очень узкий, сходен с таковым у Sifneos Сопротивление и подавленный гнев	Совершенно свободный Крайне избирательный, макси­ мум 2-10% амбулаторных паци­ентов Пациенты, отвечающие на проб­ ную интерпретацию До 30% амбулаторных пациентов
Экзистенциальная Mann	точно 12	Центральная проблема и результат	Свободный выбор пациентов (пассивно-зависимых)
Когнитивная Beck	1-14	Автоматические мысли	Очень широкий, пациенты неп­ сихотические
Интерперсональная Klerman	12-16	Опыт межличностных взаимоотно­ шений пациента	Депрессивные пациенты с любым состоянием здоровья
Эклектическая Budman Leibovich	20-40 36-52	Проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциаль­ ные проблемы Одна пограничная черта	Широкий ряд пациентов Амбулаторные пациенты с погра­ ничным расстройством

(Адапт. из: Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: An overview. In Ritan S (ed): Psychotherapy for the 90s. New York, Guilford Press, 1992.)

Сравнение краткосрочной и долгосрочной психотерапии

КРАТКОСРОЧНАЯ

ДОЛГОСРОЧНАЯ

Фокусировка на конкретных целях

Конкретные временные рамки

Особое значение придается отбору пациентов

Фокус на «здесь и сейчас»

Предпринимаются попытки быстрого восстановления психологического функционирования

Врач занимает активную и директивную позицию

Использование домашней работы в период между сессиями

Широкие цели: «понимание и изменение характера»

Время не ограничено

Отбору пациентов уделяется меньшее внимание

Фокус на внутренней жизни и анамнестических данных

Применяемые методики могут приводить к возрастанию психологического дистресса и временной дисфункции

Врач занимает недирективную позицию; план терапии не раскрывается

Лечение ограничено, как правило, временем терапии

4. Каков наилучший метод обучения краткосрочной психотерапии?

Необходимо стремиться преодолеть недоверие и цинизм по отношению к краткосрочной терапии. Стажеры зачастую убеждены, что быстрое улучшение является подозрительным и отражает, вероятно, временное «возвращение здоровья». Отучить от этого бывает сложно. Следует помнить, что краткосрочная терапия не является причудой. Скорее она представля­ет собой метод лечения, разработанный и усовершенствованный на протяжении многих лет, на основании клинического опыта и изучения результатов терапии.

Следует осознавать, что начальный этап терапии буден закончен спустя определенное
число сессий (или, в некоторых случаях, к запланированной дате). Это может представлять
сложности, особенно для врачей, обучавшихся долгосрочной терапии, потому что сформи­
ровавшиеся установки оказывают влияние на все терапевтические решения и вынуждают
клинициста пересматривать каждое решение по ходу терапии.

Специалист, практикующий краткосрочную психотерапию, должен признавать (и ожи­
дать), что пациенты в течение жизни будут периодически возвращаться к терапии. Подобная
перспектива позволяет врачу фокусироваться скорее на текущих проблемах пациента, чем
пытаться достичь «полного» пожизненного излечения.

5. Каким пациентам подходит краткосрочная психотерапия?

Важной (и характерной) частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, име­ ющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психи­атрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосроч­ ной психотерапии.

6. Назовите несколько полезных критериев, позволяющих исключить или принять пациентов для
краткосрочной терапии.

Критерии исключения рассматриваются как категории (в зависимости от наличия или отсутствия состояния); если данное состояние присутствует, пациента следует считать непри- Критерии отбора пациентов для краткосрочной терапии

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие психоза Умеренный эмоциональный дистресс

Злоупотребление психоактивными Желание облегчить боль

веществами Способность формулировать или принимать конкретную причи-
Высокий риск самоповреждения ну или очерчивать проблему как фокус терапии

274 -

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ

Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления

позитивных обоюдных взаимоотношений Функционирование как минимум в одной сфере жизни Способность соблюдать условия лечебного контракта

годным кандидатом для краткосрочной терапии. Критерии включения лучше всего рассмат­ ривать как частные аспекты. Таким образом вероятно, что они присутствуют у каждого паци­ ента в той или иной степени. Чем больше подобных качеств имеется у пациента, тем лучшим кандидатом на проведение краткосрочной терапии он является.

7. В чем состоит фокус краткосрочной психотерапии?

Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о «фокусе» таинственным и не­ прямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обна­ружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии не­обходимо, скорее, установление функционального фокуса; т.е. фокуса, с которым согласены работать как врач, так и пациент.

8. Каким образом устанавливается функциональный фокус?

Мощную и простую методику, применяемую Budman и Gurman, представляет собой во­прос: «Почему сейчас?» Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Вни­мание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)

Например, у пациента мужского пола (Пт), пришедшего на прием к врачу (Вр) в клини­ ку, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрес­сивные симптомы.

Вр: «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сегодня?»

Пт: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».

Вр: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»

Пт: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».

Вр: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тя­ жесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»

Пт: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провел дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».

Данные вопросы привели к установлению в качестве фокуса лечения физической актив­ности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством по­ вышения его физической активности.

9. Опишите несколько типичных функциональных фокусов.

Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:

Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.

Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития. (Врач
должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно за­
держивают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)

Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных меж­
личностных взаимоотношениях).

Симптоматические проявления и желание редукции симптома.

Тяжелые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса мо­
жет быть избран какой-либо аспект расстройства личности).

Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фоку­ сов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.

10. Каким образом психотерапевт завершает оценку?

Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациен­ту. Помимо проведения полного психиатрического опроса, в завершение второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной тера­пии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать четкий лечебный контракт.

Пациент и психотерапевт должны заключить лечебный контракт. В контракте определя­ ется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие как число сессий, меры при пропуске встреч и договоренность о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия занимает, как правило, 10-24 сессии, но может включать и до 50 сессий. (На­чинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные.) К пропу­щенным сессиям рекомендуется подходить гибко и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущен­ ной сессии нет, ее следует включить в счет. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.

11. Какое дополнительное преимущество (кроме дополнительного времени) представляет собой
оценка, проводимая в две сессии?

Такая оценка позволяет оценить, каким образом пациент отвечает на терапию (и психо­ терапевта), что предоставляет важную дополнительную информацию относительно пригод­ ности пациента для краткосрочной психотерапии. В этом плане полезно определенное вме­ шательство в конце первой оценивающей сессии. Подобное первичное вмешательство мо­ жет быть простым (суммирование проблем пациента и предложение предварительного фоку­ са терапии) или сложным (пациента просят заполнить психологический опросник). В нача­ ле второй сессии спросите о данном вмешательстве. Если пациент реагирует положительно (например, считает полезным рассмотреть проблему в новом свете; интересуется результата­ ми психологических тестов) и/или чувствует себя лучше, это служит признаком того, что краткосрочная терапия может оказаться эффективной. Если пациент не доводит вмешатель­ство до конца (например, не думает о возможном фокусе) или реагирует на него гневно, это служит негативным признаком.

12. Может ли меняться функциональный фокус?

Нет. После того, как функциональный фокус установлен, врач должен его придерживать­ ся. Одним из возможных способов является последовательная работа психотерапевта в од­ ном стиле или ориентации, которых, по существу, три: 1) психодинамическая, 2) интерпер­сональная, 3) когнитивно-бихевиоральная. Метод, который вы используете, зависит от ва­шего предпочтения и, в некоторой степени, от проблемы, имеющейся у вашего пациента.

13. Опишите три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии.

Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу клинических пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической формами депрессии (неспособность пережить горе, страх ус­ пеха и конкуренции и трехсторонние конфликтные любовные отношения - «любовные тре­угольники»). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определенные обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффек­ тивное возбуждение.

Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman и со-авт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное (изложенное в руководстве) лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Ее можно рассматривать как смесь психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП

276 -

объясняются симптомы пациента (психообучение) и изучаются (исследуются) межличност­ные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает полу­ чить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-меж­ личностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например Бека (Beck), применяется более широко (как в плане более свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной). Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстриро­вать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.

14. Используются ли эти три подхода одновременно?

Нет. Минимальное, тщательно продуманное объединение методик из различных типов терапии допустимо. При проведении краткосрочной терапии необходимо соблюдать гиб­кость. Однако, для сохранения терапевтического фокуса и ясности, концепция и методики работы должны быть преимущественно одного направления. Следует особенно избегать огульного смешения стилей и направлений, так как подобное «сумасбродное» лечение сму­щает и разочаровывает как врача, так и пациента.

15. Что означает для психотерапевта «быть активным»?

Для проведения психотерапии за 12-15 сессий требуется непрерывная активность со сто­роны врача как для поддержания терапевтического фокуса, так и для продвижения лечебно­го процесса. Психотерапевт работает над структурой каждой сессии, повышая, таким обра­зом, продуктивность терапии.

Активный психотерапевт

Структурирует каждую сессию Быстро направляет негативный и чрезмерно позитив-
Дает пациенту домашние задания ный перенос

Формирует и использует рабочий альянс Ограничивает регрессию*

Ограничивает молчание и неопределенность Использует контроль
Использует сравнение и пояснение

16. Расскажите о факторах структурирования сессии, имеющих значение для активного психоте­
рапевта.

Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполне­ ние пациентом домашней работы в промежутке между сессиями помогает повысить влия­ние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если па­ циент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения моти­ вации.

Необходимо быстро установить рабочий альянс между врачом и пациентом. Зачастую он позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может пытаться избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного, но забавно­го материала. В ответ на подобную тактику врач должен напоминать о согласованном фоку­ се (взывая, таким образом, к рабочему альянсу) и спрашивать о том, каким образом излагае­ мые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание как со сто­роны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродук­ тивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.

Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограни­ чить регрессию. Существуют две эффективные методики: 1) интерпретация событий скорее в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций

* Regression (англ.) - возвращение к более примитивной форме поведения из-за неспособности функци­онировать на более высоком уровне или неосознаваемый (бессознательный) защитный механизм, при помощи которого некоторые пациенты используют более ранние уровни адаптации. - Примеч. ред.

из текущей жизни пациента, нежели чем с привлечением травм, пережитых на раннем пери­ оде развития; 2) перемещение пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрес­ сия в рамках сессии разрешается и даже поощряется. Например, в часто применяемой моде­ ли терапии по Sifheos, внимание пациента фокусируется на конфликте, вызывающем трево­гу, несмотря на слабое замешательство или панику.

17. Назовите два важных инструмента краткосрочной терапии?

Врач может активно использовать сравнение и пояснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему (как прави­ ло, вследствие тревоги). Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выра­ жается неопределенно или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкрет­ные примеры неясных ситуаций и чувств.

18. Каким образом при краткосрочной терапии проявляется перенос?

Независимо от направления терапии, который вы используете (психодинамическая, ко­гнитивная или интерперсональная), реакция пациента на некоторые из ваших вмешательств неминуемо будет основана на предшествующем опыте. В ситуациях, когда подобные реакции являются негативными («Вы всегда меня критикуете») или чрезмерно позитивными («Вы знаете меня лучше всех на земле»), их необходимо быстро исследовать и истолковать. Быст­рое внимание может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить веро­ ятность развития значительного сопротивления к лечению.

19. Необходим ли контроль, учитывая кратковременный характер терапии?

Как и при любой психотерапии, контроль важен как при обучении, так и при проведении краткосрочной психотерапии. Контроль со стороны опытных коллег является отличным средством для начинающих психотерапевтов. Более опытные практикующие врачи считают, что определенная форма постоянного контроля, как формальная, так и неформальная, помо­ гает поддержать фокус лечения и способствует выявлению скрытых, но, зачастую, важных изменений в поведении пациента. Подобные скрытые изменения могут отражать первые признаки переноса.

20. Каковы фазы краткосрочной психотерапии?

Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психо­ терапии, выбор терапевтического фокуса и выбор основного направления лечения. Для па­ циента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положитель­ ным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.

В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспо­ коиться о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретают важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым про­ веряется вера терапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фо­ кус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно все­ ляя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходим хороший конт­ роль со стороны.

В конечной фазе терапия, как правило, обретает равновесие. Пациент осознает, что лече­ ние будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапев­тического фокуса прорабатываются планы по окончании терапии и чувства пациента по от­ ношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искуше­нию изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.

278 -

21. Как сохранять контакт с пациентом после окончания лечения?

На этот трудный вопрос каждый психотерапевт должен ответить индивидуально. Во вре­ мя практических занятий начинающий психотерапевт должен пережить интенсивные чув­ства (как свои, так и пациента), которые сопровождают окончание лечения, если в дальней­ шем не планируется поддержание контакта. Это учит врача тому, как можно открыто справ­ ляться с подобными сильными и важными чувствами. Однако при постоянной практике важно подбодрить пациента возможностью вернуться к лечению при возникновении новых трудностей и дать ему понять, что, при необходимости, помощь будет доступна. Помощь па­ циенту не должна сводиться к пониманию того, что «Лечение является пожизненным, и ни­как иначе». Применение краткосрочной психотерапии врачами первичной помощи может помочь пациенту при трудностях и кризисах (психологического характера).

22. Каким образом краткосрочная психотерапия взаимодействует с системой управления здраво­
охранением?

В системе управления здравоохранением плательщики предпочитают использовать более короткие формы лечения, такие как краткосрочная психотерапия. Тем не менее, структуры управления психиатрической помощью и краткосрочная терапия различаются по сути. Структура управления здравоохранением изначально заинтересована в снижении затрат. Краткосрочная психотерапия представляет собой клинически улучшенную методику, помо­ гающую некоторым пациентам, нуждающимся в психиатрической помощи. Для правильно­ го применения, краткосрочная психотерапия должна основываться на клинических, а не фи­ нансовых соображениях. Хотя многие пациенты, охваченные страховыми контрактами, по­ лучают улучшение от краткосрочной психотерапии, она подходит не всем. В отборе пациен­ тов для краткосрочной терапии принимают участие многие переменные, но наличие стра­ ховки психического здоровья не относится к их числу. Наконец, лечение, считающееся крат­ косрочным в клинической работе (т.е. 15-20 сессий), страховыми компаниями может рас­сматриваться как чрезмерно длительное; они часто рассчитывают на 6-8 сессий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Alexander F, French T: Psychoanalytic Psychotherapy. New York, The Ronald Press, 1946.

la. Beck AT: Cognitive Therapy for depression and panic disorder. Western J Med 151:9-89, 1989.

2. Beck S, Greenberg R: Brief cognitive therapies. Psychiatr Clin North Am 2:11-22, 1979.

2a. Book HE: How to Practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: The Core Conflictual Relationship Theme Method. Washington, DC, American Psychological Association Press, 1998.

3. Budman S, Gurman A: Theory and Practice of Brief Therapy. New York, The Guilford Press, 1988.

4. Burk J, White H, Havens L: Which short-term therapy? Arch Gen Psychiatry 36:177-186, 1989.

5. Davanloo H: Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York, Jason Aronson, 1980.

6. Ferenczi S, Rank O: The Development of Psychoanalysis. New York, Nervous and Mental Disease Publishing

Company, 1925.

7. Flegenheimer W: History of brief psychotherapy. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief

Psychotherapy. New Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 7-24.

8. Goldin V: Problems of technique: In Horner A (ed): Threating the Neurotic Patient In Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 56-74.

9. Groves J: Essential Papers on Short-Term Dynamic Therapy. New York, New York University Press, 1996.

10. Groves J: The short-term dynamic psychotherapies: Ал overview. In Rutan S (ed): Psychotherapy for the 90"s. New

York, Guilford Press, 1992.

11. Hall M, Arnold W, Crosby R: Back to basics: The importance of focus selection. Psychotherapy 4:578-584, 1990.

12. Horner A: Principles for the therapist. In Horner A (ed): Treating the Neurotic Patient in Brief Psychotherapy. New

Jersey, Jason Aronson, 1985, pp 76-85.

13. Horath A, Luborsky L: The role of the therapeutic alliance in psychotherapy. J Consult Clin Psychol 61:561-573, 1993.

14. Klerman G, Weissman M, Rounsaville B, Chevron E: Interpersonal Psychotherapy of Depression. New York, Basic

Books, 1984.

15. Leibovich M: Short-term psychotherapy for the borderline personality dsorder. Psychother Psychosom 35:257-264, 1981.

16. Malan D: The Frontier of Brief Psychotherapy. New York, Plenum Medical Book Company, 1976.

17. Mann J: Time-Limited Psychotherapy. Cambridge, Harvard University Press, 1973.

18. Olfson M, Pincus HA: Outpatient psychoterapy in the United States. II: Patterns of utilization. Am J Psychiatry

151:1289-1294, 1994.

19. Sifneos P: Short-Term Anxiety Provoking Psychotherapy: A Treatment Manual. New York, Basic Books, 1992.

Краткосрочная терапии, ориентированная на решение как направление сформировалась в конце 1970-х годов. Наиболее известная модель этого подхода разработана в Милуокском центре краткосрочной терапии. Основоположниками подхода являются Стив де Шазер и Инсу Ким Берг. Краткосрочной терапия является потому, что средняя продолжительность работы с клиентами в ней составляет, как правило, 12-14 сессий. Стив де Шазер и Инсу Ким Берг приводят достаточно много случаев из практики, где значимый и, главное, устойчивый эффект достигается уже после 1-3 сессий. Однако не краткосрочность, а именно ориентированность на решение является наиболее принципиальным отличием этого подхода от других методов работы.

Идеология краткосрочной терапии, ориентированной на решение, сложилась еще к концу 1970-х годов, но его развитие в течение 1980-х и начале 1990-х годов сопровождалось активным по-иском различных вариантов наиболее точной и последовательной концептуализации постклассических идей. Становление модели, разработанной в Милуокском центре, проходило в несколько этапов. Условно можно выделить ранний и поздний этапы разработки этой модели.

Основные теоретические положения

Краткосрочная терапия, ориентированная на решение, представляет собой развитие классической системной семейной терапии. Ее своеобразие заключается в том, что, сохраняя в качестве центрального принцип системности, она основывается на его дальнейшем развитии, ассимилируя идеи современной постклассической теории познания, а также семиотики, постмодернизма, пост-структурализма.

Ключевые принципы краткосрочной терапии, ориентированной на решение:

1. Фокус терапии - решение, а не проблема. Более конструктивным для достижения стратегической цели терапии - желаемого изменения - является фокус на цели, которую хотел бы достичь клиент. Это следует из принятия конструктивистского взгляда на реальность. Терапевт, изначально «воспринимающий» семью как проблемную и затрачивающий определенные усилия для «прояснения характера и причин проблемы», тем самым невольно утверждает клиентов в проблемном статусе. Это удлиняет путь к нахождению решения и тормозит выстраивание и реализацию продуктивных жизненных стратегий самой семьей. С самого начала процесс терапии должен определяться и направляться детально выявленным представлением клиентов о желаемой ситуации, необходимым решением.

2. Сфокусированность на настоящем и будущем. Терапия базируется на сегодняшнем описании проблемы и желаемом будущем клиентов. Желание обсуждать историю проблемы уважается, никогда не оспаривается, но не становится целью терапии. Прошлое можно использовать как средство изменения, выявляя и опираясь на позитивные моменты уже совершенного, полученный опыт преодоления или частичного достижения цели, на успехи и достижения в других сферах жизни (не относящихся к проблеме), которые могут быть зачислены в потенциал клиента (прежде всего им самим) и т.п.

3. Конструктивистский взгляд на реальность. Учет циркулярной зависимости между конкретными поведенческими проявлениями человека (фактами) и внутренними понятийными структурами (фреймами), посредством которых он воспринимает себя и свою жизненную ситуацию, ведет к отказу от представления о единой, неизменной, фиксированной реальности. Желаемая ситуация клиентов в этом смысле является для терапевта по крайней мере такой же реальностью, как и «проблемная».

4. Изменения в жизни клиента (семьи) постоянны и неизбежны.

Исходит из того, что изменения в живой системе происходят постоянно и неизбежно. По сути, это означает убежденность в том, что изменения есть всегда - и внутри, и вне терапии, что они происходят между сессиями, поэтому главная задача терапевта - выявить их, присоединиться к ним, фасилитировать их, превратить их в основу тех перемен, которые необходимы клиентам для достижения желаемой цели. При этом опора на изменения означает также и такую логику взаимодействия терапевта с клиентами, которая изначально исходит (ориентируется) из возможности клиентов достигать изменений.

Клиент является экспертом в своей проблеме и необходимой цели, терапевт - фасилитатор процесса определения цели, построения средств ее достижения.

Терапевт в этом подходе не является экспертом по интерпретации проблемы. Он избегает аналитической позиции в понимании и исследовании проблемы. Он является экспертом по органи-зации взаимодействия, ориентированного на решение, на выявление потенциала и продуктивных (в контексте желаемой цели) стратегий клиента. Содержательное развитие терапевтического процесса не определяется экспертными представлениями терапевта о необходимом функциональном состоянии семейной системы. Именно идеи и представления клиентов о том, что необходимо, сформулированные на языке их реальной активности и внутрисемейного взаимодействия, являются такой терапевтической целью. При этом опыт показывает, что терапевтические цели, простраива-емые с помощью терапевта, по содержанию весьма близки теоретическим представлениям о функциональности классической системной семейной терапии.

Цели терапии специфичны, реалистичны, измеряемы, краткосрочны, достигаемы, бросают вызов клиенту и его потенциалу развития.

Краткосрочная терапия ориентирована на достижение конкретных целей, а не таких, например, как личностный рост и т.п. Именно достижение конкретных наблюдаемых поведенческих из-менений считается основной целью и показателем эффективности терапии. При этом решающим для развития терапевтического процесса является первое минимальное поведенческое изменение, которое совершает клиент для принятия желаемого решения, достижения желаемой жизненной ситуации. Этот момент является поворотным для терапевтического процесса. Поэтому процесс терапии условно можно разделить на два смысловых отрезка:

первый - выявление желаемого (вместо проблемного) положения дел и принятие его клиентом в качестве терапевтической цели;

второй - пошаговое приближение к желаемой ситуации. В данном подходе всегда говорят на языке конкретных поведенческих задач в контексте желаемой цели клиента.

Основные приемы и техники

ДЕКОНСТРУКЦИЯ ПРОБЛЕМЫ

Нормализация - техника, аналогичная классической технике нормализации. Ее основная задача - такое воздействие на видение клиентами своей ситуации, которое позволяет воспринимать ее в большей степени как «часто встречающуюся», «обычную для этого возраста», «естественно возникающую в подобной ситуации». Это позволяет «встраивать» проблему в ряд обычных жизненных трудностей, поддающихся разрешению, и не рассматривать как признак серьезного неблагополучия или жизненного «падения» клиентов, блокирующий необходимую активность, направленную на изменение своей ситуации.

Экстернализация проблемы - отделение проблемы от личности или характера клиента, вынесение ее за пределы его персональной ответственности как что-то внешнее по отношению к нему. Это позволяет, отделив эту «внешнюю часть» и сняв чрезмерную ответственность или стыд клиента, более эффективно ставить вопрос о его контроле над собственной жизненной ситуацией. Например, говорят о «нападении» страхов и подготовленности клиента к этому нападению, о «воздействии привычки и противостоянии этому воздействию», локализуют трудности в области «обычно повторяющихся спадов настроения» и обсуждают подготовленность к этим периодам жизни и то, что можно делать тогда, когда они «отступают».

Переопределение проблемы, ее переименование - максимальное использование возможностей, которое дает иное называние, определение проблемы и, в частности, позитивное переопределение. То есть использование идеи о том, что любое качество или особенность имеет полезную или эффективную сторону в определенных обстоятельствах или в определенных масштабах (напористость - высокая ответственность за достижение цели, ложь - щадящая по отношению к другим линия поведения, замкнутость - деликатность, ненавязчивость и т.д.). Например, проблема с навязчивой чистоплотностью мужа воспринимается иначе после комментария о том, что эти качества очень пригодятся тогда, когда клиентке придется ухаживать за будущим грудным ребенком.

«Нетотальность» проблемы - все техники, позволяющие, выявить «зоны», в которых проблема не представлена или ощущается в меньшей степени - время дня, место, время года, жизненные сферы, где проблемность не проявляется или отсутствует, сфер, где клиент успешен, несмотря на проблему. Это позволяет, во-первых, осуществить интервенцию, изменяющую самовосприятие клиентов как «глубоко проблемных», а во-вторых, использовать эти сведения при построении исключений (см. ниже вопросы об исключениях).

Выявление связи проблемы с другой проблемой - интервенции, направленные на снижение проблемности в восприятии клиентов за счет обнаружения связи данной проблемы с другой проб-лемой жизненной ситуацией и следствиями уже существовавшей ситуации. Это объективирует проблему, позволяет снять тревогу и чувство вины, использовать уже существующие стратегии преодоления трудностей. Например, неуспех девочки у мальчиков, переопределенный как трудность в построении контактов вообще (которые наблюдаются и в ее общении с девочками), позволяет увидеть трудность более конструктивно и работать над поиском более конструктивных стратегий, чем переживание своей непривлекательности.

Полезность проблемного опыта - подход к проблемам, существовавшим в прошлом, или к другим проблемам, существующим в настоящем, как к источнику нового опыта и умений, полезных для преодоления актуальных трудностей.

КООПЕРАЦИЯ, УСТАНОВЛЕНИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА С КЛИЕНТОМ

Выявление особенностей клиента, его образа жизни - необходимый этап установления контакта, позволяющий составить более широкое представление о жизненной ситуации и потенциале кли-ента, чем беседа, ориентированная на исследование проблемы. Это предполагает настроенность и готовность терапевта выразить интерес ко всем «сильным», непроблемным сторонам жизни клиента.

Лингвистическое соответствие клиенту - это не только определенный строй речи, использование речевых оборотов и выражений, близких клиентам, но и построение решения на языке и в контексте жизни клиентов («чудесный вопрос»).

Выражение уважения, комплименты - выявление и акцентирование достижений, положительных качеств, умений клиента и т.п. Стратегическая цель комплимента на этапе установления со-трудничества - не только высказывание уважения и поддержки, но и неявное указание на сильные стороны как потенциал для изменения в широком смысле (пока не конкретизированный).

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ВОПРОСОВ

Вопросы об исключениях из «проблемного» хода жизни (прошлого, настоящего). Цель таких вопросов - выявить тот пласт фактов из жизни клиентов, которые они сами могут воспринимать как исключение из проблемы и которые терапевт может переопределить в качестве таковых (что, однако, требует проверки у клиентов). Например: когда началась проблема, сколько времени удавалось справляться без нее (с воспитанием ребенка, работой), строить семейную жизнь без глубоких конфликтов и т.п.? В какие периоды жизни дела обстоят чуть лучше? В какое время суток боль и напряжение ощущается все же чуть меньше? Это позволяет, во-первых, изменить самовосприятие клиентов как «проблемных» и, во-вторых, создать задел для осознания и использования клиентом уже существующих в его арсенале и работающих стратегий поведения.

Вопросы о способах преодоления и достижения в прошлом или в настоящем. Цель таких вопросов - актуализация опыта преодоления, совладания, который наверняка есть в жизни каждого человека, и «подключение» этого опыта к решению актуальной жизненной проблемы. Например: как удалось справиться с тем периодом депрессии, который был у вас после окончания университета? Как вам удается так долго существовать с этой болью и все же продолжать жить и работать? Чему научил вас тот жизненный кризис, о котором вы упоминали? Вы находитесь в этом конфликте уже месяц. Благодаря чему вам все же удается удерживаться на работе?

"Чудесный" вопрос - наиболее известная техника. Она нацелена на построение клиентами ясной, насыщенной конкретными деталями картинки той жизненной ситуации, которую они хотели бы получить, когда проблема будет решена.

Содержание вопроса следующее. Клиентов просят представить, что после того, как они побывали на терапевтическом приеме, провели вечер и т.д. (обычно детально воссоздается реальная жизненная ситуация клиентов, подводящая их к главному последующему вопросу, снимающая напряжение и пр.), они пошли спать. Далее их просят представить, что во время сна произошло чудо - проблема, которая их беспокоит, волшебным образом исчезла. (Обычно терапевт вербально и невербально комментирует необычность, «забавность» этого предположения.) Однако, поскольку клиенты спали, они не знают об этом. Далее следует главный вопрос: как, по каким признакам они поймут, проснувшись утром, что чудо произошло и пробле-мы больше нет? Такой способ задавания вопроса ориентирован на максимальное выявление поведенческих паттернов клиентов при построении картинки желаемой для них жизненной ситуации.

Шкалирование - еще одно ноу-хау подхода. Эта техника используется как совместно с вопросом о чудесном изменении, так и самостоятельно. Диапазон ее использования очень широк. Но главная ее цель - перебросить мостик от проблемного к непроблемному существованию, продолжить конкретизацию задач клиента, наполнить реальным содержанием наиболее актуальный первый шаг к изменению ими своей жизненной ситуации, то есть обеспечить уже реальное пошаговое движение клиентов от проблемного состояния к желаемой ситуации. Именно посредством этой техники осуществляется перевод общих целей (построенная ситуация чуда) в конкретные задачи, сформулированные на языке конкретных поведенческих действий (необходимые для изменения конкретные шаги). Техника состоит в том, что клиентам предлагают представить шкалу, на верхних делениях которых (например, на 10) располагается «чудесная ситуация», а на нижних (на 0) - ситуация прямо противоположная, самая неблагоприятная. На этой шкале клиентов просят «разместить» свою жизненную ситуацию. (Шкалы, их шаг, количество делений и пр. легко модифицируются и могут быть очень разнообразными в зависимости от конкретного контекста терапевтической ситуации. Детям вместо делений с цифрами можно рисовать картинки, отражающие градацию состояний, достижений и пр.) Такое размещение позволяет:

1) получить универсальное, конвертируемое (цифровое, а не аналоговое, см. «Теорию коммуникации») выражение актуального состояния клиентов - вместо заведомо отличающегося у терапевта и клиентов, строящегося на аналоговой информации и теряющегося при считывании представлений и догадок об этих представлениях;

2) самому клиенту выразить и осознать степень приближенности к желаемой ситуации;

3) психологически встроить актуальную жизненную ситуацию в единый с «чудесной» ситуацией континуум, переопределив тем самым первую как некоторое, пусть пока небольшое, но приближение ко второй;

4) задать минимально необходимый шаг для продвижения изменений в жизни, которое приблизило бы к желаемой ситуации.

Созданная шкала используется далее как необходимый инструмент на протяжении всего процесса терапии. Именно на ее основании строится представление о минимальном изменении (одном шаге по шкале), которое необходимо совершить для приближения к цели.

Техника одного шага: в соответствии с принципом решающего значения минимального конкретного поведенческого изменения (и, соответственно, изменения в восприятии себя и ситуации), для запуска всего процесса терапевтического изменения строится картинка той жизненной ситуации, которая на один (на половину, на два) балла «выше» по шкале, чем сегодняшняя. В процессе ее построения происходит дальнейшая конкретизация необходимых для изменения шагов - от общей картинки улучшения до конкретного действия, которое должно быть произведено к следующему приему у терапевта.

Техника изменения ключа разработана на ранних этапах краткосрочной терапии. В более позднем варианте ключом можно считать переопределение ситуации, обратную связь, которую терапевт всегда дает в конце приема вместе с заданием. Основная задача «ключа» - создать паттерн различия, порождающего различие - в восприятии ситуации посредством ее переопределения и совершения поведенческого шага, обеспечивающего опыт различающейся ситуации.

Техника комплимента ~ обратная связь обычно в конце приема (хотя комплименты используются и на более ранних этапах работы), позволяющая обобщить сильные стороны и потенциал клиента. Подчеркиваются именно те качества, возможности, достижения, которые, с точки зрения терапевта, могут быть основанием для необходимых усилий по изменению. В этом смысле ГОВО-РЯТ о передаче клиентам стратегического комплимента.

Терапевтическая метафора. Юмор, анекдоты, истории из практики, использование личного опыта, техника переименования и называния проблемы - во всех этих элементах работы используется возможность емкого и образного переопределения ситуации, предоставления примера или способа разрешения ситуации, дающаяся (не явно, не дидактически или консультационно, а именно терапевтически) некий возможный алгоритм поведения в той или иной проблемной ситуации, что обычно воспринимается клиентами более адекватно и продуктивно. Рассказывание историй сближает краткосрочную терапию с нарративной.

Техника неявного внушения. Различные техники суггестивного характера, позволяющие осуществить неявную настройку клиента или передачи информации, - это техники особого построения предложения (фразы) - часто грамматически неверного, но работающего на уровне смысла. Самым простым примером является использование глаголов будущего времени и совершенного вида при описании действий в ситуации чуда (переход от «вы бы сделали то-то и то-то» к «вы сделаете то-то»), а также различные приемы разбивания фразы на разные смысловые куски, реагирование на часть фразы клиента, техника пауз и т.п.

Направление к изменениям с помощью одобрения, принципы - способы выявления и поддержания изменений (выявление самых маленьких изменений, привлечение мнения других к выявлению успеха и т.п.). Буквально они расшифровываются как «выяви - усиль - подкрепи - начни сначала». Таким образом описывается логика поведения терапевта со второго приема - того, на котором удается отследить то или иное изменение к лучшему. Все эти изменения должны быть

Выявлены - то есть информация должна быть извлечена;

Усилены - должна быть получена детальная информация о том, когда, кто и что делал для появления «сработавших», а значит, полезных для клиента паттернов поведения;

Подкреплены - техника подкрепления успехов путем их акцентирования и «отыгрывания» терапевтом;

Найдены снова и снова - терапевт всегда пытается найти еще признаки успеха или новый успех.

Техники вызывания способности клиентов решать проблему и стимуляция активности:

Техника пари;

Техника предсказания;

Техника отслеживания клиентом улучшений, способов преодоления проблемных побуждений.

Использование возможностей команды:

Открытое обсуждение ситуации и потенциала клиентов командой терапевтов;

Групповые решения проблемы, решения «на выбор».

Домашние задания. В данном подходе ими становятся либо определенные шаги, выработанные в результате продвижения по шкале (см. выше), либо специально сформулированное задание те-рапевта. Основная задача - дать возможность пережить опыт изменения, иного состояния дел.

Уже многие годы ведется дискуссия о том, сколько времени должно уходить на эффективную психотерапию. Хотя Фрейд был несколько категоричен, считая, что психоанализ должен проводиться шесть месяцев в год, в перспективе, по мере усовершенствования метода, можно было бы ожидать, что время, необходимое для психотерапии, будет уменьшаться. Некоторые из первых последователей Фрейда (Ferenczi & Rank, 1925) даже экспериментировали, пытаясь сократить продолжительность психотерапии. Однако большинство психоаналитиков относились к этим попыткам не слишком одобрительно. Фактически с ростом популярности и усовершенствованием психоанализа продолжительность психотерапии даже увеличивалась, особенно в США. Еще 40 лет назад было отмечено: «В течение последних 50 лет психоанализ становится все более массовым; продолжительность индивидуального лечения все увеличивается, достигая иногда 5, 10, а то и 15 лет» (Schmideberg, 1958).

Только совсем недавно краткосрочная психотерапия заняла подобающее ей место. Этому способствовали несколько факторов. Доминирование психоанализа и родственных ему психодинамических взглядов сформировало представление о том, что эффективная психотерапия должна быть продолжительной. Поскольку личные проблемы пациента, как считалось, развиваются в течение многих лет, на достижение ощутимых позитивных результатов требуется достаточно продолжительный период времени. Этому представлению сопутствовала убежденность в том, что пациенту можно помочь, лишь способствуя постижению неосознанных конфликтов, явившихся причиной его трудностей. Такая психотерапевтическая работа не терпела спешки; это был длительный процесс, который могло прервать лишь безнадежное положение пациента и его самостоятельный уход. Преждевременная попытка раскрытия вытесненного материала могла также привести к прорыву защит пациента и дезинтеграции личности. Кроме того, отказ от поиска источников невротических трудностей и исключительно симптоматическое лечение, в конечном счете, могли привести к возникновению замещающих симптомов. Последнее часто служило поводом для критики поведенческой психотерапии со стороны аналитически ориентированных психотерапевтов, хотя в дальнейшем критика звучала все реже.

Иными словами, эффективная психотерапия должна была быть интенсивной, реконструктивной и продолжительной. Под краткосрочной психотерапией, напротив, подразумевалась директивная психотерапия, которая считалась менее эффективной, показанной слабо мотивированным клиентам. С традиционной психодинамической точки зрения подобная психотерапия дает лишь временное облегчение.

Несмотря на эти общепринятые представления об эффективности именно продолжительной психотерапии, предпринимались попытки сократить ее длительность. Ференци и Ранк в 1920-х годах были первыми, кто стал разрабатывать сокращенную форму психотерапии (Ferenczi & Rank, 1925). Затем наиболее значимой была аналогичная попытка двух выдающихся психоаналитиков Франца Александера и Томаса Френча (Franz Alexander & Thomas M. French, 19469) -- директора и заместителя директора Чикагского института психоанализа. Александер, в частности, поддерживал стремление сократить продолжительность психотерапии и повысить ее эффективность. Однако коллеги Александера не приветствовали его работу в этом направлении. По всей видимости, мало кто из психоаналитиков желал снижать «высшую пробу чистейшего золота» психоанализа, примешивая к нему «низкопробный металл» краткосрочной психотерапии. Многие аналитики предпочитали не слышать откровенные критические замечания Александера.

В последнее время многие психоаналитики, озадаченные заметным несоответствием между продолжительностью лечения, частотой сеансов и психотерапевтическими результатами, почувствовали необходимость тщательного критического пересмотра психотерапевтических факторов.

Иногда одна-две психотерапевтические беседы, полные эмоционального опыта и глубинной проработки, могут стать для пациента большим откровением, чем многомесячный анализ. Видели не одного пациента, который, под влиянием нескольких бесед, приобретал способность самостоятельно преодолевать жизненные трудности и получать опыт, ранее ему недоступный; и этот новый опыт оказывал на его личность такое влияние, какое во многих случаях оказывал продолжительный психоанализ (Alexander, 1944).

Два года спустя, во введении к книге «Психоаналитическая психотерапия. Принципы и применение» (Psychoanalytic Therapy. Principles and Application), Александер писал: «Некоторые психоаналитики заявляют, что быстрые психотерапевтические результаты не могут свидетельствовать о глубоких изменениях в динамической структуре личности, что для достижения фундаментальных изменений требуются годы. Другие объясняют отсутствие психотерапевтических результатов длительного анализа “сопротивлением” пациента. Они удовлетворяются заявлением о том, что пациент “проанализирован не полностью”, и убеждены, что дальнейшее лечение, в конце концов, принесет желаемые плоды. А затем, если изменения все-таки не происходят, оправдывают себя тем, что называют пациента “скрытым шизофреником”» (Alexander & French, 1946).

В 1940-е годы были опубликованы еще несколько работ, в которых были отражены попытки модифицировать психотерапию с целью сокращения ее продолжительности. Фроман (Frohman, 1948), к примеру, описал использованные им в клинике методы в книге, которую он назвал «Краткосрочная психотерапия» (Brief Psychotherapy). Он придерживался в некотором отношении эклектического подхода, который адаптировал в соответствии с требованиями конкретного случая. Фроман утверждал, что обычно бывает достаточно 20-30 часов психотерапии. Однако его работа не оказала существенного влияния на теорию и практику в этой области.

Еще один вариант был предложен Херцбергом (Herzberg) в 1946 году. Херцберг назвал свой подход активной психотерапией. Одной из особенностей данного метода было то, что психотерапевт предлагал пациенту определенные задания. Хотя психотерапевт был призван играть активную роль, утверждалось, что независимость пациента развивалась благодаря выполнению им разнообразных заданий. Нетрудно уловить сходство этого метода с такими разработанными позже приемами поведенческой психотерапии, как репетиция, выполнение домашних заданий. Согласно Херцбергу, необходимость выполнять задания не позволяет пациенту попусту тратить психотерапевтическое время и испытывать такой же комфорт, как при психоанализе. По сравнению с последним, длительность психотерапии была значительно сокращена. Несмотря на свежесть и смелость идей Херцберга, еще очень долгое время его работы нигде не упоминались. Ганс Айзенк (Hans Eysenck) указывал, что находился под большим влиянием взглядов Херцберга, но «тщетно пытался найти какие-либо упоминания [его работ] в американской литературе».

Есть и другие примеры модификаций и новых подходов в психотерапии, оставшихся практически незамеченными или получивших определенное признание только спустя годы. Отчеты об использовании методов обусловливания можно было найти в 1920-х (Franks, 1969; Yates, 1970) и в 1940-х годах (Salter, 1949), однако, по-видимому, тогда дух времени не благоприятствовал положительным отзывам о них. Только в последние 30 лет поведенческие методы стали занимать подобающее им место; кроме того, в последние годы растет популярность когнитивно-поведенческих методов.

Несмотря на описанные выше новаторские попытки, краткосрочная психотерапия до сих пор считается скорее поверхностной. Однако за последние 30 лет отношение к ней существенно изменилось. Нельзя точно сказать, что именно послужило причиной этого изменения: оказал влияние целый ряд факторов. Кратко охарактеризуем их.

В целом можно сказать, что последние годы в области психотерапии происходит популяризация и демократизация. Однако интенсивная долгосрочная психотерапия -- дорогое предприятие, доступное далеко не каждому. Фактически ее может себе позволить лишь избранное меньшинство. Однако в связи с ростом потребности в психологической помощи, особенно в период после Второй мировой войны, стали предприниматься попытки модификации и модернизации психологического обслуживания с целью удовлетворения нужд не охваченных до сих пор слоев населения. В отчете Объединенной комиссии по психическим болезням и психическому здоровью (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961) отмечался ряд недостатков нашей системы профилактики психических заболеваний и кадров, работающих в этой сфере. Отдельно упоминался психоанализ в связи с необходимостью длительной подготовки психотерапевтов и длительностью лечения, которые существенно ограничивали его реальный и потенциальный вклад в удовлетворение потребностей общества. «Он эффективен главным образом для лечения ограниченного числа тщательно отобранных дееспособных, не требующих госпитализации пациентов» (Joint Commission on Mental Illness and Health, 1961, р. 80). Несомненно, для районных центров по профилактике психических заболеваний, созданных в соответствии с рекомендациями комиссии для разработки более эффективных методов лечения, необходимо подготовить новые кадры.

Развитие системы профилактики психических заболеваний, начавшееся в 1960-х годах, принесло с собой ряд свежих идей, таких как кризисное вмешательство, круглосуточная служба экстренной помощи, работа консультантов из числа местного населения и лиц со средним специальным образованием и т. д. Вместе с этими попытками инновации возрос интерес к сравнительно непродолжительной психотерапии.

С развитием сети служб профилактики психических заболеваний и с увеличением масштабов подготовки работников разного профиля клиентура психотерапевтических учреждений не только расширилась, но и изменилась. Психотерапия больше не считалась чем-то, предназначенным для «богатеев или сумасбродов», если цитировать один популярный журнал. Она стала рассматриваться как метод лечения, доступный практически любому человеку, и перспективы ее развития связывались с непродолжительными психотерапевтическими встречами. В ряде форм психотерапии, разработанных в 1960-е годы, использовался психоаналитический подход; здесь можно упомянуть некоторые из них.

Беллак и Смолл (Bellak & Small, 1965) разработали краткосрочную психотерапию, представляющую собой неотложную круглосуточную помощь. Человек, находившийся в кризисном состоянии, мог незамедлительно получить помощь, не будучи включенным в списки ожидания. Для оказания психотерапевтической поддержки в момент кризиса имеется несколько оснований.

1. Некоторые люди не склонны обращаться за помощью по окончании острого кризиса.

2. Человек, получающий поддержку в период кризиса, способен быстрее вернуться к прежнему уровню адаптации.

3. Вмешательство в момент кризиса может также выполнять превентивную функцию, предотвращая закрепление или усугубление дезадаптации.

Количество сеансов, которое использовали Беллак и Смолл, колебалось от одного до шести. Поскольку такая психотерапия крайне непродолжительна, психотерапевт должен быть особенно бдительным во взаимодействии с клиентом. Он должен быстро оценивать сильные и слабые стороны, жизненную ситуацию, а также формулировать проблему. Активная роль психотерапевта описывается следующим образом:

При краткосрочной психотерапии у психотерапевта нет времени на ожидание инсайта; он должен сам стимулировать инсайт. У него нет времени ждать прогресса, он сам должен способствовать прогрессу. А там, где эти базовые аспекты психотерапевтического процесса не обнаруживаются, он должен изобрести альтернативы (Bellak & Small, 1965).

Еще одна форма краткосрочной психотерапии была разработана группой специалистов из Психоневрологического института Лэнгли Портер (Langley Porter Neuropsychiatric Institute) в Сан-Франциско (Harris, Kalis, & Freeman, 1963, 1964; Kalis, Freeman, & Harris, 1964). Как и при других видах краткосрочной психотерапии, акцент здесь делался на узкую направленность психотерапевтического процесса. Хотя различные формы краткосрочной психотерапии предполагают разную направленность, для всех характерна эта избирательность. Харрис и его коллеги (Harris, Kalis, & Freeman, 1963, 1964) подчеркивали, что необходимо выяснить, почему именно сейчас пациент обратился за помощью. Таким образом, психотерапевтические усилия концентрировались на актуальном кризисе, препятствующем нормальному течению жизни пациента. Психотерапия должна была проводиться в период кризиса; при этом акцентировалась активная роль психотерапевта. Хотя авторы не рассматривали краткосрочную психотерапию как метод лечения, подходящий для всех пациентов, они полагали, что семи или менее сеансов вполне достаточно по крайней мере для двух третей обратившихся к ним.

Можно упомянуть и еще одну форму краткосрочной аналитически ориентированной психотерапии, поскольку она несколько отличается от двух подходов, описанных выше. Эту форму психотерапии разработал Сифнеос (Sifneos, 1965, 1981). Данный метод создавался для ускоренной работы с лицами, имеющими неярко выраженную невротическую симптоматику. Продолжительность лечения колебалась от 2 до 12 месяцев при еженедельных встречах с психотерапевтом, в задачи которого входило сосредоточение внимания на конфликтах пациента, лежащих в основе его симптомов. Характерологические проблемы, имеющие глубокие корни (например, пассивность или зависимость), не затрагивались. Хотя роль психотерапевта сравнивалась с ролью «неэмоционально вовлеченного учителя», трудно представить, как психотерапевт может оставаться эмоционально отстраненным, если психотерапия длится целый год. Сифнеос также делает акцент на соответствующем подборе пациентов, что ограничивает практическую ценность его подхода. Кроме того, психотерапию, которая может длиться целый год, можно назвать краткосрочной только в сравнении с длительной психотерапией, а многие вообще не считают ее таковой.

В 1960-е годы появились и другие публикации, посвященные краткосрочной психотерапии, что свидетельствовало о возрастающем интересе к этому направлению (Haskell, Pugatch, & McNair, 1969; G. Jacobson, 1965; Malan, 1963; Rosenbaum, 1964; Swartz, 1969). Во многих работах указывалось, что точкой сосредоточения психотерапевтических усилий должна являться актуальная проблема или кризис. Авторы некоторых публикаций устанавливали определенные ограничения на продолжительность психотерапии или на количество психотерапевтических сеансов, что позволило выделить такие виды лечения, как психотерапия, ограниченная во времени, и краткосрочная психотерапия.

В целом психотерапия, ограниченная во времени, -- это, как правило, краткосрочная психотерапия, с определенными ограничениями, наложенными на время или количество психотерапевтических сеансов. Например, клиенту с самого начала сообщают, что терапия завершится в определенный момент (например, на десятой встрече) или, что продолжительность психотерапии не превысит четырех месяцев. Так обычно происходит в исследованиях, направленных на сравнение эффективности различных форм психотерапии, однако в некоторых клинических и консультативных центрах также используются конкретные временные ограничения, и, по всей видимости, довольно успешно (G. Jacobson, 1965; Leventhal & Weinberger, 1975; Muench, 1965; Swartz, 1969). Манн (Mann, 1973, 1981) в своей работе также применяет лимит в 12 сеансов. Главное преимущество использования временных рамок заключается в том, что с самого начала оба участника знают об ограниченности запаса времени, в течение которого необходимо достичь как можно большего. Поэтому в их интересах использовать отведенное время конструктивно. Очевидно, что затягивания и бесцельные отклонения от главного при этом типе психотерапии непродуктивны.

В то же время многие психотерапевты практикуют краткосрочную психотерапию, не придерживаясь жестких временных рамок. В начале психотерапии они могут сообщить о возможном количестве сеансов или о наиболее вероятном моменте завершения работы. При этом представления пациента о продолжительности психотерапии остаются довольно туманными, но неопределенность этого вопроса все же уменьшается. Другие психотерапевты практикуют краткосрочную психотерапию, вообще не упоминая о временных ограничениях, поскольку психотерапия естественно завершается достаточно быстро или пациент сам принимает решение о ее завершении.

В описываемый нами период проводилось несколько исследований, направленных на сравнение краткосрочной психотерапии, ограниченной во времени, и психотерапии, не ограниченной во времени. В одной серии исследований было обнаружено, что психотерапия, ограниченная во времени, не менее эффективна двух других типов психотерапии, не имеющих временных рамок (Schlien, 1957; Schlien, Mosak, & Dreikurs, 1962). В другом исследовании были получены аналогичные результаты (Muench, 1965). Таким образом, в этот отрезок времени имели место, по крайней мере, несколько исследований, обеспечивших эмпирическое подтверждение эффективности краткосрочной психотерапии, хотя этим работам и не было уделено должного внимания.

Отчет Эвнета - исследование, отчет о котором был опубликован в 1965 году, поскольку оно отражает сложившееся к тому времени отношение психотерапевтов к краткосрочной психотерапии и служит подтверждением ее эффективности. Отчет Эвнета посвящен проекту, который был осуществлен в рамках коллективного страхования здоровья в Нью-Йорке (Group Health Insurance) и заключался в попытке предложить краткосрочную психиатрическую помощь 76 тысячам людей, имеющих медицинские страховки для получения помощи другого вида. Проект поддерживался Национальным институтом психического здоровья (National Institute of Mental Health) и финансировался Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association) совместно с Национальной ассоциацией профилактики психических заболеваний (National Association for Mental Health). Поскольку традиционно психиатрическое лечение требует больших затрат, в пилотажном проекте лечение было ограничено 15 сеансами, хотя психиатры не получали никаких предписаний относительно типа лечения, подбора пациентов и т.д.

Для участия в исследовании были приглашены 2100 членов американской психиатрической ассоциации Нью-Йорка. Около 900 из них отказались. Большинство объясняли свой отказ следующими причинами: «Я не занимаюсь краткосрочной психотерапией», «Я занимаюсь только долгосрочной психотерапией», «Я занимаюсь только теми случаями, когда могу оказать реальную психотерапевтическую помощь, а четырехмесячное лечение не может принести ощутимых результатов» (Avnet, 1965). Другие указывали на свою убежденность в том, что в такие короткие сроки невозможно достигнуть психотерапевтического эффекта.

В проекте участвовали более 1200 психиатров, которые, по-видимому, руководствовались желанием проводить лечение, предусмотренное медицинской страховкой. Однако большинство из них были сторонниками долгосрочной психотерапии и скептически относились к краткосрочному лечению. Еще одно свидетельство недоверия психиатров к краткосрочной психотерапии -- их рекомендации по поводу продолжения лечения: «Практически всем пациентам, проходившим психотерапию в течение предписанного времени (94 %), было рекомендовано продолжение лечения» (Avnet, 1965).

В свете вышесказанного интересно отметить другие результаты этого исследования. Почти 30 % участвовавших в проекте психиатров в целях быстрого получения позитивных результатов адаптировали применяемые ими методы психотерапии. Они быстрее определяли свои цели, изменяли задачи, направляли свои усилия непосредственно на симптомы и в целом были более активны и директивны. Некоторые даже рассматривали это как опыт обучения и получали от него удовольствие. Таким образом, при определенных мотивирующих обстоятельствах некоторые психотерапевты могут использовать более гибкие и рациональные методы. То есть если в процессе обучения можно внести в практику психотерапевтов большую гибкость, новаторские приемы, социальную информированность и т. п., то появляется перспектива определенного прогресса.

Еще один интересный вывод из исследования Эвнета связан с оценками эффективности психотерапии, производимыми психиатрами, и с результатами заполнения опросников 740 пациентами примерно 2,5 года спустя после завершения психотерапии. Хотя субъективные оценки обладают сомнительной ценностью, они нередко использовались в прошлом и продолжают применяться в настоящее время (Seligman, 1996); поэтому о них стоит упомянуть. 80% пациентов заявили, что ощущают некоторое улучшение своего состояния, в том числе 17% пациентов указали на полное выздоровление. Оценки психиатров в этом отношении отличались незначительно. У 76% пациентов они обнаружили улучшение, в том числе у 10,5% -- полное выздоровление. Эти результаты, несомненно, свидетельствуют о том, что эффективность данного подхода оказалась ничуть не меньше эффективности долгосрочного лечения, и удивляют еще больше, если учесть явную предубежденность психотерапевтов против краткосрочных методов психотерапии. Таким образом, несмотря на то что критерии позитивных изменений оставляли желать лучшего результаты отразили, по крайней мере, некоторую удовлетворенность динамикой со стороны участников.