Что такое резекция желудка и как проводится операция. Техника резекции желудка Субтотальная дистальная резекция желудка бильрот 2

Резекцию , или частичное удаление желудка , выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшее распространение получили операции, предложенные Бильротом (варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции Бильрот II Гофмейстера - Финстерера .

При первом варианте резекции желудка (Бильрот I) после удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незаши-тым участок со стороны большой кривизны, соответствующий по размерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз по типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удается подвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет к прорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.

При втором варианте резекции желудка (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создают желудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлю тощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Модификация этого способа по Гофмейстеру - Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстием в тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширина просвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разреза mesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

При этой методике устраняются недостатки способа Бильрот I, указанные выше, но происходит одностороннее выключение из функции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящий конец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, где застаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки.

Эту же цель преследует и операция по Ру .

а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1 :
- Плановые/абсолютные показания : упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. - Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.
- Противопоказания : дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).
- Альтернативные операции : комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.

б) Предоперационная подготовка :
- Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
- Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение селезенки, спленэктомия
- Кровотечение (2% случаев)
- Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
- Рецидивирующая язва или язва анастомоза
- Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
- Демпинг синдром (5-25% случаев)
- Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
- Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
- Панкреатит (1% случаев)

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I . Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции :
- Доступ
- Объем резекции
- Диссекция большого сальника
- Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
- Диссекция позади желудка
- Скелетизация малой кривизны
- Пересечение правой желудочной артерии
- Проксимальная скелетизация малого сальника
- Выделение левой желудочной артерии
- Пересечение левой желудочной артерии
- Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
- Резекция дистальной части желудка
- Обшивание линии скобочного шва
- Задняя стенка гастродуоденостомии
- Передняя стенка гастродуоденостомии
- Гастродуоденостомия «конец в бок»
- Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
- Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии - вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии - вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии - в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
- Предупреждение: отрыв сосудов.
- Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
- Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.

и) Меры при специфических осложнениях :
- Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
- Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.

к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I :
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
- Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища - после первого самостоятельного стула.
- Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии) :

1. Доступ . Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.

2. Объем резекции . Дистальная резекция желудка включает удаление дистальной половины желудка вместе с привратником; край резекции располагается между восходящей и нисходящей ветвью левой желудочной артерии - по малой кривизне и местом слияния ветвей левой и правой желудочно-сальниковой артерии - по большой кривизне. Если при язве скелетизацию можно выполнить близко к желудку, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, то при злокачественной опухоли необходимо полностью скелетировать большой и малый сальник в соответствии с расположением лимфатических коллекторов. В этой главе примером для иллюстрации операции служит случай рака желудка. Вмешательство включает полное удаление дистальной части желудка и соответствующих лимфатических коллекторов. При язве удаляется только желудок без окружающей лимфатической ткани.

3. Диссекция большого сальника . Эта диссекция выполняется только при раке и начинается с отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки с пересечением двенадцатиперстно-ободочной связки справа и желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок - слева. Это позволяет повернуть сальник кверху и отделить его от брыжейки поперечно-ободочной кишки при аккуратном натяжении.

4. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки . Отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки производится путем бимануальной тракции большого сальника в краниовентральном направлении и поперечно-ободочной кишки - в вентрокаудальном направлении, с последующим рассечением скальпелем или электрокаутером. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Сальник полностью отделяется от поперечно-ободочной кишки, с продолжением диссекции на поверхностный листок брыжейки поперечно-ободочной кишки до сальниковой сумки.

5. Диссекция позади желудка . Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.

6. Скелетизация малой кривизны . Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.

7. Пересечение правой желудочной артерии . После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.

8. Проксимальная скелетизация малого сальника . Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.

9. Выделение левой желудочной артерии . Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.

10. Пересечение левой желудочной артерии . Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.

11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера) . Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (гастродуоденостомия по Бильроту I) требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Для этого двенадцатиперстная кишка захватывается салфеткой и отводится медиально, а париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки ножницами. Диссекция продолжается в краниальном направлении до печеночно-двенадцатиперстной связки, а в каудальном направлении - до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Диссекция обычно бескровна и облегчается легким потягиванием двенадцатиперстной кишки. Мелкие сосуды можно коагулировать биполярными щипцами. После завершения диссекции обнажается задняя поверхность поджелудочной железы и правая стенка нижней полой вены.

12. Резекция дистальной части желудка . Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.

При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.

13. Обшивание линии скобочного шва . После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».

14. Задняя стенка гастродуоденостомии . Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.

Резекция желудка – удаление части желудка:

а) дистальная – удаляют 2/3 желудка

б) проксимальная – удаляют 95% желудка

Показания:

1. операбельная злокачественная опухоль пилорического отдела

2. осложненные формы язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (прободная, кровоточащая, малигнизированная, стенозирующая, пенетрирующая, хроническая каллезная, рефрактерная к медикаментозной терапии язвы)

Противопоказания:

1. старческий возраст

3. патологические изменения почек и печени

Резекция желудка по Бильрот-1:

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия

2. В пределах резекции проводят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне.

3. На желудок и 12-перстную кишку накладывают зажимы. Между зажимами желудок пересекают, отворачивают влево и резецируют.

4. Верхнюю часть культи желудка ушивают двухрядным швом (непрерывный сквозной кетгутовый шов + чистые серозно-мышечные швы Ламбера). У большой кривизны оставляют неушитым участок диаметром с 12-перстную кишку для формирования гастродуоденоанастомоза.

5. Неушитую часть желудка подводят к 12-перстной кишке. Сшивают серозно-мышечными швами задние стенки желудка и 12-перстной кишки. Длинной кетгутовой нитью накладывают на заднюю губу анастомоза сквозной непрерывный кетгутовый шов, начиная снизу вверх, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и накладывают вворачивающий шов Шмидена.

6. После смены инструментов и белья накладывается серозно-мышечный шов и заканчивается формирование анастомоза. Рану передней брюшной стенки послойно ушивают.

Преимущества способа : наиболее физиологичен, пассаж пищи происходит через 12-перстную кишку, демпинг-синдром не выражен. Недостатки : трудность мобилизации 12-перстной кишки; несоответствие просветов желудка и 12-перстной кишки.

Резекция желудка по Бильрот-2 . Суть: при неподвижной 12-перстной кишке ушиваем наглухо обе культи и накладываем гастроэнтероанастомоз по типу «бок в бок». В настоящее время выполняется в модификации Гофмейстера-Финстерера (анастомоз по типу «конец в бок»):

1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия.

2. Мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Находим начальную петлю тощей кишки и проводим ее через отверстие, сделанное в безсосудистой зоне брыжейки поперечной ободочной кишки в верхний этаж, где удерживаем ее наложением на ее брыжейку эластического жома.

4. Накладываем жом Пайра на верхний отдел 12-перстной кишки, жом на желудок ниже привратника и пересекаем между жомами.

5. Закрываем культю 12-перстной кишки:

а – наложение непрерывного шва на культю вокруг зажима

б – затягивание нити

в – подгружение культи кишки серозно-серозным кисетным швом

г – затягивание кисетного шва

6. На желудок по линии будущего пересечения слева накладывают два прямых желудочных жома: один со стороны большой кривизны, второй – со стороны малой кривизны так, чтобы они соприкасались. Рядом с ними накладывают раздавливающий жом Пайра на удаляемую часть желудка. Между двумя прямыми жомами и жомом Пайра отсекают желудок.

7. Ушивают верхнюю часть культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны.

8. Подготовленную петлю тощей кишки подводим к культе желудка так, чтобы приводящий конец ее соответствовал малой, а отводящий – большой кривизне желудка. Кишку фиксируют к задней стенке неушитой части культи желудка держалками так, чтобы линия будущего анастомоза пришлась на противобрыжеечный край кишки.

9. Между держалками накладывают задние серозно-мышечные швы с интервалом 0,5 см. Операционное поле обкладывают салфетками. Кишку рассекают.

10. На заднюю губу анастомоза накладывают сплошной обвивной кетгутовый шов Мультановского, этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. Контролируют проходимость анастомоза.

11. Чтобы предупредить забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю ее подшивают несколькими швами выше зоны анастомоза к культе желудка.

Гастрэктомия – полное удаление желудка.

Показания: рак кардиального отдела желудка или его верхней половины.

1. Верхнесрединная лапаротомия.

2. Мобилизируем желудок путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов.

3. Начальный отдел 12-перстной кишки пересекают между зажимами, ушивают культю 12-перстной кишки.

4. Мобилизируем пищевод, отделяя пещевод от брюшины, лигируя сосуды, рассекая нервы.

5. Создаем эзофагоеюноанастомоз по типу «конец в бок» (по Гиляровичу, по Лагею) с анастомозом Брауна между приводящей и отводящей петлей кишки или по типу «конец в конец» (по Ласка-Цацаниди).

По удалению части желудка. Ее принцип состоит в удалении части органа и восстановлении пищеварительного канала путем формирования анастомоза между желудочной культей и двенад­цатиперстной или тощей кишки.

Виды резекции желудка

по объему удаленной части - экономные резекции: удаление от трети до поло­вины желудка; обширные (типичные): удаление двух третей желудка; субтотальные: удаление 4/5 объема желудка; тотально-субтотальные: удаление 90 % объема удаляемого органа и гастрэктомия. Объем резекции зависит от показаний;

по размещению удаленной части - пилороантральную: удаление привратнико­вой и пещеристой частей; антрумэктомию; дистальную резекцию желудка; проксимальную: удаление кардиальной части; частичную: удаление только пораженной части; цир­кулярную, клиновидную резекции желудка;

по способу восстановления проходимости пищеварительного канат: операции по Бильрот 1 (BillrothI) и по Бильрот 2 (BillrothII). При резекции по Бильрот 1 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперстной кишки соединяют с помощью соустья “конец в конец”. При резекции по Биль­рот 2 после удаления дистальной части органа культи желудка и двенадцатиперст­ной кишки зашивают, а между желудком и тощей кишкой образуют гастроэнтеро­анастомоз по типу “бок в бок». В современной абдоминальной хирургии классические варианты резекции по Бильрот 1 и Бильрот 2 не применяются.

Вместе с тем разработаны разные модификации указанных видов резекции же­лудка.

Типичными модификациями варианта резекции желудка по Бильрот 2 являют­ся способы по Бильрот, Райхелю-Полиа, Хофмейстеру-Финстереру, Бальфуру, Ру, Мойнихену.

Показания

Абсолютные показания: (злокачественные новообразования, стеноз привратника различной этиологии, доброкачественные новообразования, малигнизированные язвы, кровотечения, которые невозможно остановить средствами консервативной терапии).

Относительные показания: (хронические язвы желудка, не поддающиеся консерва­тивной терапии; прободные язвы в ранние сроки; полипы).

Ход операции

Положение больного: на спине с подложенным ниже углов лопаток валиком. Оперативный доступ: верхняя срединная от мечевидного отростка вниз с продолжением ее ниже пупка.

Техника резекции желудка . Для определения размеров части желудка, которую планируют удалить, применяют специально разработанные для этого ориентиры. Так, в случае резекции половины желудка, 2/3, 3/4 ориентиром есть точка на малой кривизне, соот­ветствующая границе между верхней третью и средней третью желудка, т. е. месту деления левой желудочной артерии на передние ветви и задние ветви. Из данной точки ведут три линии в направлении большой кривизны желудка: одну - к границе между левой третью и средней третью желудочно-ободочной связки, которая отделяет половину желудка; другую - к середине ле­вой трети желудочно-ободочной связки, которая отделяет две трети органа; третью линию - к переходу желудочно-селезеночной связки в желудочно-ободочную, отделяющую три четверти удаляемого органа.

Субтотальная резекция желудка — линия разреза проводится от правой полу­окружности пищевода возле перехода его в кардию к большой кривизне между желудочно-селезеночной связкой и желудочно-ободочной связкой.

При дистальной резекции желудка выполняют следующие основные этапы операции:

1 этап резекции желудка - мобилизация :

Проводят ревизию органов брюшной полости, определяют операбельность. Отделяют большой сальник на всем его протяжении от поперечной ободочной киш­ки, выделяют левую желудочную артерию, перевязывают ее шелковыми нитями, пересекают между зажимами и снова перевязывают.

Отделяют большой сальник от проксимальных отделов большой кривизны. При этом пересекают и перевязывают возле стенки желудка ветви, отходящие от основных стволов желудочно-сальниковых сосудов. При сохранении лишь 25 % проксимально­го отдела желудка отделение большого сальника от большой кривизны с перевязкой и пересечением сосудов дистальнее тела желудка не проводят.

Находят правую желудочную артерию в месте, где она отходит от собствен­ной печеночной артерии, пересекают ее между зажимами и перевязывают.

Вдоль проксимальных отделов малой кривизны рассекают желудоч­но-печеночную связку, линию разреза продолжают вверх, вдоль пищевода, на 2 см проксимальнее пищеводно-желудочного соединения. Малый сальник отделяют от печени и оттягивают книзу, вдоль печеночно-дуоденальной связки.

После отсечения малого сальника определяют уровень резекции органа.

2 этап резекции желудка - отсечение :

На желудок поперечно накладывают жом Пайра так, чтобы его конец находил­ся в точке, расположенной на 4 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения по малой кривизне. Параллельно ему и немного проксимальнее, со стороны большой кривизны, на расстоянии 4 см от него, накладывают зажимы, между которыми с по­мощью электрокаутера разрезают стенку желудка.

После того как линия разреза стенки желудка будет доведена почти до кон­чика первого зажима, накладывают еще один зажим так, чтобы его кончик был на 2 см дистальнее пищеводно-желудочного соединения, затем пересекают желудок между жомом Пайра и другим зажимом.

Поскольку анастомоз формируют однорядными узловыми серозно-мышеч­ными швами, необходимо достичь гемостаза посредством тщательной каутеризации линии среза так, чтобы появился четкий струп, который распространился бы за анастомозный зажим.

Тыльную часть желудка с наложенным на нее зажимом Пайра и большим сальником отводят вверх, оголяя при этом проксимальный отдел двенадцатиперст­ной кишки. Дистальнее привратника на кишку накладывают два зажима, между которыми ее перерезают с помощью электрокаутера. После этого пре­парат удаляют из операционного поля.

При формировании гастродуоденоанастомоза по модифицированному способу Бильрот 1 выполняют следующие этапы операции.

3 этап резекции желудка - формирование гастродуоденоанастомоза :

Образуют малую кривизну культи с помощью ряда узловых серозно-­мышечных шелковых швов № 000, наложенного поверх зажима. Последовательно завязывая эти швы, постепенно вынимают зажим, линия шва при этом ввертывается внутрь. После наложения швов удаляют за­жим путем подтягивания за него, и коагулиро­ванная слизистая оболочка остается ввернутой этими швами. Нижний зажим не удаляется: в дальнейшем он будет использован для формиро­вания гастроэнтероанастомоза.

Со стороны малой и большой кривизны накладывают два шва. Со стороны малой кривиз­ны - сначала на желудок в поперечном направ­лении на край сформированной малой кривиз­ны. а потом на двенадцатиперстную кишку, вдоль ее оси. со стороны большой кривизны - вдоль оси как культи, так и двенадцати­перстной кишки.

После этого выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки, чтобы ослабить натя­жение сформированного анастомоза. Формиру­ют гастродуоденоанастомоз узловыми серозно-мышечными шелковыми швами, накладывая их на заднюю стенку культи и двенадцатиперстной кишки.

Зажимы поворачивают так, чтобы можно было наложить передний ряд швов. Подтягивая нити переднего ряда швов, вынимают зажимы, завязывают швы; при этом края анастомоза ввертываются вглубь.

В точке, где угловой шов малой кривизны (шов Гофмейстера) перекрещива­ется с линией швов анастомоза, накладывают еще один шов, с одной стороны по­перечно к линии швов малой кривизны (на культю), со другой - дистальнее линии швов анастомоза (на двенадцатиперстную кишку). Этот прием усиливает ввертывание места стыка двух швов и уменьшает риск несостоятельности анастомо­за в этой точке.

Брюшную полость зашивают и при необходимости дренируют.

При формировании позадиободочного гастроеюноанастомоза по модифициро­ванному способу Бильрот 2 выполняют следующие этапы хирургического вмеша­тельства:

3 этап резекции желудка - закрытие культи двенадцатиперстной кишки :

Культю двенадцатиперстной кишки в типичных случаях зашивают по мето­ду Мойнихена-Мушкатина. Для этого после захвата ее раздавливающим кишеч­ным зажимом накладывают обвивной шов, несильно затягивая нить. Зажим осто­рожно открывают и удаляют, нить на культе затягивают. Натягивая нить и сжимая культю кишки между фалангами больших пальцев, собирают ее на нить в складки и завязывают концы. Накладывают обычный шелковый кисет­ный шов с погружением культи двенадцатиперстной кишки.

При короткой и рубцово измененной культе двенадцатиперстной кишки ис­пользуют сложные открытые пластические методы закрытия (по К.С. Сапожкову, С.С. Юдину, A.A. Шалимову).

4 этап резекции желудка - формирование гастроеюноанастомоза :

Культю совмещают с очень короткой петлей проксимального от­дела тонкой кишки. После рассечения подвешивающей связки (Трейтца; показано штриховой линией) возле мобилизованной части тонкой кишки раз­резают брыжейку поперечной ободочной кишки, избегая повреждения сосудистых аркад.

Поперечно линии швов малой кривизны накладывают еще один шов на желудок, а также на тонкую кишку, чтобы дополнительно ввернуть место стыка двух швов и предотвратить их несостоятельность в этой точке.

Гастроеюноанатомоз фиксируется в отверстии брыжейки поперечно-обо­дочной кишки.

Проксимальную резекцию желудка выполняют при новообразованиях желудка, которые переходят на пищевод, кардиальных и субкардиальных язвах и новообра­зованиях. Во время этой операции почти полностью удаляют малую кривизну, а пищевод резецируют на расстоянии 3 см от верхней границы новообразования при экзофитных формах рака и 5-6 см - при инфильтративных. Кроме того, удаляют оба сальника, желудочно-селезеночную, желудочно-поджелудочную связки и клет­чатку, окружающую кардию и резецированную часть пищевода.

Резекция желудка по способу Бильрот

Региональный отборочный тур (2016 г.) Задание: предлагается выполнить резекцию желудка с формированием гастродуоденоанастомоза по Billroth I. Моделируемая клиническая ситуация: Язва пилорического канала желудка. Пилоростеноз.

Виды резекций По объему: Экономные – 1/3 — 1/2 объема желудка Обширные 2/3 объема желудка Субтотальные удаление 4/5 объема желудка Тотальные – 90% удаление

Виды резекций По иссекаемым отделам: Дистальная резекция (а-г) Проксимальная резекция (+ кардия), Пилорэктомия Антрумэктомия Кардэктомия фундэктомия

Бильрот

Бильрот

Бильрот 1. Показания. Рецидивирующая (хроническая) язва, за исключением язв препилорического отдела и язв привратника. При невозможности достаточной мобилизации ДПК или пересечение желудочно-дуоденальной артерии – анастомоз по технике Бильрот 1 не рекомендуется.

Бильрот 1. Техника. Некоторые модификации резекции желудка по способу Бильрот-I: 1 - Пеана; 2 - Бильрота; 3 и 6 - Ридигера; 4 - Шемакера; 5 - А. Мельникова; 7 - Томоды; 8 - Бельфлера; 9 - Бабкока; 10 - Габерера.

Бильрот 1. Техника. У большой кривизны У малой кривизны Сужение культи желудка

Этапы операции: Послойный доступ Мобилизация желудка Мобилизация ДПК Резекция желудка Формирование культи желудка Гастродуоденальный анастомоз Ушивание отверстия в сальнике Послойное ушивание раны

Мобилизация желудка Отверстие в бессосудистом месте малого сальника. !! Следует остерегаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко отходит от a. gastrica sinistra. Пересечение указанной артерии ведет к нарушению кровоснабжения левой доли печени.

Мобилизация ДПК Двенадцатиперстную кишку мобилизуют на протяжении 2- 3 см Мобилизация по Кохеру При необходимости осуществляют мобилизацию селезенки

Резекция Границы резекции проходят приблизительно на 1 см дистальнее привратника и по проксимальной трети желудка. Деление желудка на «части» считается по малой кривизне. Ориентиры: по малой кривизне — место отхождения 2 ветви левой желудочной артерии; по большой – анастомоз между желудочносальниковыми артериями.

Выводы «+»: Восстановление естественного пассажа пищи Оперативное вмешательство затрагивает только верхний этаж брюшной полости Демпинг-синдром встречается реже «-»: Невозможность мобилизации ДПК (натяжение анастомоза) Несоответствие просвета желудка и ДПК Частый рецидив язв Нет возможности полной ревизии при раковом процессе

Спасибо за внимание 3 человека, набравших наибольшее количество баллов за тест, получат возможность самостоятельно отработать методику анастомозов на биоматериале (инструменты и шовный материал предоставляется) Еще больше информации можно узнать в нашей группе в контакте: https: //vk. com/surgery_nsmu (Хирургия. СГМУ)