Что такое пса при плановой аденомэктомии. Техника чрезпузырной аденомэктомии, реабилитация и возможные последствия

Несмотря на все разнообразие методов (хирургические, малоинвазивные, медикаментозные), применяемых при лечении аденомы предстательной железы, на современном этапе наиболее частым является открытая аденомэктомия.

Хотя данные операции при инфравезикальной обструкции у мужчин среднего, пожилого и старческого возраста выполняются давно, до сих пор возникают осложнения после их проведения.

Частота осложнений колеблется в пределах 8,8-18,8 %. Среди осложнений после аденомэктомии различают ранние и поздние (отдаленные). Отдаленные осложнения аденомэктомии простаты можно подразделить на 3 группы:

инфекционно-аллергические;
функциональные;
органические.

Остановимся только на наиболее тяжелых органических видах осложнений и стоящих на третьем месте функциональных. Сюда относят структуру уретры, ее облитерацию, образование "предпузыря" - органические, недержание мочи - функциональные.

В принципе, с точки зрения нозологии, это посттравматические заболевания шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, но травма - аденомэктомия - носит хирургический характер. Эти осложнения нельзя назвать ятрогенными, то есть возникающими по вине оперировавшего врача, но в известной степени они зависят от вида и способа аденомэктомии, послеоперационного лечения, длительности нахождения катетера в уретре после операции и, наконец, от квалификации самого хирурга, выполнившего операцию.

Наиболее частым из поздних инфравезикальных органических осложнений аденомэктомии простаты является простая структура задней части уретры. В клинической картине наблюдается затруднение мочеиспускания, мочеиспускание тонкой струей или по каналам. Причины этого осложнения можно только предполагать - раннее удаление катетера и уретрит. Лечение данного осложнения - бужирование. Однако этот метод применим только при стриктурах небольшой протяженности (до 1 см), имеет целый ряд осложнений, из которых можно выделить очень частое рецидивирование стриктуры, образование ложного хода, обострение хронического воспалительного процесса.

На современном этапе разработана и внедрена в практику щадящих методов лечения стриктур уретры. К ним относятся оптическая уретротомия и трансуретральная электрорезекция, внутренняя слепая уретротомия (уретротом Мюзо).

Показаниями к ретроградной уретротомии является облитерация уретры на ограниченном протяжении при наличии эпицистостомы, выраженное сужение уретр, при котором проведение бужей было невозможно либо представляло значительные трудности и было чревато созданием "ложных" ходов.

Ретроградная уретротомия проводится под визуальным контролем. Кольцевидно расположенные рубцовые ткани рассекаются копьевидным ножом до появления возможности ретроградного проведения уретротома в мочевой пузырь.

Антеградная уретротомия осуществляется после предварительного проведения бужей через стриктуру уретры с ее дилятацией до размера резектоскопа. Последний проводится в мочевой пузырь, а затем в антеградном направлении выполняется уретротомия и электрорезекция рубцовой ткани мочеиспускательного канала. Для улучшения результатов целесообразно на 3-4 день после операции применение рассасывающей терапии. По мнению ряда авторов, лучшим сочетанием считается применение эндоуретрального фонофореза лидазы и антибиотика при помощи ультразвукового излучателя. Ультразвуковое излучение, воздействуя на волокнистые структуры коллагена, способствует глубокому проникновению лидазы и антибиотика в ткани рубцово-измененной уретры. Лидаза, содержащая фермент гиалуронидазу, способствует распаду цементирующего вещества соединительной ткани - гиалуроновой кислоты - до глюкозамина и глюкуроновой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Гиалуронидаза способствует проницаемости ткани и облегчает движение жидкости в межклеточном пространстве, что приводит к формированию более эластичного соединительнотканного рубца.

Сложнее обстоит дело с лечением длинных (более 1 см) стриктур уретры. В таких случаях методом выбора считается проведение радикальной операции. Среди множества операций наилучшие результаты наблюдаются при проведении ее по Соловову. Техническое выполнение этой операции относительно просто, однако для ее успеха необходимо полное удаление всех рубцовых тканей и достаточная мобилизация здоровой части уретры, чтобы ее сопоставление с шейкой мочевого пузыря происходило без малейшего натяжения.

Более редким осложнением, занимающим второе место по частоте, является стриктура или облитерация шейки мочевого пузыря. Клиническая картина та же, что и при стриктурах уретры. Предполагаемыми причинами могут быть предшествовавший хронический простатит, ушивание шейки хромкетгуто-выми толстыми швами и раннее удаление катетера или введение без него. Лечение данного осложнения включает в себя трансвезикальную резекцию шейки мочевого пузыря или проведение ТУР.

Еще один вид отдаленного осложнения аденомэктомии простаты органической природы - остаточная полость на месте удаленной аденомы, так называемый предпузырь. Если "предпузырь" не сопровождается стриктурой шейки мочевого пузыря или уретры, у большинства больных он не вызывает каких-либо клинических проявлений. Лишь у некоторых, перенесших уретрит, "предпузырь" может быть источником пиурии и болей в промежности без дизурии, иногда настолько сильных, что больные не могут сидеть. При отсутствии эффекта от консервативной терапии выполняется иссечение "предпузыря" с инвагинацией уретры по Соловову.

Более тяжелые клинические проявления характерны для образования "предпузыря" с сочетанием со стриктурой уретры. В качестве причины этого комбинированного осложнения можно предположить удаление большой аденомы и вместе с ней простатической части уретры. Клинические проявления этого осложнения можно было бы охарактеризовать одним словом - дизурия. Однако эта дизурия весьма своеобразна. Мочеиспускание учащено днем и ночью - соответственно до 8 и 5 раз. В момент начала мочеиспускания больные отмечают боль или давление в промежности, а затем появление мочи тонкой, вялой струей; эти ощущения удерживаются на протяжении всего акта мочеиспускания. Уменьшение боли или давления совпадают с началом выделения мочи по каплям. Напряжение брюшного пресса не приводит к окончанию подтекания мочи, и некоторое ее количество попадает на белье. Это пассивное выделение мочи происходит из "предпузыря" по суженной части уретры.

Лечение: включает в себя резекцию уретры в пределах здоровой ткани, иссечение "предпузыря" до шейки мочевого пузыря и реконструкцию уретры по Соловову на дренажной трубке.

Еще более тяжелой бывает клиническая картина заболевания, когда к описанному выше осложнению присоединяется стриктура шейки мочевого пузыря, то есть у больного имеются стриктуры шейки мочевого пузыря, "предпузырь", стриктура уретры. Причины этого осложнения, по-видимому, те же, что и у предыдущего, но с симптоматикой несколько иного характера. Ведущим симптомом является затрудненное, с натуживанием, иногда по каплям, мочеиспускание; выраженные боли в промежности и по ходу уретры, длительное подтекание мочи после мочеиспускания.

Перечисленные выше осложнения аденомэктомии сложны и требуют вдумчивого выбора адекватного метода лечения. При использовании инструментального лечения, то есть блокирования, радикального успеха практически никогда не добиться. Более того, этот метод опасен новыми осложнениями (так называемыми "осложнениями осложнений").

Хорошим методом лечения является ТУР. При определенном навыке внутренняя уретротомия электроножом с помощью операционного уретро-цистоскопа и трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря могут дать хорошие результаты. В послеоперационном периоде обязательно дренирование мочевого пузыря постоянным катетером в течение 3-5 дней с последующим бужированием в течение 2-3 месяцев с убывающей частотой. Существует и ряд особенностей при выполнении операции по Соловову в данных ситуациях. Доступ к уретре должен быть широким.

Лучшим разрезом является продольный по шву от заднего полюса мошонки до промежности, не доходя до сфинктера анального отверстия. Абсолютно необходимым хорошая, по всей линии разреза мобилизация уретры. Опасения возможного искривления кавернозных тел вследствие укорочения уретры после операции излишни, так как у большинства больных имеется импотенция, а у сохранивших половую функцию мочеиспускательный канал сравнительно быстро растягивается.

Важным правилом является тщательное выделение рубцово-измененной части уретры вместе с "предпузырем", стенки которого представляют собой обрывки капсулы простаты, остатки последней, рубцовую и грануляционную ткань. Уретру следует проводить по неизмененным тканям, необходимо категорически избегать протягивания ее через "предпузырь" - последний в дальнейшем рубцуется, что нарушает нормальную проходимость мочеиспукательного канала.

Теперь хотелось бы сказать о так называемых "осложнениях осложнений". Причиной их является насильственное блокирование при уже имеющейся стриктуре или стриктуре в сочетании с "предпузырем".

При стриктуре шейки мочевого пузыря возможен ложный ход в шейке мочевого пузыря. В клинической картине этого осложнения нет каких-либо специфических признаков: первоначальная послеоперационная дизурия (частые позывы, мочеиспускание с натуживанием тонкой струей и малыми порциями) переходила в потерю позывов и мочеиспускание по ощущению тяжести над лоном с натуживанием, тонкой вялой струей.

Тонус такого мочевого пузыря обычно понижен, с большим количеством остаточной мочи. При осмотре со стороны мочевого пузыря в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала виден белесоватый рубец, плотный при пальпации, и обычно рядом с ним в складках слизистой оболочки удается обнаружить свищ.

Одним из возможных выходов в данной ситуации является ТУР рубцово-измененной ткани шейки мочевого пузыря с проведением резекто-скопа по ложному ходу, то есть иссечение перемычки между ложным ходом и истинной уретрой.

Чем тяжелее осложнение, тем серьезнее его осложнение. Можно указать на несколько вариантов "осложнений осложнений": предпузырно-пузырный ложный ход; уретропузырный ложный ход, минующий "предпузырь". Причины этих комбинированных осложнений заключаются в бужировании при наличии стриктуры шейки мочевого пузыря или стриктуры и шейки, и предпузырного отдела уретры.

В клинической картине можно отметить большую вариабельность расстройств мочеиспускания - от непрерывного подтекания мочи до полной ее задержки. В лечении этих комбинированных осложнений консервативные методы не эффективны, методом выбора остается операция Соловова по описанной выше методике.

Отличительной особенностью оперативного вмешательства является необходимость полного удаления ложного хода. В противном случае нагноение сводит все усилия хирурга на нет: рецидив стриктуры или мочевой промежностный свищ и нарушенное мочеиспускание оставляет такого пациента в категории тяжелейших больных.

Аденомэктомия является эффективным методом лечения аденомы простаты. Операция проводится хирургом-урологом и представляет собой полное удаление новообразования. Процедура назначается только при больших размерах аденомы простаты.

Существует несколько видов аденомэктомии, отличающиеся способом проведения операции:

позадилобковая. Операция проходит без затрагивания мочеиспускательного канала;
чреспузырная. Аденома удаляется через мочевой пузырь;
трансуретральная. Применяется при небольших размерах новообразования и является наиболее популярным методом проведения операции. Хирург получает доступ к опухоли уретральным путем.

В статье речь пойдет о лечении аденомы простаты методом чреспузырной аденомэктомии. Именно этот вид операций был очень популярен на территории бывшего СССР. Это вмешательство проводится без применения эндоскопической техники и называется полостным (с проникновением в брюшную полость).

Показания для операции

Чреспузырная аденомэктомия предназначена для лечения гиперплазии предстательной железы больших размеров, трудностей мочеиспускания и задержки мочи.

Многие десятилетия в урологической практике применяется чрезпузырная аденомэктомия – проверенный и эффективный хирургический метод

Противопоказания

Процедуру проводить нельзя, если:

поставлен диагноз «рак простаты»;
замечены сильные воспалительные процессы в других органах;
у больного присутствуют тяжёлые болезни сердца или легких;
у пациента повышенная температура (хирургическое вмешательство возможно только при нормальной температуре тела).

Особенности подготовительного этапа

Перед проведением операции пациент обязательно должен пройти ряд обследований:

биохимический анализ крови;
анализ мочи;
определение группы крови и резус-фактора;
анализ на ВИЧ;
определение уровня сахара в крови.

Подготовительный этап включает в себя сдачу следующих анализов: анализа крови на свертываемость

Далее, больной проходит консультацию с анестезиологом. Врач индивидуально для каждого пациента подбирает вид наркоза, который будет использоваться во время операции. Существует два вида анестезии. Первый вид называется общим, и его особенностью является то, что человек погружается в глубокий сон и ничего не чувствует, не слышит и не видит во время проведения процедуры. Другой вид – региональный. При его применении пациент находится в сознании, все видит и слышит, но ничего не чувствует ниже пояса. Такой вид наркоза лучше переносится больными.

Чреспузырная аденомэктомия: ход операции

Вначале хирург выполняет продольный или поперечный разрез внизу живота, в области лобковой кости. Далее, производится вскрытие стенки мочевого пузыря. Затем врач указательным пальцем правой руки отделяет аденому от простаты таким образом, чтобы не задеть ближайшие органы. После извлечения опухоль отправляют на гистологический анализ. В месте крепления аденомы остается кровоточащая поверхность. Методы остановки крови в разных клиниках совершенно разные.

После операции в мочеиспускательный канал устанавливают специальный катетер, который необходим для промывки мочевого пузыря. Он находится в теле пациента в течение 7–8 дней.

Особенностью такого метода является то, что хирург выполняет операцию практически вслепую. Он ориентируется только при помощи тактильных ощущений.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Хирургическое лечение аденомы простаты продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии. Не смотря на то, что специалисты всеми силами стараются снизить процент хирургических вмешательств, в них по-прежнему нуждаются не менее трети больных.

Операция при аденоме простаты часто становится единственным выходом, способным не только избавить мужчину от опухоли, но и улучшить его качество жизни, так как проблемы с мочеиспусканием зачастую невозможно устранить никакими другими методами.

По частоте хирургические вмешательства на предстательной железе занимают прочное второе место в урологии. До поры до времени их откладывают, борясь с недугом с помощью медикаментов, но консервативная терапия дает лишь временный эффект, поэтому трое из десяти больных вынуждены ложиться под нож хирурга.

Выбор конкретного метода хирургического лечения зависит от размеров опухоли, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, технических возможностей клиники и персонала. Не секрет, что любая инвазивная процедура несет риск ряда осложнений, а с возрастом их вероятность только возрастает, поэтому к показаниям и противопоказаниям урологи подходят очень тщательно.
Конечно, каждому мужчине хотелось бы пройти лечение наиболее эффективным путем, однако идеального способа до сих пор не придумано. Учитывая возможные осложнения и риски от открытых операций и резекций, все больше хирургов стараются избавить больного от проблемы «малой кровью», осваивая малоинвазивные и эндоскопические процедуры.
Чтобы хирургическое вмешательство прошло наиболее гладко, важно вовремя обратиться за помощью, но многие пациенты не спешат к врачу, запуская аденому до стадии осложнений. В этой связи стоит еще раз напомнить сильной половине человечества, что своевременный визит к урологу – такая же необходимость, как и само лечение.
Показания и противопоказания к операции

Показаниями к хирургическому удалению аденомы простаты считаются:

Сильное сужение мочеиспускательного канала с нарушением работы мочевого пузыря, когда в последнем задерживается большой объем мочи;

Камни в мочевом пузыре;

Хроническая недостаточность почек;

Острая задержка мочи, повторяющаяся многократно;

Кровотечения;

Инфекции и воспалительные изменения в органах мочеполовой системы.

При крупных опухолях, когда объем простаты превышает 80-100 мл, наличии множества камней в мочевом пузыре, структурных изменениях стенок мочевого пузыря (дивертикулы) преимущество будет отдано открытой и самой радикальной операции – аденомэктомии.
Если опухоль с железой не превышают 80 мл в объеме, то можно обойтись трансуретральной резекцией или рассечением аденомы. При отсутствии сильного воспалительного процесса, камней, небольшой аденоме предпочтительны эндоскопические методики с использованием лазера, электрического тока.
Как и любой вид хирургического лечения, операция имеет свои противопоказания, в числе которых:
Тяжелая декомпенсированная патология сердца и легких (из-за необходимости проведения общего наркоза, риска кровотечений);

Острая почечная недостаточность;

Острый цистит, пиелонефрит (оперируют после ликвидации острых воспалительных явлений);

Острые общеинфекционные заболевания;

Аневризма аорты и тяжелый атеросклероз.

Понятно, что многие противопоказания могут перейти в разряд относительных, ведь аденому так или иначе нужно удалить, поэтому при их наличии пациента направят на предварительную коррекцию имеющихся нарушений, которая сделает предстоящую операцию наиболее безопасной.
Виды операций при аденоме простаты

В зависимости от объема вмешательства и доступа выделяют различные способы удаления опухоли:
Открытую аденомэктомию;

Трансуретральную резекцию и инцизию;

Малоинвазивные и эндоскопические процедуры – лазерная вапоризация, криодеструкция, микроволновая терапия и др.

Открытая аденомэктомия

Оперативное лечение аденомы простаты посредством открытой операции каких-то три десятка лет назад было едва ли не единственным способом удаления опухоли. Сегодня придумано множество других методов лечения, но это вмешательство не теряет своей актуальности. Показаниями к такой операции являются крупные опухоли (более 80мл), сопутствующие камни и дивертикулы мочевого пузыря, возможность злокачественной трансформации аденомы.
Открытая аденомэктомия происходит через вскрытый мочевой пузырь, поэтому ее еще называют полостной операцией. Это вмешательство требует проведения общего наркоза, а при его противопоказанности возможна спинномозговая анестезия.

Ход операции аденомэктомии включает несколько этапов:
После обработки раствором антисептика и сбривания волос, производится разрез кожи и подкожной клетчатки живота в продольном и поперечном направлении (не играет принципиальной роли и определяется предпочтениями врача и тактикой, принятой в конкретной клинике);

После достижения передней стенки мочевого пузыря, последняя рассекается, хирург осматривает стенки и содержимое органа на предмет камней, выпячиваний, новообразований;

Пальцевое выделение и удаление ткани опухоли через мочевой пузырь.

Самым ответственным этапом операции считается удаление самой опухоли, сдавливающей просветы уретры, которое хирург осуществляет с помощью пальца. Манипуляция требует сноровки и опыта, ведь врач действует фактически вслепую, ориентируясь лишь на свои осязательные ощущения.
По достижении указательным пальцем внутреннего отверстия уретры, уролог аккуратно надрывает слизистую оболочку и пальцем вылущивает ткань опухоли, которая уже оттеснила саму железу к периферии. Для облегчения выделения аденомы пальцем другой руки, введенным в анус, хирург может переместить простату вверх и вперед.
Когда опухоль выделена, ее извлекают через вскрытый мочевой пузырь, стараясь действовать максимально аккуратно, чтобы не повредить другие органы и структуры. Полученная опухолевая масса в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование.
В раннем послеоперационном периоде высока вероятность кровотечения, так как ни один из известных способов не способен полностью устранить это последствие вмешательства. Опасность его состоит не столько в объеме кровопотери, сколько в возможности образования свертка крови в мочевом пузыре, который может закрыть его выходное отверстие и блокировать выход мочи.

Для профилактики кровотечений и обструкции мочевого пузыря применяют постоянное промывание стерильным физраствором с помощью трубок, помещенных в просвет органа. Трубки остаются в пузыре около недели, на протяжении которой постепенно восстанавливаются поврежденные ткани и стенки сосудов, промывная жидкость становится чистой, что свидетельствует о завершении кровоточивости.
Первые несколько суток больному рекомендуют опорожнять мочевой пузырь не реже, чем раз в час, чтобы снизить давление жидкости на стенки органа и только что наложенные швы. Затем можно делать это реже – раз в полтора-два часа. Полное восстановление тазовых органов может занять до трех месяцев.
Несомненным преимуществом полостной аденомэктомии считается ее радикальность, то есть полное и безвозвратное удаление опухоли и ее симптомов. За высокую эффективность пациент, в свою очередь, «расплачивается» длительным периодом нахождения в стационаре (до полутора недель при неосложненном течении, а в случае осложнений – еще дольше), необходимостью «пережить» общий наркоз, риском осложнений со стороны операционной раны (нагноение, кровотечение, свищи), наличием послеоперационного рубца на передней стенке живота.
Трансуретральная резекция

Считают «золотым стандартом» в лечении аденомы предстательной железы. Эта операция производится наиболее часто, и, вместе с тем, она очень сложна, требует безупречного мастерства и ювелирной техники хирурга. ТУР показана пациентам с аденомой, при которой объем железы не превышает 80 мл, а также при планируемой продолжительности вмешательства не более часа. При крупных опухолях или вероятности злокачественной трансформации в опухоли предпочтение отдается открытой аденомэктомии.
Преимуществами ТУР являются отсутствие послеоперационных швов и рубцов, короткий реабилитационный период и быстрое улучшение самочувствия больного. Среди недостатков – невозможность удаления крупных аденом, а также необходимость наличия в клинике сложного и дорогостоящего оборудования, которым умеет пользоваться обученный и опытный хирург.

Суть трансуретрального удаления аденомы состоит в иссечении опухоли доступом через уретру. Хирург с помощью эндоскопического инструментария (резектоскоп) проникает по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь, осматривает его, отыскивает место локализации опухоли и извлекает ее специальной петлей.
Важнейшее условие успешной ТУР – хорошая видимость при манипуляциях. Это обеспечивается непрерывным введением жидкости через резектоскоп с одновременным ее удалением. Кровь из поврежденных сосудов тоже может снизить видимость, поэтому важно вовремя остановить кровотечение и действовать очень точно и аккуратно.
Длительность операции ограничивается пределами часа. Это связано с особенностями позы больного – он лежит на спине, ноги разведены и приподняты, а также с длительным нахождением в уретре довольно крупного по диаметру инструмента, что может спровоцировать впоследствии боли и кровоточивость.
трансуретральное удаление аденомы простаты

Аденому иссекают по частям, в виде стружек, до того момента, как появится в поле зрения паренхима самой железы. В мочевом пузыре к этому моменту скапливается значительное количество жидкости с плавающими в ней «стружками» опухоли, которые удаляются специальным инструментом.
После иссечения опухоли и промывания полости мочевого пузыря хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточащих сосудов, которые могут быть коагулированы электрическим током. Если все в порядке, то резектоскоп извлекается наружу, а в мочевой пузырь вводится катетер Фолея.
катетер Фолея

Установка катетера Фолея необходима для компрессии места, где была аденома (катетер имеет раздувающийся баллон на конце). По нему же производят и постоянное промывание пузыря после операции. Это нужно для предупреждения обструкции выходного отдела сгустками крови и постоянного отведения мочи, обеспечивающего покой заживающему пузырю. Катетер удаляется через несколько суток при условии отсутствия кровотечения и других осложнений.
После извлечения катетера мужчины отмечают значительное облегчение, моча отходит свободно и хорошей струей, но при первом мочеиспускании она может быть окрашена в красноватый цвет. Пугаться не стоит, это нормально и больше не должно повториться. В послеоперационном периоде рекомендуется часто мочиться, чтобы не допускать растяжения стенок пузыря, позволяя его слизистой регенерировать.
При небольших размерах простаты с аденомой, которая сдавливает уретру, может быть выполнена трансуретральная инцизия. Операция направлена не на иссечение самого новообразования, а на восстановление тока мочи, и заключается в рассечении ткани опухоли. Учитывая «нерадикальность» метода, рассчитывать на длительное улучшение не приходится, а за инцизией через какое-то время может последовать ТУР.
К числу щадящих методик лечения аденомы простаты относят лапароскопическое удаление. Оно проводится при помощи оборудования, вводимого в полость малого таза через проколы брюшной стенки. Технически такие операции сложны, требуют проникновения внутрь тела, поэтому предпочтение все же отдается ТУР.
Видео: трансуретральная резекция аденомы простаты

Малоинвазивные операции на простате

Малоинвазивные способы лечения успешно развиваются и внедряются в различных областях хирургии, в том числе, и урологии. Они проводятся через трансуретральный доступ. К ним относят:
Микроволновую термотерапию;

Вапоризацию с помощью электрического тока;

Электрокоагуляцию опухоли;

Криодеструкцию;

Лазерную абляцию.

Преимуществами малоинвазивного лечения являются относительная безопасность, меньшее число осложнений по сравнению с открытыми операциями, короткий реабилитационный период, отсутствие необходимости в общем наркозе и возможность его применения у мужчин, которым операция противопоказана в принципе по ряду сопутствующих заболеваний (тяжелая недостаточность сердца и легких, патология свертывания крови, сахарный диабет, гипертония).

Микроволновая термотерапия состоит в воздействии на ткань новообразования высокочастотными микроволнами, которые ее нагревают и разрушают. Метод может быть применен как трансуретрально, так и посредством введения ректоскопа в прямую кишку, слизистая которой при процедуре не повреждается.
Вапоризация приводит к нагреванию ткани, испарению жидкости из клеток и их разрушению. Этот эффект можно достичь, действуя электрическим током, лазером, ультразвуком. Процедура безопасна и эффективна.
При криодеструкции , наоборот, аденома разрушается действием холода. Стандартным средством при этом является жидкий азот. Стенка мочеиспускательного канала при процедуре согревается, чтобы не допустить ее повреждения.

Лечение аденомы простаты лазером – довольно эффективный и один из самых современных способов избавления от опухоли. Смысл его заключается в действии на опухолевую ткань лазерного излучения и одновременной коагуляции. Плюсы лазерного лечения – бескровность, быстрота, безопасность, возможность применения у тяжелых и пожилых пациентов. Эффективность лазерного удаления простаты сопоставима с таковой при ТУР, при этом вероятность осложнений в разы ниже.
Лазерная вапоризация – это, как говорится, «последний писк» в области малоинвазивного лечения аденомы простаты. Воздействие осуществляют лазером, испускающим зеленый лучи, который приводит к закипанию воды в клетках опухоли, ее испарению и разрушению паренхимы аденомы. Осложнения при таком лечении практически не случаются, а пациенты отмечают стремительное улучшение самочувствия сразу после операции.
Лазерное удаление аденомы особенно показано мужчинам с сопутствующими нарушениями гемостаза, когда риск кровотечения чрезвычайно велик. При действии лазера просветы сосудов как бы запаивается, что практически исключает возможность кровоточивости. Процедура может быть проведена амбулаторно, что тоже – несомненное преимущество. У молодых мужчин после лазерной вапоризации не нарушается половая функция.
Видео: лазерная вапоризация аденомы предстательной железы

Возможные последствия операции на аденому простаты и реабилитация

Как бы ни старались хирурги, полностью исключить вероятные осложнения радикального лечения невозможно. Особенно высок риск при полостной операции, он есть при ТУР, а в случае эндоскопического удаления – минимален.
Наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода можно считать:
Кровотечения;

Инфекционно-воспалительные изменения;

Тромбозы вен ног, легочной артерии и ее ветвей.

Более отдаленные последствия развиваются в пределах органов малого таза. Это стриктуры (сужения) уретры на фоне разрастания соединительной ткани, склероз стенки мочевого пузыря в месте отхождения уретры, нарушения половой функции, недержание мочи.
Для профилактики осложнений важно соблюдать рекомендации врача касательно поведения сразу же после вмешательства, а также в более поздние сроки, до того момента, как ткани восстановятся полностью. В послеоперационном периоде необходимо:
Ограничить физические нагрузки не менее, чем на месяц;

Исключить половую активность на месяц минимум;

Обеспечить хороший питьевой режим и своевременное опорожнение мочевого пузыря (лучше – чаще);

Отказаться от пряной, острой, соленой пищи, алкоголя, кофе;

Ежедневно выполнять гимнастику для активизации кровотока и повышения общего тонуса.

– это операция по удалению аденомы предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ДГПЖ).

Цель аденомэктомии

Основным показанием для аденомэктомии является аденома простаты, состояние при котором в предстательной железе разрастается железистая ткань с образованием доброкачественной опухоли. Предстательная железа состоит из гладких мышечных клеток, железистых клеток и клеток стромы. Предстательную железу окружает плотная фиброзная капсула. Железистые клетки секретируют семенную жидкость, которая является составной частью спермы. Также в предстательной железе образуется гормон (дигидротестостерон), который влияет на развитие предстательной железы.

Описание

У новорожденного мальчика размер предстательной железы эквивалентен размеру горошины. Расти предстательная железа начинает в период полового созревания, достигая своей нормальной формы и размера (становится подобной грецкому ореху) к двадцати годам. До 40-летнего возраста размеры предстательной железы не изменяются. После 40 лет у большинства мужчин железистые клетки предстательной железы начинают расти, приводя к развитию гиперплазии. Быстрый рост клеток предстательной железы у пожилых мужчин является причиной развития симптомов нижних мочевых путей, которые включают:

натуживание при мочеиспускании
затруднения при начале мочеиспускания
сочение мочи в конце мочеиспускания или утечка мочи позже
слабая или прерывистая струя мочи
болезненное мочеиспускание.

Другие симптомы (ирритативные симптомы), которые связаны с раздражением мочевого пузыря, включают:

ургентные (неотложные) позывы к мочеиспусканию
недержание мочи
повышение частоты мочеиспусканий, особенно ночью
раздражение мочевого пузыря при мочеиспускании

Причины развития аденомы простаты полностью не ясны. В настоящее время считается, что причиной аденомы простаты является гормон, дигидротестостерон, который синтезируется в предстательной железе. Дигидротестостерон образуется из тестостерона при участии фермента, который называется 5-альфа редуктаза.

Хирургическое лечение показано для пациентов с умеренными или выраженными симптомами аденомы простаты, особенно при хронической задержке мочи, или, если аденома простаты является причиной рецидивирующих инфекций мочевых путей, крови в моче, камней в мочевом пузыре или нарушений работы почек.

Простатэктомия показана 2 – 3% пациентов с аденомой простаты больших размеров, при повреждениях мочевого пузыря или с другими проблемами, связанными с аденомой простаты. Простатэктомию выполняют, если масса увеличенной предстательной железы составляет 80 – 100 грамм, и трансуретральную резекцию предстательной железы (эндоскопическое удаление аденомы простаты) провести нельзя.

Дополнительные показания к аденомэктомии включают:

рецидивирующие или хронические инфекции мочевых путей
блокирование оттока мочи из мочевого пузыря
рецидивирующее появление крови в моче (макрогематурия), связанное с аденомой простаты
патологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек, связанные с блокированием мочевых путей увеличенной предстательной железой.

Противопоказания для аденомэктомии включают: аденомэктомию в анамнезе, рак предстательной железы, фиброз предстательной железы небольших размеров, а также предыдущие операции в малом тазу, которые затрудняют доступ к предстательной железе.

Демография

Причины развития аденомы простаты до конца не ясны, однако с возрастом частота развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) увеличивается. У мужчин в возрасте до 40 лет частота аденомы простаты составляет около 10%. У мужчин старше 40 лет аденома простаты небольших размеров выявляется в 80% случаев. Приблизительно 8 – 31% мужчин старше 50 лет и 80% мужчин старше 80 лет беспокоят умеренные или выраженные симптомы нижних мочевых путей.

Фактором риска развития аденомы простаты является нормальная функция яичек (мужских половых желез). Исследования показали, что кастрация может уменьшать гиперплазию предстательной железы, так как разросшаяся железистая ткань предстательной железы по-другому реагирует на мужские половые гормоны по сравнению с нормальной тканью.

Риск развития аденомы простаты увеличивается, если трое или более членов семьи страдают аденомой простаты.

Описание аденомэктомии

Простатэктомию выполняют, используя или позадилобковый или надлобковый доступ. При аденомэктомии предпочтительным методом анестезии является спинальная или перидуральная анестезия (регионарное обезболивание). Регионарная анестезия снижает риск развития осложнений, таких как легочная эмболия и послеоперационный тромбоз глубоких вен. Общий наркоз используют в случае, если у пациента есть анатомические или медицинские противопоказания для проведения регионарной анестезии.

Позадилобковая аденомэктомия

При позадилобковой аденомэктомии проводят разрез по передней поверхности капсулы предстательной железы. Аденому простаты вылущивают пальцем. Перед проведением аденомэктомии выполняют цистоскопию. Пациент лежит на операционном столе в положении на спине. После цистоскопии положение пациента изменяют на положение Тределенбурга (ноги выше головы). Затем обрабатывают область операции. В мочевой пузырь вводят катетер. Разрез выполняют от пупка до лобковой кости. Выделяют прямые мышцы живота, а затем, чтобы расширить разрез, вводят ретрактор. Далее необходимо определить локализацию венозного сплетения и шейки мочевого пузыря, так как там проходит основная артерия, кровоснабжающая предстательную железу. Затем рассекают хирургическую капсулу предстательной железы ближе к аденоме, которую вылущивают пальцем. После полного удаления аденомы простаты выполняют гемостаз (остановка кровотечения) и послойно ушивают операционную рану.

Преимущества позадилобковой аденомэктомии включают:

возможность прямого осмотра аденомы простаты
точный разрез уретры, что снижает вероятность развития осложнений с удержанием мочи
хорошее анатомическое выделение и визуализация предстательной железы
возможность проведения полного гемостаза после удаления аденомы простаты
отсутствие травмы мочевого пузыря.

Надлобковая аденомэктомия

Надлобковую аденомэктомию (чрезпузырная аденомэктомия) в отличие от позадилобковой аденомэктомии выполняют через другой хирургический доступ. При надлобковом доступе разрез проводят в нижней части передней поверхности мочевого пузыря. Основное преимущество надлобковой аденомэктомии над позадилобковой аденомэктомией состоит в том, что во время надлобкового доступа есть возможность прямого осмотра шейки, а также слизистой оболочки мочевого пузыря. В связи с этим надлобковая аденомэктомия показана для пациентов, страдающих аденомой простаты, с осложнениями со стороны мочевого пузыря, и для пациентов с избыточной массой тела.

Основными недостатками надлобковой аденомэктомии является ухудшение визуализации основной части аденомы простаты, а также трудности при выполнении гемостаза.

Используя скальпель, проводят разрез по средней линии живота от пупка до лобковой кости. Вскрывают мочевой пузырь и осматривают его слизистую оболочку. При помощи электрокаутера (специальный инструмент с петлей на конце, которая нагревается электрическим током, используется для удаления тканей и остановки кровотечения) и ножниц рассекают капсулу предстательной железы и удаляют аденому. Гемостаз осуществляют прошиванием ложа аденомы простаты. Затем послойно ушивают разрез мочевого пузыря и операционную рану на передней брюшной стенке.

Диагноз и подготовка

Присутствие симптомов, описанных выше, позволяет заподозрить у пациента аденому простаты. Возраст пациента может служить диагностическим критерием, так как является фактором риска для развития аденомы простаты.

Перед аденомэктомией пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Если результаты пальцевого ректального исследования и анализа крови на ПСА позволяют заподозрить у пациента рак предстательной железы, то для исключения злокачественного новообразования выполняют трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с тонкоигольной биопсией предстательной железы.

Дополнительно пациентам перед аденомэктомией проводят исследования нижних мочевых путей, включая урофлоуметрию (УФМ) и измерение объема остаточной мочи в мочевом пузыре. В связи с тем, что возраст большинства пациентов 60 лет и старше предоперационная подготовка включает сбор детальной истории болезни и физикальный осмотр, стандартные анализы крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и электрокардиографию (ЭКГ), чтобы выявить любые сопутствующие заболевания.

Уход за пациентом после аденомэктомии

Простатэктомия является большой хирургической операцией, требующей пребывания пациента в больнице в течение от четырех до семи дней. Вследствие развития методов и техники аденомэктомии переливание крови обычно не требуется. Сразу после операции хирург контролирует объем выделяемой мочи и показатели гемодинамики (пульс и артериальное давление). В первые сутки после аденомэктомии пациенту нужно соблюдать жидкую диету, а также присаживаться в постели не менее четырех раз. Для уменьшения послеоперационных болей внутривенно вводят сильные обезболивающие лекарства (морфин, промедол).

На вторые сутки после аденомэктомии, если моча не содержит крови, удаляют мочевой катетер. Если пациент в состоянии вернуться к обычной диете, то для борьбы с болевым синдромом назначают обезболивающие лекарства в таблетках.

На третьи сутки после операции, если количество жидкости, выделяющейся по тазовому дренажу, меньше 75 миллилитров в сутки, дренаж удаляют. Пациент должен постепенно увеличивать свою активность. После выписки из больницы пациента должен наблюдать хирург или уролог. Возобновить активность в полном объеме, как ожидается, пациент сможет через четыре – шесть недель после аденомэктомии.

Осложнения аденомэктомии

Совершенствование методики аденомэктомии снизили риск кровопотери до минимального уровня. В течение нескольких недель после аденомэктомии пациентов могут беспокоить ургентные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи. Тяжесть осложнений, связанных с мочевым пузырем, зависит от состояния мочевого пузыря до аденомэктомии. Нарушения эрекции (эректильная дисфункция) встречаются у 3 – 5% пациентов, перенесших аденомэктомию. Ретроградное семяизвержение (сперма при семяизвержении попадает в мочевой пузырь) после аденомэктомии встречается у 50 – 80% пациентов.

Неурологические осложнения аденомэктомии включают легочную эмболию, инфаркт миокарда (сердечный приступ), тромбоз глубоких вен и нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Частота этих потенциально опасных для жизни осложнений аденомэктомии составляет менее 1%.

Результаты аденомэктомии

Появление крови в моче (гематурия) обычно прекращается в течение двух дней после операции. Пациент может вернуться к обычной диете и постепенно увеличивать свою активность сразу после аденомэктомии. Уровень активности до операции восстановиться в течение четырех – шести недель после аденомэктомии.

Заболеваемость и смертность

Уровень заболеваемости и смертности после аденомэктомии чрезвычайно низок. Уровень смертности после аденомэктомии стремится к нулю.

Альтернативы аденомэктомии

Для лечения аденомы простаты небольших размеров используют лекарственные препараты, которые помогают контролировать рост аденомы простаты. Если аденома простаты больших размеров (от 75 грамм и больше), то показано хирургическое лечение.

Где проводят аденомэктомию и кто ее выполняет?

Простатэктомию выполняет врач, который прошел обучение общей хирургии в течение года, а затем специализировался по урологии. Простатэктомию проводят в урологическом отделении многопрофильной больницы.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

Почему рекомендуют аденомэктомию?
Какой доступ – позадилобковый или надлобковый – Вы будете использовать?
Какой вид анестезии планируется во время аденомэктомии?
Каковы осложнения аденомэктомии?
Является ли хирург сертифицированным урологом?
Существуют ли альтернативы аденомэктомии?
Какова частота побочных эффектов аденомэктомии, включая нарушения эрекции?

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Аденомэктомия – это разновидность хирургического лечения гиперплазированной простаты, основанная на полном удалении всех разросшихся частей. Является радикальной операцией, поэтому назначается только при больших размерах аденомы или наличии таких осложнений, как камни мочевого пузыря или стриктура мочеиспускательного канала. На основе стадии и формы ДГПЖ врач проводит одну из трех разновидностей резекции железы – позадилонная (позадилобковая), открытая чреспузырная или трансуретральная.

Виды операций

В первую очередь рассматривается вариант трансуретральной процедуры (ТУРП или ТУР резекция) – она является менее травматичной с минимальными рисками осложнений. Методика заключается в том, что хирургического разреза не делается, все манипуляции проводятся с помощью резектоскопа, введенного в уретру. Для удаления аденомы используется лазерное коагулирование – воздействие на ткани высокой температурой.

Трансуретральная аденомэктомия не будет эффективной при объмах железы более 60 см3 – в этом случае требуется проведение открытой операции. Ее проводят по методу Фрейера чреспузырно: хирург делает надрез на животе, вскрывает мочевой пузырь и через него «выдавливает» и отсекает аденому.

Если у пациента слишком разросшаяся простата, но есть патологии мочевика, то ему не подойдет ни трансуретральная, ни чреспузырная операция – остается только делать третий вид резекции по методу доктора Лидского. Для доступа к железе разрез идет по срединной линии выше лонного сочленения, через предпузырь. Это самый сложный вид аденомэктомии (хирургу труднее получить доступ к простате), поэтому проводится, только если другие способы лечения невозможны.

В ходе операции (любого вида) удаляется определенный объем тканей простаты. Если отсекается не более 15 грамм (около 20% от всего объема) – это псевдоэктомия. Орган остается работоспособным. При парциальной процедуре удаляется до 80%, в результате образуется «выемка» в простатической части уретры. Тотальная эктомия предполагает отсекание всей предстательной железы, проводится в самых запущенных формах болезни, когда развитие патологии угрожает жизни пациента.

Показания к проведению операции

При компенсированной стадии аденомы операция не проводится – она заменяется медикаментозным лечением и физиотерапией. Основные показания для проведения операции:

Мучительные симптомы, угрожающие осложнениями (сильные боли, хроническая задержка мочеиспускания с большим объемом остаточной мочи).
Увеличивающаяся простата, рост которой не удается сдержать медикаментозно: менее 60 см3 – показание для ТУРП; более 60 см3 – для открытой резекции.
Сопутствующий ДГПЖ рак. В этом случае проводится ТУРП независимо от размеров гиперплазии. Исключением является стадия Т4 с метастазами, когда запрещена любая операция.

Решение об операции может быть принято и при небольших размерах аденомы, если к гиперплазии простаты присоединяется мочевая инфекция, не устраняемая антибактериальной терапией. В таких случаях заболевание характеризуется лихорадкой и усилением симптомов расстройства мочеиспускания, что угрожает развитием цистита или пиелонефрита. Своевременная аденомэктомия устраняет опасность развития хронической почечной недостаточности.

Подготовка к аденомэктомии

Перед операцией требуется проведение исследования для подтверждения патологии, ее стадии и формы, а также выявления сопутствующих болезней. Обязательно сдаются:

общий и биохимический анализы крови и мочи;
анализ крови на свертываемость;
анализ крови на сахар.

ПСА при плановой аденомэктомии делается для подтверждения или опровержения злокачественного характера разрастания простаты. При необходимости перед операцией проводится УЗИ, КТ или МРТ – эти исследования не только нужны для постановки точного диагноза, но и для составления плана операции (выявляется точная площадь резекции).

За пару недель до операции следует отменить прием некоторых препаратов. Под запретом лекарства, разжижающие кровь, нестероидные средства вроде Ибупрофена. За сутки до аденомэктомии надо скорректировать питание – не употреблять ничего тяжелого, жирного, способствующего расстройству пищеварения, вздутию живота. За 10 часов до процедуры разрешена лишь негазированная вода, за 5 часов до операции нельзя ни пить, ни есть. Перед открытой операцией пациенту делают клизму и сбривают волосы в лобковой части тела.

Ход операции

Операция начинается с введения анестезии. При открытой аденомэктомии делается общий наркоз – человек погружается в глубокий сон и ничего не видит, не слышит во время процедуры. При трансуретральной резекции пациент находится в сознании, но ничего не чувствует в нижней части тела.

Следующий шаг – подготовка участка простаты для удаления. Если делается открытая операция, то хирург делает надрез длиной 6–8 см в надлобковой части живота (при чреспузырном методе предварительно ставится уретральный катетер и только потом вскрывается мочевик). Затем врач надрезает капсулу железы и проводит удаление аденомы (больные участки захватывают зажимами Люэра, подтягивают пальцами в полость мочевого пузыря, отсекают ножницами от окружающих тканей).

После резекции аденомы в полости оставляется дренаж или ставится цистостомическая трубка (если квалификация хирурга позволяет, то делается одномоментная аденомэктомия с глухим швом, при которой необходимости в дренаже нет). Продолжительность всей процедуры – от 1 до 3 часов.

ТУРП проводится посредством эндоскопической техники. В ходе операции через уретру пациента вводится узкий резектоскоп, на конце которого находится миниатюрная камера (хирург контролирует каждый шаг через видеоэкран) и диатермокоагулятор, которым и иссекают аденому. Обязательно делается ирригация физиологическим раствором (это нужно для охлаждения здоровых тканей). В самом конце хирургические инструменты удаляются, вместо них в уретральный канал ставится катетер Фоли. Максимальная длительность операции – 1 час.

Противопоказания и возможные последствия

Аденомэктомия полностью запрещена при тяжелых сопутствующих заболеваниях, осложнения которых из-за наркоза или хирургического вмешательство гораздо опаснее, чем симптомы аденомы. Например, строгим противопоказанием является гемофилия пациента. Другими запретами для резекции предстательной железы являются:

Сахарный диабет тяжелой формы.
Анемия с содержание гемоглобина в крови менее 80 г/л.
Острое нарушение мозгового кровообращения.
Гипертоническая болезнь тяжелой формы (280/150 мм).
Инфаркт миокарда, перенесенный менее 3 месяцев назад.
Тяжелая эмфизема легких.

Одноэтапная операция не рекомендована при интермиттирующей и терминальной стадиях болезней почек. При декомпенсированных стадиях хронической почечной недостаточности сначала проводится эпицистостомия и только после принимается решение о целесообразности простатэктомии.

После вмешательства на простате риск негативных последствий составляет порядка 12%. Во время него могут произойти разрыв сосуда с обильным кровотечением, аллергическая реакция на анестезию, травматическое повреждение уретры. В послеоперационный период повышен риск образования тромбов, расползания и инфицирования швов, стриктуры уретры, недержания мочи. К отложенным осложнениям относится ухудшение половой жизни (вплоть до импотенции и бесплодия). Не допустить постхирургических патологий позволяет правильная восстановительная профилактика.

Послеоперационная реабилитация

Первые дни послеоперационного периода пациенту промывают мочевой пузырь Фурацилином через специальную трубочку (дренаж). Затем трубку удаляют и мужчина может начинать мочиться самостоятельно. Так как тонус мочевыделительных органов пониже в первые 3–5 дней, то выделение мочи каждые полчаса является нормальным. Полностью процесс восстановится сам спустя 3–4 месяца.

Восстановительное лечение обязательно включает в себя прием антибиотиков с целью предотвращения инфицирования и нагноения хирургической раны (лекарство пьют от 3 до 10 дней в зависимости от подобранного врачом препарата и дозировки). Если первые дни после резекции аденомы беспокоит боль, то можно принимать обезболивающие средства.

В первые дни рекомендована строгая диета (овощные и фруктовые пюре, нежирные бульоны). На 3-и сутки в пищу надо включать больше белка, клетчатки, витамина В, С, цинка. Важное условие на восстановительный период – выпивать ежедневно не менее 1,5 литра чистой воды в сутки.

Что касается двигательной активности в период реабилитации, то с первого дня следует совершать легкую разминку, включающую повороты и сгибания ногами и руками (для предотвращения сгущения крови и образования тромбов). На 2-е сутки можно ходить по комнате и коридору больницы. После выписки домой первую неделю следует ограничиться утренними и вечерними пешими прогулками на свежем воздухе (по 20–30 минут).

К полноценной физической деятельности следует возвращаться постепенно (увеличивать нагрузку плавно). Спортом заниматься осторожно, предпочтение отдавать плаванию, йоге, гимнастике. Велосипеды, конный спорт, тяжелая атлетика, бег в первый год после операции запрещены. 4 недели воздержаться от подъема тяжестей более 3 кг. Заниматься сексом можно через 6–8 недель при условии положительной динамики восстановления.

Категории

Популярное