Амк в гинекологии. Виды и лечение аномальных маточных кровотечений
Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу. Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.
Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.
Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.
Аномальное (АМК) - обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).
Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.
То, что понимают под нормальной менструацией , несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.
Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки. Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) - любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.
Для описания аномального маточного кровотечения
(АМК) часто используют следующие термины.
Дисменорея - болезненная менструация.
Полименорея - частые менструации с интервалами менее 21 дня.
Меноррагия - избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.
Метроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними.
Менометроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.
Олигоменорея - менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).
Гипоменорея - менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.
Межменструальное кровотечение - маточное кровотечение между явными менструациями.
Аменорея - отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.
Маточное кровотечение постменопаузального периода - маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.
Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.
Дисфункциональное маточное кровотечение - устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение - традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.
В большинстве случаев маточные кровотечения
, не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами:
хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);
использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);
расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).
Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению
, современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий:
вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);
вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);
сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).
С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.
С кровянистыми выделениями из половых путей знакома каждая женщина. Они появляются регулярно и продолжаются в течение нескольких дней. Ежемесячные кровотечения из матки наблюдаются у всех здоровых женщин фертильного возраста, то есть способных к рождению детей. Это явление считается нормой (менструация). Тем не менее существуют и аномальные маточные кровотечения. Они встречаются, когда в организме происходят нарушения. Чаще всего такие кровотечения появляются из-за гинекологических заболеваний. В большинстве случаев они представляют опасность, так как могут иметь серьезные последствия.
Определение аномальных маточных кровотечений
Аномальное маточное кровотечение - это состояние, при котором происходит надрыв сосудистой стенки тела или шейки матки. Оно не связано с менструальным циклом, то есть появляется независимо от него. Кровянистые выделения могут наблюдаться часто. В этом случае они имеют место в период между менструациями. Иногда аномальное маточное кровотечение появляется редко, например раз в несколько месяцев или лет. Также данное определение подходит и для длительной менструации продолжительностью более 7 дней. Кроме того, аномальной считается от 200 мл за весь период «критических дней». Данная проблема может возникнуть в любом возрасте. В том числе у подростков, а также среди женщин, находящихся в периоде менопаузы.
Аномальное маточное кровотечение: причины появления
Причины появления крови из половых путей могут быть различными. Тем не менее этот симптом всегда является поводом для срочного обращения за медицинской помощью. Часто аномальное маточное кровотечение возникает из-за онкологических патологий или заболеваний, предшествующих им. В связи с тем, что данная проблема является одним из поводов удаления детородного органа, важно вовремя выявить причину и устранить её. Существует 5 групп патологий, вследствие которых может возникнуть кровотечение. Среди них:
- Заболевания матки. Среди них: воспалительные процессы, эктопическая беременность или угроза прерывания, миома, полипы, эндометриоз, туберкулез, рак и т. д.
- Патологии, связанные с секрецией гормонов яичниками. К ним относятся: кисты, онкологические процессы придатков, раннее половое созревание. Также кровотечения могут возникать вследствие нарушения функций щитовидной железы, стрессовых ситуаций, приема противозачаточных средств.
- Патологии крови (тромбоцитопении), печени или почек.
- Ятрогенные причины. Кровотечения, вызванные оперативным вмешательством на матке или яичниках, введением ВМС. Кроме того, к ятрогенным причинам относится прием антикоагулянтов и других лекарственных средств.
- Их этиология до конца не ясна. Эти кровотечения не связаны с заболеваниями половых органов и не вызваны другими перечисленными причинами. Считается, что они возникают из-за нарушения гормональной регуляции в головном мозге.
Механизм развития кровотечений из половых путей
Патогенез аномальных кровотечений зависит от того, какой именно причиной они были вызваны. Механизм развития при эндометриозе, полипах и онкологических процессах схож. Во всех этих случаях кровоточит не сама матка, а патологические элементы, которые имеют собственные сосуды (миоматозные узлы, опухолевая ткань). Эктопическая беременность может протекать по типу аборта или разрыва трубы. Последний вариант является очень опасным для жизни женщины, так как вызывает массивное внутрибрюшное кровотечение. Воспалительные процессы в полости матки вызывают надрыв сосудов эндометрия. При нарушении гормональной функции яичников или головного мозга происходят изменения в менструальном цикле. В результате может наблюдаться несколько овуляций вместо одной или, напротив, полное отсутствие. Тот же механизм имеет и прием оральных контрацептивов. может вызвать механическое повреждение органа, тем самым приводя к кровотечению. В некоторых случаях причину установить не удается, поэтому механизм развития тоже остается неизвестным.
Аномальные маточные кровотечения: классификация в гинекологии
Существует ряд критериев, согласно которым классифицируются маточные кровотечения. К ним относят причину, частоту, период менструального цикла, а также объем потерянной жидкости (легкая, средняя и тяжелая степень). По этиологии выделяют: маточные, яичниковые, ятрогенные и дисфункциональные кровотечения. ДМК различаются по характеру Среди них:
- Ановуляторные маточные кровотечения. Также их называют однофазными ДМК. Они возникают вследствие кратковременной персистенции или атрезии фолликулов.
- Овуляторные (2-фазные) ДМК. К ним относится гипер- или гипофункция желтого тела. Чаще всего так протекает аномальное маточное кровотечение репродуктивного периода.
- Полименорея. Кровопотеря происходит чаще, чем раз в 20 дней.
- Пройменорея. Цикл не нарушен, но «критические дни» длятся более 7 дней.
- Метроррагии. Этот вид нарушений характеризуется беспорядочными кровотечениями, без определенного интервала. Они не связаны с менструальным циклом.
Симптомы при маточных кровотечениях
В большинстве случаев невозможно сразу установить причину появления крови из половых путей, так как симптомы практически одинаковы при всех ДМК. К ним относят боли внизу живота, головокружение и слабость. Также при постоянных кровопотерях наблюдается снижение АД и бледность кожи. Чтобы различить ДМК между собой, необходимо посчитать: сколько дней оно длится, в каком объеме, а также установить интервал. Для этого рекомендуется отмечать каждую менструацию в специальном календаре. Аномальные маточные кровотечения характеризуются длительностью более 7 дней и интервалом менее 3 недель. У женщин фертильного возраста обычно наблюдаются менометроррагии. В климактерическом периоде кровотечения обильные, длительные. Интервал составляет 6-8 недель.
Диагностика кровотечений из матки
Чтобы выявить аномальное маточное кровотечение, важно следить за своим менструальным циклом и периодически посещать гинеколога. Если данный диагноз все же подтвержден, необходимо обследоваться. Для этого берутся общие анализы мочи и крови (анемия), мазок из влагалища и шейки матки, проводится гинекологический осмотр. Также необходимо сделать УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить наличие воспаления, кист, полипов и других процессов. Помимо этого, важно сдать анализы на гормоны. Это касается не только эстрогенов, но и гонадотропинов.
Чем опасны кровотечения из матки
Аномальные кровотечения из матки - это довольно опасный симптом. Данный признак может говорить о нарушенной беременности, опухоли и других патологиях. Массивные кровотечения приводят не только к потере матки, но даже к летальному исходу. Они встречаются при таких заболеваниях, как эктопическая беременность, перекрут ножки опухоли или миоматозного узла, апоплексия яичника. Эти состояния требуют немедленной хирургической помощи. Необильные кратковременные кровотечения не так страшны. Тем не менее причины их могут быть различными. Они могут привести к малигнизации полипа или миомы, бесплодию. Поэтому обследование крайне важно для женщины любого возраста.
Как лечить маточные кровотечения?
Лечение аномальных маточных кровотечений следует начать незамедлительно. В первую очередь необходима гемостатическая терапия. Это касается обильных кровопотерь. На область матки накладывают пузырь со льдом, внутривенно вводят или эритроцитарную массу. Также производят хирургическое лечение (чаще всего удаление одного из придатков). При необильных кровотечениях назначается консервативная терапия. Она зависит от причины ДМК. В большинстве случаев это гормональные лекарственные средства (препараты «Джес», «Ярина») и кровоостанавливающие медикаменты (раствор «Дицинон», таблетки «Глюконат кальция», «Аскорутин»).
07.10.2015АМК - аномальное по объему, регулярности и/или частоте маточное кровотечение.
Менструальный цикл индивидуален, но всегда имеет границы нормы:
1. Продолжительность (период от первого дня менструальных выделений до следующего первого дня менструальных выделений) в норме составляет 21-35 дней.
2. Объем теряемой крови в среднем - 30-40 мл, верхней допустимой границей считается не больше 80 мл (эквивалентно потере примерно 16 мг железа). Потеря крови больше 80 мл может приводить к снижению уровня гемоглобина и к появлению признаков железодефицитной анемии.
3. Длительность менструальных выделений в среднем - 4-5 дней, допустимой границей считается до 7 дней.
4. Так же менструальный цикл должен быть безболезненным и, пожалуй, главный критерий - менструальный цикл должен быть овуляторным.
Теперь расшифруем некоторые медицинские термины, с которыми женщина может сталкиваться при потере большого объема менструальной крови:
- гиперменорея (меноррагия) - увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности;
- полименорея - менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови;
- пройоменорея - укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня);
- ювенильное маточное кровотечение (ЮМК) - кровотечение в пубертатном периоде (период полового созревания).
Диагнозы, которые могут быть установлены при обильных месячных и маточных кровотечениях, согласно МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти):
- N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле. Периодически обильные менструации;
- N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле. Нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде. Нерегулярные, укороченные интервалы между менструальными кровотечениями;
- N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде. Обильные кровотечения в начале менструального периода;
- N92.3 Овуляторные кровотечения. Регулярные менструальные кровотечения при сохраненной овуляции;
- N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. Кровотечение в передменопаузе, менопаузе, постменопаузе.
Как часто и в каком возрасте женщины чаще всего обращаются за медицинской помощью при нарушениях менструального цикла?
- 65 % женщин репродуктивного возраста обращаются за медицинской помощью по поводу чрезмерных менструальных кровотечений;
- каждая десятая из всех гинекологических консультаций связана именно с метроррагиями.
Что является причиной аномальных маточных кровотечений?
1. Обусловленные патологией матки:
- дисфункция эндометрия (как правило, это овуляторные кровотечения);
- связанные с беременностью (самопроизвольное прерывание беременности, плацентарный полип, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность);
- заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, атрофический цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, миома матки с шеечным расположением узла);
- заболевания тела матки (миома матки, полип эндометрия, внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, эндометриты, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки).
2. Не связанные с патологией матки:
- заболевания придатков матки (кровотечения после резекции яичника или овариоэктомии, маточные кровотечения при опухолях яичников, преждевременное половое созревание);
- на фоне гормональной терапии (прием комбинированных оральных контрацептивов [КОК], прогестинов, заместительная гормональная терапия);
- ановуляторные кровотечения (в периодах менархе, перименопаузы; поликистоз яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, стресс, нарушения пищевого поведения).
3. Последствия системной патологии: заболевания системы крови, заболевания печени, почечная недостаточность, врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром и болезнь Кушинга, заболевания нервной системы.
4. Связанные с ятрогенными факторами: после резекции, элекро-, термо- или криодеструкции эндометрия, кровотечение из зоны биопсии шейки матки, на фоне приема антикоагулянтов, нейротропных препаратов.
Как проявляются обильные месячные (меноррагия)?
- приходится менять прокладку (тампон) каждый час на протяжении нескольких часов;
- необходимость смены прокладок ночью;
- необходимость использования двух и более прокладок за раз для защиты от протекания;
- менструация длится свыше 7 дней;
- большие сгустки крови во время менструального кровотечения;
- отмечается сильная усталость, отдышка во время и после менструации (симптомы анемии).
Как (меноррагию)?
Во-первых, во избежание гипердиагностики следует отметить, что около 40-70% пациенток, которые жалуются на обильные месячные, при объективной оценке не всегда имеют кровопотерю, превышающую норму (в таких случаях женщины нуждаются в проведении разъяснительных мероприятий). И, наоборот, около 40% больных с менометроррагией не считают свои месячные обильными.
Первым этапом диагностики является установление истинности жалоб пациентки относительно наличия кровотечения.
Для адекватной оценки меноррагии и ее осложнений всем женщинам нужно вести календарь менструаций. Причем следует отмечать в нем не только сроки и продолжительность менструации, но также количество и характер выделений. Если подобный календарь ранее не заполнялся, но необходимо, что бы женщина смогла адекватно оценить объем теряемой крови, существует визуальная таблица для оценки истинности жалоб на меноррагию.
Цифры на таблице - это дни менструального цикла, слева отображено количество теряемой крови на гигиеническом средстве. Для оценки объема кровопотери необходимо в пустых ячейках, соответствующих дню менструального цикла, указывать количество прокладок/тампонов, использованных в эти дни, согласно их кровенаполнению.
1. Особенное внимание уделяется сбору «менструального анамнеза» (Sheth S, Allahbadia G, 1999), включающего:
- семейный анамнез (наличие обильных кровотечений, новообразований матки или яичников у ближайших родственниц);
- прием медикаментов, вызывающих метроррагию: производных стероидных гормонов (эстрогенов, прогестинов, кортикостероидов), антикоагулянтов, психотропных препаратов (фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО, транквилизаторов), а также дигоксина, пропранолола;
- наличие внутриматочной спирали в полости матки;
- наличие других заболеваний: склонность к кровотечениям, артериальная гипертензия, заболевания печени, гипотиреоидизм;
- перенесенные операции: спленэктомия, тиреоидэктомия, миомэктомия, полипэктомия, гистероскопия, диагностическое выскабливание.
2. помогает диагностировать опухоли матки и придатков, аденомиоз, воспалительные заболевания, травмы, эрозии, инородные тела и другую патологию тазовых органов.
3. У ЗИ, гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия - это самые надежные и объективные методы оценки состояния полости матки. Чрезвычайно важным этапом диагностики является адекватное обследование полости матки. При этом следует помнить, что чувствительность УЗИ в определении внутриматочной патологии составляет 54%. Современным и оптимальным методом диагностики выявления полипов, субсерозных миом, эндометрита или другой патологии полости матки является гистероскопия. Ее чувствительность в этих случаях составляет 79% .Наиболее оптимальным же методом как остановки кровотечения, так и получения материала эндометрия для гистологического исследования является гистероскопия с последующей аспирацией содержимого полости матки. Проведение данной диагностической операции является обязательным для всех пациенток пери- и постменопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями, а также для контингента молодых женщин группы риска развития рака эндометрия.
Проведение патогистологического исследования аспирата позволяет исключить рак, гиперплазию, иногда туберкулез, а также определяет морфологический субстрат дисгормональных изменений, что дает ключ к назначению адекватного лечения. При невозможности проведения гистероскопии (по материальным либо техническим причинам), выполняют раздельное лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
4. Проведение МРТ, компьютерной томографии, соногистерографии, лапароскопии, ангиографии, определения уровня гормонов в сыворотке крови требует много затрат и достаточно редко дает возможность получить дополнительную информацию после вышеупомянутых основных методов диагностики.
Как лечить обильные месячные (меноррагию)?
Процесс лечения меноррагии зависит от причин, обусловивших обильные месячные, а также характера и частоты кровотечений. При меноррагии не стоит заниматься самолечением, так как это может усугубить ситуацию.
Основные цели терапии меноррагии:
1. Остановка кровотечения - гемостаз.
2. Профилактика рецидивов: восстановление нормальной работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, восстановление овуляции, восполнение дефицита железа крови - борьба с железодефицитной анемией.
Чем опасны обильные месячные (меноррагия)?
Обильные месячные, даже в случае, когда они не являются проявлением грозного заболевания, ухудшают качество жизни женщины. Они могут стать причиной скрытой железодефицитной анемии, сопровождающейся хронической усталостью, головокружением, головными болями, сухостью кожи, одышкой, тахикардией, раздражительностью, выпадением волос. Так же не стоит забывать, что обильные менструации ограничивают женщин в выборе профессии, мешают учебе и карьере, не позволяют вести полноценную активную жизнь и качественно отдыхать - все это угнетающе воздействует на психосоматическое здоровье и общее самочувствие.
Аномальные маточные кровотечения (АМК)
0 RUB
Аномальные маточные кровотечения (АМК)Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.
АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.
Причины возникновения
Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.
В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.
В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.
Клинические проявления
В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:
Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);
Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);
Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);
Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)
Диагностика аномального маточного кровотечения
Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:
Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.
МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.
Методы лечения аномального маточного кровотечения
Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное (N93.9), Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища (N93.8), Обильные, частые и нерегулярные менструации (N92)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Аномальное маточное кровотечение (АМК)
- это любое отклонение менструального цикла от нормы, включающее изменения регулярности и частоты менструаций, продолжительности кровотечения или количества теряемой крови . АМК могут быть подразделены на различные виды в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, продолжительности менструации, хронического течения и в связи с репродуктивным возрастом.
Понятие АМК включает в себя такие термины, как тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding, HMB), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию, а также нерегулярные (irregular menstrual bleeding) и длительные менструальные кровотечения (prolonged menstrual bleeding). При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого МК .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Нарушения менструального цикла
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.0 Обильные, частые менструации при регулярном цикле
N92.1 Обильные, частые менструации при нерегулярном цикле
N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
N92.3 Овуляторные кровотечения
N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде
N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций
N92.6 Нерегулярные менструации неуточненные
N 93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища
N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АМК - аномальное маточное кровотечение
АМК-О - овуляторная дисфункция
АcАТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ - кровь на вирус иммунодеффицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВТЭ - венозная тромбоэмболия
ДМПА - депанированный медроксипрогестерон ацетат
ДНГ - диеногест
ИМТ - индекс массы тела
ИФА - иммунноферментный анализ
КОК - комбинированные оральные контрацептивы
ЛНГ - ВМС - левоногестрел - внутриматочная спираль-левоногестрел
МК - маточное кровотечение
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ТВУЗИ - трансвагинальное ультразвуковое исследование
УД - уровень доказательности
ЦОГ - циклооксигеназа
FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics (интернациональная федерация акушеров-гинекологов)
NICE - National Institute of Health and Care Excellence - национальный институт здравоохранения и социального обеспечения передового опыта
RW - сифилис
SIS (saline infusion sonography) - сонография с введением физиологического раствора
PALM - Polyp/ Adenomyosis/ Leiomyoma/ Malignancy (Полип/Аденомиоз/Лейомиома/Малигнизация)
COEIN - Coagulopathy/ Ovulatory dysfunction/ Endometrial/ Iatrogenic /Not yet classified (Коагулопатия/Овуляторная дисфункция/Эндометриальное/Ятрогенное/Еще не классифицировано)
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: акушеры - гинекологи, врачи общей практики, терапевты, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры.
Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций
| Уровни доказательности | Уровни рекомендаций |
|
I: Доказательность основана, по крайней мере, на данных одного рандомизированного контролируемого исследования II-1: Доказательность основана на данных контролируемого исследования с хорошим дизайном, но без рандомизации |
A. Доказательные данные позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие B. Достоверные свидетельства позволяют рекомендовать клиническое профилактическое воздействие C. Существующие свидетельства является противоречивыми и не позволяет давать рекомендации за или против использования клинического профилактического воздействия; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения D. Существуют достоверные свидетельства, чтобы давать рекомендацию в пользу отсутствия клинического профилактического действия E. Существуют доказательные данные, чтобы рекомендовать против клинического профилактического действия L. Существует недостаточно доказательных данных (в количественном или качественном отношении), чтобы давать рекомендацию; однако, другие факторы могут влиять на принятие решения |
Классификация
Клиническая классификация
Международный консенсус экспертов Рабочей группы по менструальным нарушениям FIGO предложил стандартизированную систему классификации АМК, именуемую акронимом PALM-COEIN
В классификационной системе представлены 9 основных категорий
в виде следующих аббревиатур:
polyp (полип) (АМК-Р);
adenomyosis (аденомиоз) (АМК-А);
leiomyoma (лейомиома) (AМК-L);
malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия) (AМК-М)- группа РАLM;
coagulopathy (коагулопатия) (АМК-С);
ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) (AМК-O);
endometrial (эндометриальное) (AМК-E);
iatrogenic (ятрогенное) (AМК-I);
not yet classified (еще не классифицировано) (AМК-N)- группа категорий COEIN .
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
- физикальное обследование: вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование;
- ТВУЗИ (для оценки состояния полости матки и эндометрия - первая линия обследования) (УД I,А)
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Определение содержания прогестерона ИФА методом (во вторую фазу цикла - за 7 дней до предполагаемой менструации или на 21-23 день цикла у женщин с регулярным циклом для определения овуляторного или ановуляторного цикла);
Коагулология: исследование агрегации тромбоцитов, определение волчаночного антикоагулянта в плазме крови, определение АЧТВ в плазме крови, определение количества Д-димера в плазме крови (у женщин с анамнезом тяжелых менструальных кровотечений после начала менархе или при наличии личного или семейного анамнеза АМК);
МРТ малого таза (пороки развития матки);
Гистероскопия для оценки состояния полости матки, эндометрия, миометрия (УД I, А);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
Определение степени чистоты гинекологического мазка;
УЗИ органов малого таза;
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Сбор жалоб, анамнеза;
Физикальное обследование (вес/индекс массы тела, пальпация щитовидной железы, осмотр кожи, пальпация живота, гинекологическое исследование);
ОАК (6 параметров);
Коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО);
Биохимический анализ крови (общий белок, АлАТ, АсАТ, глюкоза, общий билирубин);
Определение группы крови по системе ABO цоликлонами;
Определение резус-фактора крови;
Реакция Вассермана в сыворотке крови;
Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение HbeAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
Определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
ТВУЗИ органов малого таза;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Гистероскопия (у женщин с АМК при подозрении на полип эндометрия, гиперплазию эндометрия, на субмукозный миоматозный узел);
Диагностическое выскабливание полости матки (эндометрия) под контролем гистероскопа (УД II-2A) с последующим гистологическим исследованием биоптата, показана женщинам:
Старше 40 лет с АМК; при отсутствии эффекта медикаментозной терапии АМК; молодым женщинам АМК с факторами риска рака эндометрия (УД II-2A); у женщин с редкими менструациями и ановуляторными циклами; у женщин с АМК с семейным риском неполипозного рака толстой или прямой кишки; у женщин с персистирующей АМК неясного генеза, по поводу которого было принято безуспешное лечение;
МРТ малого таза:
Миома матки (перед проведением терапевтической эмболизации сосудов миомы матки); пороки развития матки.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Изучение жалоб и анамнеза;
Физикальное обследование (оценка дыхания, АД, пульса, осмотр и пальпация живота).
Диагностические критерии
Жалобы:
Нарушение менструального цикла - отсутствие менструаций, редкие менструации, нерегулярные менструации, обильные менструации, скудные менструации, длительные менструации, короткие менструации, менструации периодически усиливаются, периодически уменьшаются, редкие светлые промежутки; кровотечение из половых путей, вызывающее слабость.
Анамнез:
Нарушение менструального цикла с менархе (ювенильные кровотечения) признак дисфункции яичников (АМК-О);
Нарушение менструального цикла после медицинского аборта или других внутриматочных манипуляций может свидетельствовать о наличии синехий, хроническом эндометрите, т.е. эндометриальном факторе (АМК-Э);
Дисменорея, коричневые выделения из половых путей за 1-2 дня до менструации признак аденомиоза (АМК-А);
Нарушение менструального цикла после приема гормональных контрацептивов признак ятрогенного фактора (AМК-I);
В анамнезе тяжелые кровотечения, начиная с менархе, послеродовые кровотечения или кровоизлияния в результате удаления зубов; проявления других кровотечений или при нарушениях коагуляции в семейном анамнезе признак коагулопатического кровотечения (АМК-С).
Физикальное обследование
Осмотр кожных покровов:
Бледность кожных покровов и слизистых оболочек (признак анемии);
Синяки, петехии (признаки коагулопатии);
Стрии, гирсутизм (признаки гормональных нарушений);
ИМТ (наличие дефицита веса или ожирения);
Пальпация живота (гепатоспленомегалия при коагулопатии);
Вагинальное исследование (при миоме матке - матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы; при эндометриозе - ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки);
Осмотр в зеркалах (при АМК шейка чистая).
Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
снижение гемоглобина.
Определение содержания прогестерона
- снижение прогестерона свидетельствует о ановуляторном цикле (АМК-О).
Исследования нарушений свертывания крови
- повышенная агрегация тромбоцитов, положительные волчаночные антитела, возрастание показателей АЧТВ, возрастание Д-димера - признаки коагулопатии (АМК-К).
Инструментальные исследования:
ТВУЗИ
: наличие полипов эндометрия/цервикального канала, субмукозной лейомиомы, аденомиоза, гиперплазии эндометрия;
Гистероскопия:
наличие подслизистого миоматозного узла, либо полипа, либо синехий, либо гиперплазии;
МРТ органов малого таза
: наличие узлов и их расположение (субсерозный, интрамуральный с центропитальным или центробежным ростом), пороки развития матки.
Показания для консультации специалисто в:
Консультация онколога (при выявлении атипической гиперплазии);
Консультация гематолога (при выявлении коагулопатии).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица 1
Дифференциальная диагностика АМК
|
Нозология |
Жалобы | Гинекологическое исследование | Данные ТВУЗИ | Данные МРТ |
| Болезнь Виллебранта | Кровотечения из носа, кровоточивость ран, в анамнезе тромбоцитопения | Патологии нет | Патологии нет | |
| Прерывание беременности | Кровотечение на фоне задержки менструации, Признаки беременности (тошнота, извращение вкуса, нагрубание молочных желез), схваткообразные боли внизу живота | Шейка цианотичная. Матка увеличена, мягкая, может пальпироваться плодное яйцо (аборт в ходу) | УЗИ наличие плодного яйца в нижних отделах матки или остатки плацентарной ткани | |
| Предрак и рак шейки матки |
Контактные кровотечения, без болезненные. |
На зеркалах - эрозированная поверхность на шейке матке, кровоточит при контакте; при раке шейке матки - экзофиная форма - плюс ткань, эндофитная - минус ткань, края неровные, кровотечение. | Шейка увеличена, образование в шейке без четких контуров, возможна инфильтрация параметрия,увеличение матки | Возможны метастазы в параметрии |
| АМК | Различные варианты нарушения менструального цикла | Миоматозные узлы, признаки эндометриоза | Миоматозные узлы, аденомиоз, полип эндометрия | Миоматзные узлы, аденомиоз |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Остановка кровотечения;
Нормализация менструальной функции;
Профилактика рецидива маточного кровотечения.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.) не проводится.
Медикаментозное лечение
Регулярные, тяжелые менструальные кровотечения можно успешно лечить и гомональными, и негормональными средствами. Негормональная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и антифибринолитиками проводится во время менструации, в целях уменьшения потери крови.
ЛНГ - ВМС для длительного лечения (УД I, A), транексамовая кислота (УД I,А) или НПВС (УД I,А), КОК (УД II-1,В);
Норэтистерон (15 мг) с 5-го по 26-й день менструального цикла или прогестагены длительного действия (УД II-2,B);
АМК - А - аденомиоз. Медикаментозное лечение: прогестагены (ДНГ, ЛНГ- ВМС), КОК в непрерывном режиме, аГнРГ ;
АМК - L - лейомиома. Лечение планируется на основе размеров, количества и расположения узлов на основе УЗИ . Медикаментозное лечение АМК - L - лейомиома при 2,3 - 7 типе миомы: транексамовая кислота, ингибиторы ЦОГ, КОК, прогестагены в непрерывном режиме ;
АМК - М: при гиперплазии эндометрия без атипий - прогестагены
Негормональные препараты, такие как НПВП и антифибринолитики, могут эффективно применяться для лечения тяжелых менструальных кровотечений, которые являются циклическими или предсказуемыми во времени (УД I-А);
КОК, ДМПА и ЛНГ-ВМС значительно уменьшают менструальные кровотечения и должны быть использованы для лечения женщин с АМК, желающих получить эффективную контрацепцию (УД I-А);
Циклические прогестины, принимаемые в лютеиновой фазе, не эффективно уменьшают кровопотерю и, следовательно, не должны использоваться в качестве специфического лечения тяжелых менструальных кровотечений (УД I-Е);
Даназол и агонисты ГнРГ эффективно уменьшают менструальные кровотечения и могут быть использованы в случаях, когда другие медицинские или хирургические методы лечения потерпели неудачу или противопоказаны (УД I-C).
Пациентки, принимающие агонисты ГнРГ в течение более 6 месяцев, должны дополнительно получать гормональную терапию возврата, если только она уже не была назначена с момента начала приема агонистов.
Таблица 2
Негормональная и гормональная гемостатическая терапия
|
Группа препаратов |
Наименование препаратов | Рекомендации по приему препаратов |
| Гормональные препараты | ||
| КОК |
● этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, ● этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, ежедневные таблетки в течение 21 дня каждый месяц с 7 дневным перерывов или непрерывный прием |
|
| Пластырь - дермальный гормональная система | Евра - циклическое или непрерывное применение | |
| контрацептивное кольцо | НоваРинг циклическое или непрерывное применение | |
| ЛНГ-ВМС | Гормональная внутриматочная система с левоноргестрелом вводится на 5 лет | |
| Пероральный непрерывный прогестерон | Норэтистерон 5 мг три раза в день с 5-го по 26-й день цикла | |
| Инъекционный прогестерон | 150 мг ДМПА в/м 1 раз в 90 дней | |
| Даназол | От 100 до 400 мг в день внутрь | |
| Агонисты ГнРГ | Лейпрорелин, Трипторелин в/м ежемесячно, от 3 до 6 месяцев (при приеме более 6 месяцев рекомендована возвратная гормональная терапия) | |
| Негормональные препараты | ||
| НПВП | Напроксен 500 мг 1-2 раза/сутки, Ибупрофен 600-1200 мг 1 раз/сутки внутрь в первый день менструации или за день до ее начала в течение 3-5 дней или до прекращения менструации | |
| Антифибринолитики | Транексамовая кислота во время менструаций перорально 1 г 4 раза/сутки или 4 г раз в день |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетки 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг; драже;
НПВС:
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл ампулы; таблетки, 5 мг.
Антифибринолитические прапараты:
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг
ЛНГ - ВМС - 52 мг левоногестрела;
Лейпрорелин порошок для приготовления суспензии для инъекций 3,75мг флаконы;
Трипторелин лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций 3,75 мг флаконы;
Даназол капсулы 100 мг 200 мг.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Гестагены:
Норэтистерон таблетка 5 мг;
ДМПА 150мг/мл флаконы.
КОК:
Этинилэстрадиол 30 мкг - диеногест 2 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - гестоден 75 мг, драже;
Этинилэстрадиол 20 мкг - дезогестрел 150 мкг, таблетки;
Трансдермальная терапевтическая система;
Контрацептивное вагинальное кольцо.
НПВС:
Напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
Ибупрофен 5мг/мл 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг
Антифибринолитические прапараты
Транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 50 мг/мл 5 мл ампулы.
Препараты железа:
Железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка, 320 мг/60мг
Железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл
Железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.
Коллоидные и кристаллоидные растворы
(в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
Раствор натрия хлорид 0,9%;
Раствор натрия хлорид,натрия ацетат;
Раствор натрия хлорид,натрия гидрокарбонат,калия хлорид.
Раствор натрия хлорид,натрия ацетата тригидрат,калия хлорид;
Раствор Рингера Локка;
Раствор глюкозы 5%.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов в суммарном объеме до 1500-2000 мл (при остром кровотечении):
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Гестоден (Gestodene) |
| Даназол (Danazol) |
| Дезогестрел (Desogestrel) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Левоноргестрел (Levonorgestrel) |
| Лейпрорелин (Leuprorelin) |
| Магния хлорид (Magnesium chloride) |
| Напроксен (Naproxen) |
| Натрия ацетат (Sodium acetate) |
| Натрия глюконат (Sodium gluconate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Невирапин (Nevirapine) |
| Норэлгестромин (Norelgestromin) |
| Норэтистерон (Norethisterone) |
| Прогестерон (Progesterone) |
| Сложный раствор натрия лактата (The complex solution of sodium lactate) |